LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT PADA PASIEN DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

(DHF)

OLEH :

PUTU ANANDA PRADNYA PARAMITA PUTRI

22.901.2900

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

TAHUN AJARAN 2022/2023

KONSEP DASAR TEORI

1. PENGERTIAN
Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan penyakit infeksi virus akut
yang disebabkan oleh virus dengue yang tergolong Arthropod-Borne virus,
genus flavivirus, famili flaviviridae. Penyakit DHF ditularkan melalui gigitan
nyamuk aedes aegypti, dan aedes albopictus dimana faktor utama penyakit
dari DHF sehingga terjadi sepanjang tahun dan bisa menyerang seluruh
kelompok umur mulai dari anak – anak hingga orang dewasa. Penyakit ini
berkaitan dengan kondisi lingkungan dan perilaku masyarakat (Dinkes, 2015).
Demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
adalah infeksi yang disebabkan oleh virus dengue (Frida, 2019). Infeksi virus
dengue merupakan penyebab Dengue Hemorrhagic Fever (DHF). Virus
dengue merupakan virus kelompok B (Arthropod-Borne Virus). Penularan
penyakit DHF terjadi ketika nyamuk yang terinfeksi virus dengue menggigit
atau menghisap darah manusia yang sakit ke manusia yang sehat. Nyamuk
tersebut merupakan nyamuk yang termasuk dalam keluarga Flaviviridae dan
golongan flavivirus. Nyamuk yang membawa virus dengue sendiri terbagi
dalam beberapa jenis yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 yang banyak
ditemukan di seluruh pelosok Indonesia
(Kardiyudiana, 2019).
2. ETIOLOGI
Virus dengue merupakan penyebab dari penyakit DHF. Virus dengue
merupakan virus kelompok B atau arthropod-borne virus. Virus dengue
menular melalui suntikan nyamuk Aedes Aegypti atau nyamuk Aedes
Albopictus yang terinfeksi oleh virus saat menghisap darah seseorang yang
sehat. Penularan penyakit DHF bisa terjadi pada manusia ke manusia atau
manusia ke hewan ataupun sebaliknya. Manusia yang sedang sakit DHF
kemungkinan bisa menularkan kemanusiaan lainnya yang sehat, tergantung
dari sistem imunitas dari masing-masing individu untuk melawan virus
 tersebut. Dalam waktu 3 sampai 14 hari setelah virus masuk ke dalam tubuh,
tubuh akan memberikan tanda dan gejala sebagai perlawanan alami dari
dalam. Gejala umum yang dialami penderita penyakit DHF yakni demam
disertai menggigil, pusing, pegal-pegal (Frida, 2019).
3. KLASIFIKASI
a. Derajat I
Demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan
dalam uji tourniquet positif, trombositopenia, himokonsentrasi.
b. Derajat II
Derajat I disertai dengan perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain.
c. Derajat III
Ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat dan lemah,
tekanan darah turun (20 MmHg) atau hipotensi disertai dengan kulit
dingin
dan gelisah.
d. Derajat IV
Kegagalan sirkulasi, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak Teruku
(Sodikin,2019)
4. PATOFISIOLOGI
Terdapat 4 virus dengue, yaitu virus DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.
Virus dengue juga menginfeksi dan berkembang biak di dalam sel
Langerhans, sel kekebalan khusus yang ada di lapisan kulit. Sel Langerhans
normalnya bekerja membatasi penyebaran infeksi secara terus-menerus.
Namun, sel yang sudah terinfeksi virus itu selanjutnya pergi ke kelenjar getah
bening dan menginfeksi lebih banyak sel sehat. Penyebaran virus dengue
menghasilkan antibodi khusus yang menetralkan partikel virus dengue,
sementara sistem kekebalan cadangan diaktifkan untuk membantu antibodi
dan sel darah putih melawan virus.
 Respons imun juga mencakup sel-T sitotoksik (limfosit), yang mengenali
dan membunuh sel yang terinfeksi. Proses inilah yang kemudian
memunculkan berbagai gejala demam berdarah. Selain itu munculnya bintik-
bintik merah di tubuh merupakan reaksi netralisasi. Namun, jika netralisasi
tidak berhasil, virus dengue terus mengganggu fungsi pembekuan darah.
Apabila kondisitersebut tidak terganggu lagi maka akan timbul kebocoran
plasma darah. Plasma darah dalam pembuluh darah akan memasuki rongga
perut dan paruparu. Keadaan yang fatal tersebut disebut demam berdarah
dengue. Penderita yang telah terjangkit demam berdarah dengue yang tidak
segera ditangani akan menderita sindrom syok dengue (SSD).
Memasuki sindrom syok dengue, penderita mengalami penurunan demam
yang mendadak. Keadaan ini harus diwaspadai karena sering dianggap
penderita akan segera sembuh karena suhu tubuh yang telah menurun. Padahal
keadaan ini merupakan gejala awal penderita demam berdarah dengue
memasuki tahap sindrom syok dengue. Beberapa gejala yang tampak pada
penderita yang mengalami sindrom syok dengue yaitu tampak gelisah,
mengalami sakit di ulu hati/ perut, wajah pucat, tekanan nadi melemah
danhilang kesadaran.
Penurunan suhu yang mendadak pada penderita diakibatkan oleh
gagalnya peredaran darah. Perdarahan di lambung menyebabkan penderita
mengalami sakit perut dan ulu hati. Keadaan sindrom syok dengue biasanya
terjadi pada hari ke 4-5. Setelah fase kritis sudah di lewati dengan penanganan
tepat, umumnya pasien DBD akan mengalami demam kembali, akan tetapi
tidak perlu khawatir. Umumnya saat demam kembali naik, trombosit pun juga
akan perlahan naik. Cairan tubuh yang tadinya turun selama dua fase pertama
juga pelan-pelan mulai kembali normal (Frida, 2019).
 PATWAY

Arbovirus (melalui Beredar dalam aliran Inveksi virus dengue

nyamuk aedes aegept darah (viremia)

PGE 2 Hipotalamus Membentuk dan Mengaktifkan sistem

melepaskan zat C3a & C5a kompiemen

HIPERTERMI Peningkatan reabsorpsi Permeabilitas

Na+ dan H2O membrane meningkat

Agregasi trombosit Kerusakan endotel pembuluh Resiko syok hipovolemik

darah

Trombositopeni Merangsang dan mengaktivasi Renjatan hipovolemik dan

faktor pembekuan hipotensi

DIC Kebocoran plasma

Resiko Perdarahan Perdarahan

Resiko perfusi jaringan tidakefektif

Asidosis Metabolik Hipoksia Jaringan

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

RESIKO SYOK
(HIPOVOLEMIK)
Ke extravaskuler

Paru-paru Hepar Abdomen

Ascites
Hepatomegaly
Efusi Pleura
Mual, muntah
Penekanan intrabdomen
KETIDAKEFEKTIFAN
POLA NAPAS
KETIDAKSEIMBANGAN
NYERI NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHANTUBUH
5. FASE DHF
Perjalanan penyakit DBD terdapat tiga fase yaitu fase demam
(berlangsung antara 2-7 hari), fase kritis (berlangsung antara 24-48 jam), dan
fase penyembuhan (berlangsung antara 2-7 hari) :
a. Fase Demam
Demam tinggi yang mendadak disertai facial flushing dan sakit
kepala yang terjadi setelah masa inkubasi 4-6 hari.Suhu mendadak
meningkat sampai 40"C atau lebih dan kadang disertai dengan
kejang.Selain itu, biasanya terjadi kehilangan nafsu makan, muntah, dan
nyeri di daerah epigastrium disertainyeri di bawah lengkung iga sebelah
kanan. Pada fase ini, diperlukan pengobatan simptomatik seperti
menurunkan demam atau meningkatkan kondisi penderita menjadi lebih
baik. Selama fase demam, sulit membedakan antara Demam Dengue
dengan penderita DBD. Jika pada penderita Demam Dengue bebas demam
selama 24 jam tanpa obat penurun panas, ia akan memasuki fase
penyembuhan. Namun, pada penderita DBD akan memasuki fase kritis
dan pada keadaan yang lebih parah penderita DBD akan mengalami syok.
Tidak semua penderita DBD akan mengalami fase syok, sehingga
diperlukan tindakan- tindakan untuk mencegah terjadinya keadaan yang
lebih parah. Tindakan yang dilakukan pada tahap awal ini sangat penting
agar penderita tidak memasuki kondisi yang lebih danyang lebih buruk.
Hal-hal yang harus diperhatikan adalah suhu tubuh, adanya rasa mual dan
muntah, kejang, epistaksis, atau terjadinya perdarahan lainnya.Pemberian
cairan yang cukup sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya
kekurangan cairan pada tubuh penderita.Pada fase ini juga diperlukan
pemeriksaan laboratorium darah, yang meliputi jumlah trombosit,
hematokrit, leukosit, dan limfosit untuk mengontrol kondisi kesehatan
penderita.
b. Fase Kritis
Pada fase ini, penderita harus dirawat di rumah sakit karena
membutuhkan penanganan yang intensif. Fase ini umumnya dimulai pada
hari ketiga sampai kelima sejak adanya demam yang pertama kali, yang
berlangsung selama kurang lebih 24-48 jam.Fase kritis merupakan fase
yang sangat menentukan bagi penderita DBD. Jika penderita berhasil
melewati fase ini ia akan mengalami proses penyembuhan, tetapi jika
keadaan kritis ini tidak dapat teratasi (terlambat ditangani), maka
penderita akan mengalami kondisi yang buruk. Pada kondisi ini biasanya
penderita mengalami mual- muntah, tidak nafsu makan, dan sudah
mengalami perdarahan, sehingga diperlukan pematauan secara lebih
intensif. Pada fase ini suhu badan cenderung menurun dan bersamaan
dengan itu sering terjadi tanda-tanda syok.Pada saat menjelang terjadinya
syok, dijumpai nyeri perut disertai gelisah dan sianosis. Jika syok lama
terjadi akan diikuti dengan asidosis metabolik, hipoksemia, dan
perdarahan saluran cerna hebat yang dapat memperburuk prognosis.
Pemantuan tanda-tanda vital terhadap keadaan penderita seperti
pemeriksaan suhu, denyut nadi, pernafasan, dan tekanan darah harus
dilakukan secara periodik. Selain itu, pemantuan terhadap pemasukan
cairan (melalui mulut atau infus) dan pengeluaran cairan (buang air besar,
buang air kecil, muntahan penderita), juga dicatat. Jika penderita
mengalami syok, maka penderita akan segera mendapatkan terapi oksigen
dan infus untuk mengganti kekurangan cairan yang disebabkan oleh
kebocoran plasma. Adanya kebocoran pembuluh darah ini sangat
berbahaya karena dapat mengakibatkan gangguan peredaran darah yang
berguna untuk membawa oksigen dan makanan ke seluruh
tubuh.Biasanya pada keadaan ini juga terjadi peunurunan jumlah
trombosit yang dapat mengakibatkan perdarahan baik melalui mulut,
hidung, ataupun perdarahan pada saluran cerna.Pada keadaan yang seperti
ini, biasanya penderita memerlukan tranfusi darah, dengan demikian perlu
 disiapkan donor darah. Jika pemantuan nilai trombosit dan nilai
hematokrit menunjukkan hasil yang normal atau stabil, maka penderita
sudah memasuki fase penyembuhan atau telah melewati fase kritis.
Manifestasi syok pada anak terdiri atas :
1. Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan,
dan hidung sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini dikarenakan oleh
sirkulasi yang insufisiensi yang menyebabkan peninggian aktivitas
simpatikus secara refleks.
2. Anak yang semula rewel, gelisah, dan cengeng semakin perlahan
kesadarannya menurun menjadi apatis, sopor, dan koma. Hal ini
dikarenakan kegagalan sirkulasi serebral.
3. Perubahan denyut nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi
menjadi cepat dan lemah sampai tidak dapat diraba oleh karena
kolaps sirkulasi.
4. Tekanan nadi (diastolik) pada anak menurun menjadi 20 mmHg atau
kurang.
5. Tekanan sistolik pada anak menurun menjadi 80 mmHg atau kurang.
6. Oliguria sampai anuria yang disebabkan menurunnya perfusi darah
yang meliputi arteri renalis.
c. Fase penyembuhan
Pada umumnya dalam waktu kurang lebih 24-48 jam setelah syok,
penderita DBD yang telah berhasil melewati fase kritis akan sembuh
tanpa komplikasi. Kondisi ini ditandai dengan keadaan umum penderita
yang nafsu makan meningkat. mulai membaik, nafsu makan meningkat,
dan hasil pemeriksaan tanda vital yang stabil (suhu, nadi, pernafasan, dan
tekanan darah). Pada kondisi seperti ini, biasanya pemberian cairan infus
mulai dihentikan dan diganti dengan pemberian nutrisi melalui mulut
secara optimal.Makanan yang mengandung gizi tinggi sangat diperlukan
untuk memperbaiki daya tahan tubuh. Bila kondisi penderita terus
membaik, tanpa adanya komplikasi, dan disertai hasil pemeriksaan
 laboratorium yang normal, maka penderita biasanya diperbolehkan
pulang.
6. MANIFESTASI KLINIS
Diagnosis penyakit DHF bias ditegakkan jika ditemukan tanda dan gejala
seperti :
a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-
menerus
selama 2-7 hari.
b. Manifestasi perdarahan :
 Uji turniket (Rumple leede) positif berarti fragilitas kapiler meningkat.
 Dinyatakan positif apabila terdapat >10 petechie dalam diameter
2,8cm (1 inchi persegi) dilengan bawah bagian volar termasuk fossa
cubiti.
 Petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, melena dan
hematemesis.
 Trombositopenia yaitu jumlah trombosit dibawah 150.000/mm3,
biasanya ditemukan antara hari ke 3-7 sakit.
 Monokonsentrasi yaitu meningkatnya hematocrit, merupakan indicator
yang peka terhadap jadinya renjatan sehingga perlu dilaksanakan
penekanan berulang secara periodic. Henaikan hematocrit 20%
menunjang diagnosis klinis DHF (Masriadi, 2017).
7. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari
ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan atau (grade) Demam
Berdarah Dengue,keadaan fisik anak adalah sebgai berikut:
a. Grade I : kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda
vital dan nadi lemah.
b. Grade II: kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan
perdarahan spontan petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi
lemah, kecil dan tidak teratur.
 c. Grade III: kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah,
kecil dan tidak teratur, serta tensi menurun.
d. Grade IV kesadaran koma, tanda-tanda vital: nadi tidak teraba, tensi tidak
terukur. pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan
kulit tampak biru.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang adalah suatu pemeriksaan yang dilakukan untuk
memperkuat diagnosis. Pemeriksaan penunjang ini digunakan untuk
mengetahui secara pasti strok dan sub-tipenya, untuk mengidentifikasikan
penyebab utamanya dan penyakit penyerta, selain itu juga dapat untuk
menentukan strategi pemilihan terapi dan memantau kemajuan dalam
pengobatan (Bakhtiar, 2016).
a. Pemeriksaan Darah lengkap
b. Hemoglobin biasanya meningkat, apabila sudah terjadi perdarahan yang
banyak dan hebat Hb biasanya menurun Nilai normal: Hb: 10-16 gr/dL
c. Hematokrit
d. Hematokrit meningkat 20% karena darah mengental dan terjadi
kebocoran plasma Nilai normal: 33- 38%.
e. Trombosit
Trombositnya biasa nya menurun akan mengakibat trombositopenia
kurang dari 100.000/ml Nilai normal: 200.000-400.000/ml.
f. Leukosit
Leukosit mengalami penurunan dibawah normal Nilai normal: 9.000-
12.000/mm3
g. Pemeriksaan kimia darah akan menunjukkan : hipoproteinemia,
hipokloremia, dan hyponatremia
h. Pemeriksaan rontgen thorak Pada pemeriksaan rontgen thorak ditemukan
adanya cairan di rongga pleura yang meyebabkan terjadinya effusi pleura.
(Wijayaningsih, 2013)
i. Pemeriksaan analisa gas darah
 1. pH darah biasanya meningkat Nilai normal: 7.35-7.45.
2. Dalam keadaan lanjut biasanya terjadi asidosis metabolik
mengakibatkan
pCO2 menurun dari nilai normal (35 – 40 MmHg) dan HCO3 rendah.
9. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
a. DHF tanpa renjatan Demam tinggi, anoreksia, dan sering muntah
menyebabkan pasien dehidrasi dan haus. Orang tua dilibatkan dalam
pemberian minum pada anak sedikt demi sedikit yaitu 1,5-2 liter dalam
24 jam. Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat antipiretik dan
kompres hangat. Jika anak mengalami kejang-kejang diberi luminal
dengan dosis : anak yang berumur 1 tahun 75mg. atau antikonvulsan
lainnya. Infus diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila pasien
teruss menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga
mengancan terjadinya dehidrasi atau hematokrit yang cenderung
meningkat.
b. DHF disertai renjatan Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus
segara dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang akibat
kebocoran plasma. Cairan yang biasanya diberikan Ringer Laktat.
Pada pasien dengan renjatan berat pemberian infus harus diguyur.
Apabila renjatan sudah teratasi, kecepatan tetesan dikurangi menjadi
10 ml/kgBB/jam. Padapasien dengan renjatan berat atau renjatan
berulang perlu dipasang CVP (central venous pressure) untuk
mengukur tekanan vena sentral melalui safena magna atau vena
jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU.
2. Penatalaksanaan Keperwatan
a. Perawatan pasien DHF derajat I Pada pasien ini keadaan umumya
seperti pada pasien influenza biasa dengan gejala demam, lesu, sakit
kepala, dan sebagainya, tetapi terdapat juga gejala perdarahan. Pasien
perlu istirahat mutlak, observasi tanda vital setiap 3 jam, periksa Ht,
 Hb dan trombosit secara periodik (4 jam sekali).Berikan minum 1,5-2
liter dalam 24 jam. Obat-obatan harus diberikan tepat waktunya
disamping kompres hangat jika pasien demam.
b. Perawatan pasien DHF derajat II Umumnya pasien dengan DHF
derajat II, ketika datang dirawat sudah dalam keadaan lemah, malas
minum dan tidak jarang setelah dalam perawatan baru beberapa saat
pasien jatuh kedalam keadaan renjatan. Oleh karena itu, lebih baik jika
pasien segera dipasang infus. Bila keadaan pasien sangat lemah infus
lebih baik dipasang pada dua tempat. Pengawasan tanda vital,
pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin serta trombosit.
c. Perawatan pasien DHF derajat III Dengue Shock Sindrome (DSS)
Pasien Dengue Shock Sindrome (DSS) adalah pasien gawat maka jika
tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat akan menjadi
fatal sehingga memerlukan perawatan yang intensif. Masalah utama
adalah kebocoran plasma yang pada pasien DSS ini mencapai
puncaknya dengan ditemuinya tubuh pasien sembab, aliran darah
sangat lambat karena menjadi kental sehingga mempengaruhi curah
jantung dan menyebabkan gangguan saraf pusat. Akibat terjadinya
kebocoran plasma pada paru terjadi pengumpulan cairan didalam
rongga pleura dan menyebabkan pasien agak dispnea, untuk
meringankan pasien dibaringkan semi-fowler dan diberikan O2.
Pengawasan tanda vital dilakukan setiap 15 menit terutama tekanan
darah, nadi dan pernapasan. Pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit tetap
dilakukan secara periodik dan semua tindakan serta hasil pemeriksaan
dicatat dalam catatan khusus.
3. Penatalaksanaan DHF dengan syok :
1. Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L /
menit secara nasal.
2. Berikan 20 ml / kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat / asetat
Ciptanya.
 3. Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid
20 ml / kgBB Ciptanya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan
pemberian koloid 10-20 ml / kgBB / jam maksimal 30 ml / kgBB / 24
jam.
4. Jika tidak ada kesalahan secara klinis tetapi hematokrit dan
hemoglobin terjadi dalam kejadian perdarahan tersembunyi;
memberikan transfusi darah / komponen.
5. Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan kinerja perifer
mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan hingga 10 ml /
kgBB / jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6
jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium. Dalam banyak kasus,
cairan intravena dapat warna setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak
kematian yang terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak
memberikan yang terlalu sedikit (Sidik, 2016)
10. KOMPLIKASI
Komplikasi pada DHF, yaitu:
1. Dehidrasi sedang sampai berat
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Kejang karena demam terlalu tinggi yang terus-menerus
4. Selain itu, komplikasi dari pemberian cairan yang berlebihan akan
menyebabkan gagal nafas, gangguan pada elektrolit, gula darah menurun,
kadar natrium dan kalsium juga menurun, serta dapat mengakibatkan gula
darah di atas normal atau mengalami peningkatan (Jannah, 2019).
11. PROGNOSIS
Prognosis DHF ditentukan oleh derajat penyakit, cepat tidaknya
penanganan diberikan, umur, dan keadaan nutrisi. Prognosis DBD derajat I
dan II umumnya baik. DBD derajat III dan IV bila dapat dideteksi secara
cepat maka pasien dapat ditolong. Hepatomegali sebagai salah satu patokan
WHO untuk diagnosis DBD dilaporkan sangat bervariasi. Beberapa peneliti
berpendapat bahwa mungkin hepatomegali berkaitan dengan galur dan
serotipe virus. Hasil analisis regresi logistik memperlihatkan bahwa parameter
klinis yang bermakna sebagai faktor prognosis adalah hepatomegali dan
perdarahan saluran cerna (Raihan et al., 2016).
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY
1. Airway
 Adakah Obstruksi jalan nafas : Lendir, spasme
 Kondisi trauma : Adakah tanda Sianosis seputar mulut atau bibir
2. Breathing
 RR di atas rentang normal
 Suara abnormal: Wheezing, Ronkhi
3. Circulasi
 TD. Nadi, Suhu
 Isi ulang kapiler <2 dik
 Warna kulit : Pucat atau tidak, sianosis
4. Disability
 Composmentis,apatis, somnolent, supor, koma Nilai GCS: E4M5V6
Total GCS 15
 Pupil Isokor /anisokor
 Reaksi pupil terhadap cahaya: Positif negative

SECONDARY SURVEY

AMPLE :

1. Alergi : klien mempunyai alergi makanan, obat, alergi debu / polusi dan
udaradingin atau tidak
2. Medication (pengobatan yang didapat)
3. Past illness (riwayat penyakit sebelumnya) : febrisd
4. Last meal : makanan terakhir dimakan
5. Event : klien riwayat demam febris sebelum masuk rumah sakit

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

 1. Kepala wajah simetris atau tidak, mukosa bibir kering atau tidak,
mata.konjungtiva, telinga / hidung tidak atau keluar discharge
2. Leher: sejajar, tidak ada pembesaran JVP, tidak ada jejas
3. Dada: simetris atau tidak, penggunaan otot bantu nafas, nafas pendek. pursed
lip dyspnea
4. Paru-paru: sonor
5. Jantung ictus kordis teraba di midclavicula intercosta 4-5 sinistra, tidak
adasuara tambahan S3
6. Abdomen: simetris, tidak ada luka, peristaltik usus 12x/menit, tympani, tidak
ada ascites, tidak ada nyeri tekan.
7. Ekstremitas: tidak ada jejas, fraktur, ekstremitas sejajar
8. Genetalia: normal, tidak ada keluhan
9. Integumen: turgor kulit elastis atau tidak, capilary refill <3 detik. akral
dingin.tidak ada pitting oedem.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu
akibat spasme otot-otot pernafasan, nyeri, hipoventilasi.Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kebocoran plasma darah
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (penekanan intra
abdomen)
5. Resiko syok (hypovolemik) berhubungan dengan perdarahan yang
berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang
menurun
7. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor
pembekuan darah (trombositopeni)
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No
No Tujuan dan
Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemia :
keperawatan selama … x…
1. Monitor tanda dan gejala 1. Menetahui tanda gejala
jam,diharapkan hipovolemia
hypovolemia ( frekuensi nadi hypovolemia
dapat teratasi dengan kriteria
meningkat, nadi lemah, TD
hasil:
menurun, turgor kulit
Status Cairan :
menurun, dsb)
1. Frekuensi nadi membaik 2. Untuk menentukan
2. Hitung kebutuhan cairan
1 1 2. Turgor kulit meningkat balance cairan
3. Output urine meningkat 3. Untuk menggantikan
3. Berikan asupan cairan oral
4. Membran mukosa cairan tubuh yang hilang
4. Anjurkan memperbanyak
membaik 4. Untuk menggantikan
asupan cairan oral
cairan tbuh yang hilang

5. Kolaborasi pemberian cairan 5. Membantu memenuhi

IV kebutuhan cairan tubuh

2 2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia :

keperawatan selama … x…
1. Identifikasi penyebab 1. Mengetahui penyebab
jam,diharapkan hipertermia
hipertermia hipertermia
dapat teratasi dengan kriteria
2. Monitor suhu tubuh 2. Mengetahui
hasil:
perkembangan terkini
Termoregulasi :
suhu tubuh
1. Suhu tubuh membaik
3. Sediakan lingkungan yang 3. Membantu menurunkan
2. Suhu kulit membaik
dingin suhu tubuh
3. Menggigil menurun
4. Membantu menurunkan
 4. Pucat menurun 4. Longgarkan pakaian suhu tubuh
5. Membantu memenuhi
5. Berikan cairan oral kebutuhan cairan
sekaligus menurunkan
suhu tubuh
6. Agar pasien menrasa
nyaman
6. Anjurkan tirah baring
7. Membantu memenuhi

7. Kolaborasi pemberian cairan kebutuhan cairan dan

dan elektrolit intravena menurunkan suhu tubuh

8. Kolaborasi pemberian 8. Membantu menurunkan

antipiretik bila perlu suhu tubuh

3 3 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Napas :

keperawatan selama … x…
1. Monitor pola napas 1. Mengetahui pola napas
jam,diharapkan pola napas
(frekuensi, kedalaman, pasien
tidak efektif dapat teratasi
usaha napas)
dengan kriteria hasil:
2. Monitor bunyi napas 2. Mengetahui ada bunyi
Pola Napas :
tambahan napas tambahan
1. Dispneu menurun
3. Monitor sputum 3. Mengetahui ada produksi
2. Penggunaan otot bantu
sputum atau tidak
napas menurun
4. Posisikan semi fowler atau 4. Membantu pasien agar
3. Frekuensi napas membaik
fowler lenih mudah untuk
bernapas
5. Membantu memenuhi
5. Berikan oksigen bila perlu
kebutuhan oksigen
pasien
6. Anjurkan teknik batuk
6. Untuk membantu
efektif
mengeluarkan dahak
 7. Kolaborasi pemberian yang susah dikeluarkan
bronkodilator, mukolitik 7. Membantu
dan ekspektoran jika perlu mengencerkan dahak dan
mengeluarkan dahak.

Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri :

keperawatan selama … x… 1. Untuk mengkaji data
1. Kaji tingkat nyeri.
jam,diharapkan nyeri akut dasar.
dapat teratasi dengan kriteria 2. Mengalihkan fokus
2. Berikan rasa nyaman pada
hasil: perhatian.
pasien dengan pengaturan
Tingkat Nyeri :
posisi dan aktivitas hiburan
1. Keluhan nyeri berkurang
4 4 (musik).
2. Pasien tidak meringis 3. Meningkatkan relaksasi
3. Ajarkan teknik manajemen
3. Pasien tidak gelisah untuk mengurangi nyeri.
nyeri (relaksasi, visualisasi,
Memungkinkan pasien
distraksi).
berpartisipasi aktif dalam
kontrol nyeri.
4. Kolaborasi pemberian
4. Analgesik membantu
analgetik.
mengurangii nyeri

5 5 Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Syok :

keperawatan selama … x…
1. Monitor status 1. Mengetahui tanda vital
jam,diharapkan risiko syok
kardiopulmonal pasien stabil atau tidak
dapat teratasi dengan kriteria
( frekuensidan kekuatan
hasil:
nadi, frekuensi napas, TD
Tingkat Syok : 2. Mengetahui balance
MAP)
1. Kekuatan nadi cairan
2. Monitor status cairan
meningkat
( intake dan output cairan,
2. Output urine meningkat 3. Mengetahui tingkat
turgor kulit, CRT)
3. Akral dingin menurun kesadaran pasien
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Pucat menurun 4. Agar pasien tidak
 5. Tekanan darah membaik dan respon pupil kekurangan oksigen dan
6. Frekuensi nadi membaik 4. Berikan oksigen untuk menyebabkan sesak
mempertahankan saturasi 5. Membantu memenuhi
oksigen > 94% kebutuhan cairan pasien
5. Pasang jalur IV jika perlu 6. Mengetahui tanda dan
gejala syok
6. Jelaskan tanda dan gejala 7. Agar jika terjadi syok
awal syok dapat segera dilakukan
7. Anjurkan melapor bila penanganan awal
menemukan atau merasa 8. Membantu memenuhi
tandan gejala awal syok kebutuhan cairan
8. Kolaborasi pemberian iV
jika perlu

6 6 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi :

keperawatan selama … x…
1. Identifikasi status gizi 1. Mengethui status gizi
jam,diharapkan deficit nutrisi
pasien
dapat teratasi dengan kriteria
2. Identifikasi alergi dan 2. Mengetahui apakah
hasil:
intoleransi makanan pasien memiliki
Status Nutrisi :
alergi/intoleransi
1. Porsi makan yang
terhadap makanan
dihabiskan meningkat 3. Monitor asupan mkanan
3. Mengetahui asupan
2. Berat badan membaik
makanan pasien
3. IMT membaik 4. Sajikan makanan secara
4. Untuk meningkatkan
4. Nafsu makan membaik menarik dan suhu yang
nafsu makan pasien
5. Bising usus membaik sesuai
5. Berikan makanan yang
5. Untuk memenuhi
tinggi kalori dan protein
kebutuhan kalori dan
protein pasien
6. Anjurkan posisi duduk jika
6. Agar pasien merasa
mampu
 7. Kolaborasi dengan ahli gizi nyaman saat makan
untuk menentukan jumlah 7. Untuk mengethui
kalori dan jenis nutrient kaloridan nutrien yang
yang dibutuhkan jika perlu dubutuhkan pasien .

Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Perdarahan :

keperawatan selama … x…
1. Monitor tanda dan gejala 1. Mengetahui tanda dan
jam,diharapkan risiko
perdarahan gejala perdarahan
perdarahan dapat teratasi
2. Monitor nilai HB dan 2. Mengetahui nilai hb dan
dengan kriteria hasil:
hematocrit sebelum dan hematocrit pasien
Tingkat Perdarahan :
setelah kehilangan darah
1. Kelembapan membrane
3. Pertahankan bedrest selama 3. Bedrest membantu agar
mukosa meningkat
perdarahan perdarahan tidak
2. Hemoglobin membaik
bertambah parah
3. Hematocrit membaik
4. Jelaskan tanda dan gejala 4. Agar pasien mengetahui
perdarahan tanda dan gejala
7 7 perdarahan
5. Agar jika terjadi
5. Anjurkan segera melapor
perdarahan dapat diatasi
bila terjadi perdarahan
atau ditangani dengan
segera
6. Kolaborasi pemberian obat
6. Untuk membantu
pengontrol perdarahan jika
menghentikan
perlu
perdarahan
7. Kolaborasi pemberian
7. Untuk membantu
produk darah jika perlu
menggantikan darah
yang hilang saat
perdarahan
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi merukan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana

tindakan keperawatan

 Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan

bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan
 Delegatif: tindakan keperawatan atas instruksi yang diberikan oleh petugas
kesehatan yang berwenang.
 Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana
didasarkan pada keputusan bersama.

(implementasi menyesuaikn dengan intervensi )

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan yang terencanakan kesehatan
pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan, dengan cara melibatkan
pasen yang nantinya diharapkan dapat memperoleh evaluasi disetiap diagnosa
sebagai berikut.

No Evaluasi
dx
 1 S : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan pasien secara
subjektif setelah diberikan implementasi
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat secara
objektif
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif. Apakah masalah teratasi, masalah
teratasi sebagian atau masalah belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien.
Apakah perencanaan keperawatan dipertahankan, perencanaan
keperawatan dimodifikasi atau melanjutkan perencanaan
keperawatan yang lainnya

DAFTAR PUSTAKA

Amin, N.F. dan Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA
NIC NOC Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta: Media Action publishing.

Elizabeth, J. Corwin, (2009). Biku saku Fatofisiologi. EGC, Jakarta. Effendi, C.

(2008). Perawatan klien DHF, EGC. Jakarta

Hidayat, Aziz Alimul A. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak jilid 2. Jakarta:
Salemba Medika.

Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta,

Pusdatin Kemenkes RI. (2018). Situasi Demam Berdarah Dengue di Indonesia.

Diakses pada https://pusdatin.kemkes.go.id/article/view/19010400002/situasi-
demam-berdarah-dengue-di-indonesia.html.

Satari. Sp.A. (2005). Pengenalan Dini Demam Berdarah Dengue, Jurnal Oktober

Sundari, S., & Handayani, A.H. (2008). Efektifitas Ekstrak Buah Pare (Momordica
Charantia L) Sebagai Larvasida Terhadap Larva Nyamuk Aedes aegypti,
Sumatera Utara.Karya Tulis Ilmiah
Suriadi & Yuliana, Rita. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: Sagung
seto

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st
ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.innappni.or.id