ASUHAN KEPERAWATAN An.

M
DENGAN Dengue Haemorragic Fever
(DHF)

PRAKTEK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN ANAK

NURDIYANAH, S. Kep
NIM : 220516047

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2020- 2021
==================================================
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,Jatibening Kec.Pondok Gede Kota
Bekasi
:021-8690.1352
email:
stikes_abdinusantara@yahoo.comprofesinersabnus@gmail.com

0
 LAPORAN PENDAHULUAN
Dengue Haemorragic Fever (DHF)

A. Definisi
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) merupakan penyakit yang disebabkan
oleh gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi salah satu dari empat tipe virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang
disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis
hemoragik. Pada Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) terjadi perembesan
plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau
penumpukan cairan di rongga tubuh , menurut World Health Organization
(WHO).
Demam dengue / DF dan demam berdarah dengue / DBD (dengue
haemorrhagic feve / DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang
disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis
hemoragik.Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga
tubuh.Sindrome renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam
berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Nurarif & Hardhi, 2015).
Klasifikasi derajat DHF menurut WHO sebagai berikut :
Derajat I Demam 2 hingga 7 hari tanpa disertai gejala khas. Manifestasi
perarahan dengan uji tornoquet positif.
Derajat II Sama dengan derajat I disertai gejala khas perdarahan spontan
disepertipetekie,ekimosis,hematemesis,melena,perdarahan
gusi.
Derajat III Ditandai oleh gejala kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan
cepat (>120x/menit), tekanan darah menurun (≤120 mmHg)
atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan pasien gelisah.
Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba, tekanan darah tidak dapat diukur.
Sumber: BA infeksi dan pediatri tropis hal: 162

1
B. Patofisiologi
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan
viremia. Hal tersebut akan menimbulkan reaksi oleh pusat pengatur suhu di
hipotalamus sehingga menyebabkan (pelepasan zat bradikinin, serotinin,
trombin, histamin) terjadinya: peningkatan suhu. Selain itu viremia
menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah yang menyebabkan
perpindahan cairan dan plasma dari intravascular ke intersisiel yang
menyebabkan hipovolemia.Trombositopenia dapat terjadi 16 akibat dari
penurunan produksi trombosit sebagai reaksi dari antibodi melawan virus
(Murwani 2018).
Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik
kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut.Hal ini mengakibatkan
adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis
secara normal. Hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan dan jika tidak
tertangani maka akan menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi 3-15
hari, rata-rata 5-8 hari. Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan
nyamuk Aedes aegypti. Pertama tama yang terjadi adalah viremia yang
mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot
pegal pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik bintik merah pada kulit,
hiperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi pembesaran kelenjar
getah bening, pembesaran hati atau hepatomegali (Murwani2018).
Kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks
virus antibodi. Dalam sirkulasi dan akan mengativasi sistem komplemen.
Akibat aktivasi C3 dan C5 akan di lepas C3a dan C5a dua peptida yang berdaya
untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor
meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang
mengakibatkan terjadinya pembesaran plasma ke ruang ekstraseluler.
Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler mengakibatkan kekurangan volume
plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan
renjatan atau syok. Hemokonsentrasi atau 17 peningkatan hematokrit >20%
menunjukan atau menggambarkan adanya kebocoran atau perembesansehingga

2
nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena
(Murwani2018).
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler di buktikan dengan
ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritonium,
pleura, dan perikardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang
diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan
jumlah trombosit menunjukan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga
pemberian cairan intravena harus di kurangi kecepatan dan jumlahnya untuk
mencegah terjadi edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapat
cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang akan
mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika
renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan,
metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik
(Murwani2018).

3
PATHWAY

Etiologi : Virus Dengue

Viremia
Reaksi antigen-
antibody

Vasodilatasi Mengeluarkan zat Mual dan muntah

Mengeluarkan zat pembuluh darah mediator
mediator otak
Nafsu makan
Merangsang menurun
Sakit kepala hipotalamus
Peningkatan permeabilitas
anterior
dinding pembuluh darah
Intake inadekuat
Darah pindah ke Suhu tubuh
Kebocoran plasma ekstravaskuler
Defisit nutrisi
Termoregulasi tidak efektif
Hipovolemia
Trombositopenia

Risiko perdarahan

4
C. Etiologi
Virus dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga flaviridae.Terdapat 4
serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.Keempatnya ditemukan
di Indonesia dengan DEN-3 serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan
menimbulkan antibody terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibody
yang terbentuk terhadap serotype lain sangat kurang, sehingga tidak dapat
memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut.
Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4
serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di
berbagai daerah di Indonesia (Nurarif & Kusuma 2015).

D. ManifestasiKlinis
Menurut Khair 2013, tanda dan gejalanya adalah :
1. Demam tinggi 5-7hari.
2. Perdarahan , terutama perdarahan bawah kulit, ptekie,hematoma.
3. Epistaksi, hemamelena,hematuria.
4. Mual, muntah diare, konstipasi, tidak ada nafsumakan.
5. Nyeri otot, tulang dan sendi, abdomen dan uluhati.
6. Sakit kepala.
7. Pembengkakan sekitarmata.
8. Pembesaran hati, limpa dan kelenjer getahbening.
9. Tanda-tanda lanjutan (sianosis, kulit lembab dan dingin,tekanan darah
menurun, gelisah, capila reffil time lebih dari 2 detik nadi cepat danlemah).
Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa :
1. Demam disertai ruam-ruammakulopapular.
2. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam
ringan/ demam tinggi (> 39◦C) yang tiba- tiba dan berlangsung selama 2-7
hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri dibelakang mata, nyeri sendi dan otot,
mual dam muntah danruam-ruam.
3. Bintik-bintik perdarahan dikulit sering terjadi, kadang-kadang disertai bintik-
bintik perdarahan di farings dankonjungtiva.
4. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri
ditulang rusuk kanan dan nyeri seluruhperut.

5
 5. Kadang-kadang demam mencapai 40-41◦C dan terjadi kejang demam pada
bayi.

E. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada anak yang mengalami demam berdarah
dengue yaitu perdarahan massif dan dengue shock syndrome (DSS) atau sindrom
syok dengue (SSD).Syok sering terjadi pada anak berusia kurang dari 10 tahun.
Syok ditandai dengan nadi yang lemah dan cepat sampai tidak teraba, tekanan
nadi menurun menjadi 20 mmHg atau sampai nol, tekanan darah menurun
dibawah 80 mmHg atau sampai nol, terjadi penurunan kesadaran, sianosis di
sekitar mulut dan kulit ujung jari, 24 hidung, telinga, dan kaki teraba dingin dan
lembab, pucat dan oliguria atau anuria (Pangaribuan2017).

F. PemeriksaanDiagnostik
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang mungkin dilakukan
pada penderita DHF antara lain adalah (Wijayaningsih 2017) :
1. Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk
memeriksa kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit. Peningkatan
nilai hematokrit yang selalu dijumpai pada DHF merupakan indikator
terjadinya perembesan plasma:
a. Pada demam dengue terdapat Leukopenia pada hari kedua atau hari
ketiga.
b. Pada demam berdarah terdapat trombositopenia danhemokonsentrasi.
c. Pada pemeriksaan kimia darah: Hipoproteinemia, hipokloremia,
SGPT, SGOT, ureum dan Ph darah mungkinmeningkat.
2. Uji Serologi = Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test) Uji serologi
didasarkan atas timbulnya antibody pada penderita yang terjadi setelah
infeksi. Untuk menentukan kadar antibody atau antigen didasarkan pada
manifestasi reaksi antigen-antibody. Ada tiga kategori, yaitu primer,
sekunder, dan tersier. Reaksi primer merupakan reaksi tahap awal yang
dapat berlanjut menjadi reaksi sekunder atau tersier. Yang mana tidak dapat
dilihat dan berlangsung sangat cepat, visualisasi biasanya dilakukan dengan
memberi label antibody atau antigen dengan flouresens, radioaktif, atau
enzimatik.Reaksisekundermerupakanlanjutandarireaksiprimerdengan

6
 manifestasi yang dapat dilihat secara in vitro seperti prestipitasi, flokulasi,
dan aglutinasi. Reaksi tersier merupakan lanjutan reaksi sekunder dengan
bentuk lain yang bermanifestasi dengan gejala klinik.
3. Uji hambatan hemaglutinasi Prinsip metode ini adalah mengukur campuran
titer IgM dan IgG berdasarkan pada kemampuan antibody-dengue yang
dapat menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus dengue yang
disebut reaksi hemaglutinasi inhibitor(HI).
4. Uji netralisasi (Neutralisasi Test = NT test) Merupakan uji serologi yang
paling spesifik dan sensitif untuk virus dengue. Menggunakan metode
plague reduction neutralization test 21 (PRNT). Plaque adalah daerah
tempat virus menginfeksi sel dan batas yang jelas akan dilihat terhadap sel
di sekitar yang tidak terkenainfeksi.
5. Uji ELISA anti dengue Uji ini mempunyai sensitivitas sama dengan uji
Hemaglutination Inhibition (HI). Dan bahkan lebih sensitive dari pada uji
HI. Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibody IgM dan IgG
di dalam serum penderita.
6. Rontgen Thorax : pada foto thorax (pada DHF grade III/ IV dan sebagian
besar grade II) di dapatkan efusipleura.

G. Konsep AsuhanKeperawatan
1. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama
dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah
sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit (Widyorini et al. 2017).
a. IdentitasPasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan
usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama
orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
b. Keluhanutama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang
kerumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
c. Riwayat penyakitsekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil
dan saat demam kesadaran composmetis. Turunnya panas terjadi

7
 antara hari ke-3 dan ke-7 dan anak semakin lemah. Kadang-kadang
disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia,
diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot, dan persendian, nyeri
ulu hati, dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya
manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III. IV), melena atau
hematemesis.
d. Riwayat penyakit yang pernahdiderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF anak biasanya
mengalami serangan ulangan DHF dengan tipe virus lain.
e. RiwayatImunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan
akan timbulnya koplikasi dapat dihindarkan.
f. RiwayatGizi
Status gizi anak DHF dapat bervariasi.Semua anak dengan status gizi
baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat factor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami
keluhan mual, muntah dan tidak nafsu makan. Apabila kondisi
berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang
mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan
sehingga status gizinyaberkurang.
g. KondisiLingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang
kurang bersih (seperti air yang menggenang atau gantungan baju
dikamar).
h. PolaKebiasaan
1) Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, nafsu makan
berkurang danmenurun.
2) Eliminasi (buang air besar): kadang-kadang anak yang
mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF pada grade IV
sering terjadihematuria.
3) Tidur dan istirahat: anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga
kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnyaberkurang.

8
 4) Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan
tempat sarang nyamuk Aedesaegypty.
5) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya
untuk menjaga kesehatan.
i. Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan DHF,
keadaan anak adalah sebagai berikut:
1) Grade I yaitu kesadaran composmentis, keadaan umum lemah,
tanda-tanda vital dan nadi lemah.
2) Grade II yaitu kesadaran composmetis, keadaan umum lemah,
ada perdarahan spontan petechie, perdarahan gusi dan telinga,
serta nadi lemah, kecil, dan tidakteratur.
3) Grade III yaitu kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum
lemah, nadi lemah, kecil dan tidak teratur, serta takanan darah
menurun.
4) Grade IV yaitu kesadaran coma, tanda-tanda vital : nadi tidak
teraba, tekanan darah tidak teratur, pernafasan tidak teratur,
ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampakbiru.
j. SistemIntegumen
1) Adanya ptechiae pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul
keringat dingin, danlembab.
2) Kuku sianosis atau tidak.
3) Kepala dan leher : kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan
karena demam, mata anemis, hidung kadang mengalami
perdarahan atau epitaksis pada grade II,III,IV. Pada mulut
didapatkan bahwa mukosa mulut kering , terjadi perdarahan
gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami
hyperemia pharing dan terjadi perdarahan ditelinga (pada grade
II,III,IV).
4) Dada : bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada
poto thorak terdapat cairan yang tertimbun pada paru sebelah
kanan (efusi pleura), rales +, ronchi +, yang biasanya terdapat
pada grade III dan IV.

9
 5) Abdomen mengalami nyeri tekan, pembesaran hati atau
hepatomegaly danasites.
6) Ekstremitas : dingin serta terjadi nyeri otot sendi dantulang.
k. Pemeriksaanlaboratorium
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
1) HB dan PVC meningkat(≥20%).
2) Trombositopenia (≤ 100.000/ml).
3) Leukopenia ( mungkin normal ataulekositosis).
4) Ig. G denguepositif.
5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia,
hipokloremia, danhiponatremia.
6) Ureum dan pH darah mungkinmeningkat.
7) Asidosis metabolic : pCO2 20% <35-40 mmHg dan HCO3
rendah.
8) SGOT/SGPT mungkin meningkat.

2. DiagnosaKeperawatan
a. Termoregulasi tidak efektif (D.0149) berhubungan dengan proses
infeksi virusdengue.
b. Hipovolemia (D.0023) berhubungan dengan Peningkatan
permeabilitaskapiler.
c. Defisit nutrisi (D.0019) berhubungan dengan Psikologis (keengganan
untuk makan).
d. Resiko perdarahan (D.0012) berhubungan dengan gangguan koagulasi
(penurunantrombosit).

3. RencanaKeperawatan
No Diagnosa Luaran Intervensi
1. Termoregulasi Setelah diberikan asuhan Regulasi Temperatur
tidak efektif keperawatan selama…x… (I.14578)
(D.0149) jam diharapkan Observasi
berhubungan 1. Monitor suhu tubuh anak
termoregulasi membaik
dengan proses
(L.141314), tiap dua jam, jikaperlu.
infeksi virus
dengue dengan kriteria hasil: 2. Monitor tekanan darah,
1. Menggigil menurun frekuensi pernafasan dan
(5). nadi.

10
 2. Kulit merah menurun 3. Monitor warna dan suhu
(5). kulit.
3. Kejang menurun(5). 4. Monitor dan catat tanda
4. Takikardi menurun dan gejala hipotermia
(5). atauhipertermia.
5. Takipnea menurun(5). Terapeutik
6. Bradikardi menurun 5. Tingkatkan asupan cairan
(5). dan nutrisi yangadekuat.
7. Suhu tuhub membaik 6. Sesuaikan suhu
(5). lingkungan dengan
8. Pengisian kapiler kebutuhanpasien.
membaik(5). 7. Longgarkan atau lepas
9. Tekanan darah pakaian.
membaik(5). Edukasi
8. Jelaskan cara pencegahan
hipotermia.
Kolaborasi
9. Kolabirasi pemberian
cairanintravena.
10.Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu.
2. Hipovolemia Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipovolemia
(D.0023) keperawatan selama…x… (I.03116)
berhubungan jam diharapkan status Observasi
dengan cairan membaik 1. Periksa tanda dan gejala
Peningkatan (L.03028), hipovolemik (tekanan
permeabilitas dengan kriteria hasil: darah menurun,
kapiler 1. Turgor kulit membaik membrane mukosa
(5). kering, hematocrit
2. Perasaan lemah meningkat).
menurun(5). 2. Monitor intake dan output
3. Intake cairan membaik cairan.
(5). Terapeutik
4. Suhu tubuh membaik 3. Hitung kebutuhancairan.
(5). 4. Berikan asupan cairan
5. Frekuensi nadi oral.
membaik(5). Edukasi
6. Tekanan darah 5. Anjurkan memperbanyak
membaik(5). asupan cairanoral.
7. Tekanan nadi Kolaborasi
membaik(5). 6. Kolaborasi pemberian
8. Membrane mukosa cairan IV isotonis (NaCl,
membaik(5). RL).
9. Kadar Ht membaik 7. Kolaborasi pemberian
(5). cairan koloid (albumin,
plasmanate).
8. Kolaborasipemberian
produk darah.

11
3. Defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan Manajemen Nutrisi
(D.0019) keperawatan selama…x… (I.03119)
berhubungan jam diharapkan status Observasi
dengan nutrisi membaik 1. Identifikasi alergi dan
Psikologis (L.03030), intoleransimakanan.
(keengganan dengan kriteria: 2. Identifikasi makanan
untuk makan) 1. Porsi makan yang yangdisukai.
dihabiskan meningkat 3. Monitor asupanmakanan.
(5). 4. Monitor beratbadan.
2. IMT membik(5). Terapeutik
3. Nafsu makan 5. Sajikan makanan secara
membaik(5). menarik dan suhu yang
4. Frekuensi makan sesuai.
membaik(5). 6. Berikan suplemen
5. Membrane mukosa makanan, jikaperlu.
membaik(5). 7. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
kosntipasi.
Edukasi
8. Anjurkan posisi duduk,
jikaperlu.
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.

4. Resiko Setelah diberikan asuhan Mencegah Perdarahan

perdarahan keperawatan selama…x… (I.02040)
(D.0012) jam diharapkan tingkat Observasi
berhubungan 1. Identifikasi penyebab
perdarahan menurun
dengan
gangguan (L.02017), dengan kriteria perdarahan.
koagulasi hasil : 2. Monitor terjadinya
(penurunan 1. Kelembaban perdarahan (sifat dan
trombosit) membrane mukosa jumlah).
meningkat (5). 3. Monitor nilai hemoglobin
2. Hematemesis dan hematokrit sebelum
menurun(5). dan setelah kehilangan
3. Distensi abdomen darah.
menurun(5). 4. Monitor intake dan
4. Hemoglobin membaik outputcairan.
(5). 5. Monitor tanda dan gejala
5. Hematokrit membaik perdarahanmasif.
(5). Terapeutik
6. Tekanan darah 6. Istirahatkan area yang
membaik (5). mengalamiperdarahan.
7. Pertahankan aksesIV.

12
 7. Suhu tubuh membaik Edukasi
(5). 8. Jelaskan tanda-tanda
8. Denyut nadi apical perdarahan.
membaik(5). 9. Anjurka melapor jika
menemukan tanda-tanda
perdarahan.
10. Anjurkan membatasi
aktivitas.
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
cairan, jikaperlu.
12. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah, jika perlu.

4. Implemantasi
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Implementasi merupakan langkah keempat dari
proses keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan
dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan
menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah
keperawatan dan kesehatan (Ali 2016).

5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil
menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari
tindakan. Penilaian proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap
tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan dan
evaluasi (Ali 2016). Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk
menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau
tidak untuk mengatasi suatumasalah.

13
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Nurdiyanah S.Kep

Tempat praktek : RS Mekar Sari
Tanggal praktek : 05-Juni-2023
I. Identitas Data
Nama pasien : An. M
Tempat/tgl.lahir : Bekasi 24 Mei 2011
Usia : 12 Tahun
TanggalMRS : 05 Juni 2023
No.RM : 10-72-10
Nama ayah/ibu ayah : Tn A Ny. M
Pekerjaan ayah : Karyawan
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln KI. Mangun Saroko No 21 Rt 02/07
Agama : Islam
Suku bangsa : Betawi
Pendidikan : SMA
Pendidikan ibu : SMA

II. Keluhan Utama

1. Alasan masuk
Pasien datang ke IGD tanggal 05 Juni 2023 pukul 07.30 WIB diantar
oleh orang tuanya dengan keluhan demam 3 Hari SMRS, mual (+), Muntah
2x , batuk (-), pilek (-), mimisan (+) dua jam sebelum dibawa ke RS.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan demam sejak 3 hari SMRS, demam naik turun,
mual (+).pusing (+), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-), badan terasa lemas
(+), mimisan (+). Pemeriksaan tanda-tanda vital dengan tekanan darah
pasien 93/60 mmHg, nadi 100 x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 380C,
pasien BAK spontan. Diagnosa medis yang ditegakkan di IGD adalah DHF.

14
 mengatakan tidak ada riwayat penyakit DBD sebelumnya dan baru pertama
kali dirawat di RS.
Tindakan yang sudah dilakukan oleh perawat ruang IGD adalah
mengobservasi tanda-tanda vital, memasang infus ditangan kiri AR 20 tpm
melakukan pemeriksaan rontgen thorax, mengambil sample darah untuk
pemeriksaan laboratorium. Di IGD pasien mendapatkan terapi farmakologi
PCT 1 tab dan skintest injeksi ceftriaxone.
Tanggal 05 Juni 2023 hasilnya : Hemoglobin *12.3 g/dl (14- 18),
leukosit : *2,9ribu/µl (4.00-10.00 ribu/µl), Hematokrit : 38% (37.0-42.0),
Trombosit : *126 ribu/µl (150-400), Eritrosit :* 4.00 juta/µl (4.00-5.30),
Natrium : *130 mEq/L (134-146), Kalium : 3,57 mEq/L (3.4- 4.5), Chlorida
: *93 mEq/L (96-108). Sudah dilakukan pemeriksaan rapid antigen pada
tanggal 05 Juni 2023 dengan hasil “Negatif”.
Kemudian pasien masuk keruang rawat inap pada pukul 09.30 WIB
dengan keluhan demam dan pusing (+), mual (+), dan muntah (+).Pasien
mengatakan nyeri perut (-), badan terasa lemas (+). Pasien mendapatkan
terapi : PCT 3 x 1 tab, Inj. Ceftriaxone 2x1 gram, Inj. Ondancentron 2x3mg
dan Infus asering 25 tpm.
Dilakukan pengkajian pada tanggal 06 Juni 2023 pukul 15.30 WIB ibu
pasien mengatakan demam naik turun (+), pusing (+), mual (+), muntah (+)
dan badan terasa lemas (+) serta nafsu makan pasien menurun. Hemoglobin
*13 g/dl (14- 18), leukosit : *3,00ribu/µl (4.00-10.00 ribu/µl), Hematokrit :
39% (37.0-42.0), Trombosit : *104 ribu/µl (150-400), Eritrosit :* 4.00
juta/µl (4.00-5.30), Natrium : *130 mEq/L (134-146), Kalium : 3,57
mEq/L (3.4- 4.5), Chlorida : *93 mEq/L (96-108).
3. Riwayat kesehatan Dahulu:
Ibu pasien mengatakan ananknya baru pertama kali MRS dengan
keluhan demam naik turun 3 hari SMRS. Pasien mengalami demam
berdarah baru pertama kali.
Riwayat kehamilan dankelahiran
1. Prenatal : Ibu pasien mengatakan saat hamil pasien rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan 1 x 1 bulan ke bidan. Ibu pasien
tidak ada mengkonsumsi obat-obatan saat hamil selain
vitamin.
2. Intranatal : Ibu pasien melahirkan pasien secara normal di bidan
15
 praktek, usia kehamilan saat lahir 9 bulan. Pasien lahir
dengan berat badan 3 Kg, panjang badan 47 cm.

3. Postnatal : Keadaan ibu saat pasca melahirkan tidak ada mengalami

perdarahan, ASI ibu dapat keluar danbanyak.

III. Riwayat MasaLampau

1. Penyakit waktu kecil : Ibu pasien mengatakan waktu kecil pasien
pernah mengalam batuk dan pilek.
2. Pernah di rawat di RS : Ibu pasien mengatakan pasien belum
pernah dirawat dirawat di RS.
3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu pasien mengatakan pasien tidak
mengkonsumsi obat-obat rutin sebelum
sakit.
4. Tindakan : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
pernah menjalani tindakan operasi.
5. Alergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak
mempunyai riwayat alergi obat dan
makanan.
6. Kecelakaan : Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan.
7. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan pasien
mendapatkan imunisasi lengkap.
IV. Riwayat Keluarga (disertai genogram)

16
 Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : Garis keturrunan
X : Meninggal : Tinggal serumah

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Pasien tinggal dirumah bersama
ayah, ibu dan adiknya. Orang tua
pasien sangat menyayangi pasien
danadiknya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Saat di rumah sakit ibupasien
selalu menemani pasien, ayah dan
adiknya sering berkomunikasi
dengan video call.
3. Hubungan dengan teman sebaya :Baik
4. Pembawaan secara umum : Pada saat komunikasi dengan
perawat pasien tampak malu tapi
pasien sangat kooperatif dan
mudah akrab.
5. Lingkungan rumah : Bersih, aman dannyaman.

VI. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai
Pasien mengatakan suka makan ayam, ikan, sop, buah pisang dan anggur
dan makanan yang tidak disukai pasien makanan yangpedas.
Selera :
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit selera makan pasien baik, pasien
makan 3 kali sehari, makan secara teratur, menghabiskan 1 porsi makanan
yang telah disediakan. Semenjak sakit pasien makan 3 kali sehari, nafsu
makan menurun, pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanan saja.
Alat makan yang dipakai :
Pasien mengatakan makan mengunakan sendok dan garpu.
Pola makan/jam
2. Pola tidur
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam 7-8 jam, semenjak sakit
17
 tidur malam 6-7 jam.
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur, dll) :
Pasien mengatakan sebelum tidur biasanya membaca buku cerita.

Tidur siang :
Pasien sebelum sakit tidur siang kurang lebih 1-2 jam, tetapi semenjak sakit
pasien pasien tidur siang kurang lebih 1 jam.
3. Mandi
Pasien sebelum sakit rajin mandi, pasien mandi 2 kali sehari tetapi semenjak
sakit pasien tidak ada mandi atau hanya dilap dengan waslap basah.
4. Aktivitas bermain
Pasien waktu sehat sering bermain dengan teman sebayanya, tapi saat sakit
sekarang pasien tidak ada bermain dan hanya terbaring ditempat tidur.
5. Eliminasi
BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari setiap pagi hari, pasien
belum ada BAB semenjak masukRS.
BAK : Buang air kecil pasien lancar, frekuensi 6 kali sehari, bau khas,
warna kuning, konsistensi cair dan tidak ada kesulitan dalamBAK.
VII. Keadaan Kesehatan SaatIni
1. Diagnosa Medis:
Dengue haemorragic Fever (DHF).
2. Tindakan Operasi
Pasien tidak ada tindakan operasi.
3. Status Nutrisi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit selera makan pasien baik, frekuensi
makan 3 kali sehari dengan makan habis 1 porsi, menu makan nasi, sayur,
lauk pauk, tidak ada pantangan makanan, tidak ada pembatas pola makan,
cara makan dilakukan sendiri ritual saat makan yaitu berdo’a.
Pada saat sakit anak sedikit mengalami penurunan nafsu makan, frekuensi
makan 3 kali sehari dengam makan habis ½ porsi makan, menu makan nasi,
sayur, telur, ayam, ikan tidak ada pantangan, tidak ada pembatasan pola
makan, cara makan dilakukan sendiri, ritual saat makan berdo’a sebelum
dan sesudah makan.
4. Status Cairan
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan cairan anaknya tercukupi
dengan minum air putih. Pada saat anaknya sakit kebutuhan cairan tercukupi

18
 dengan pemberian teh, juice jambu, air putih yaitu sebanyak 1.200 cc. Cara
pemberian cairan dibantu oleh ibunya dengan menggunakan gelas.

Kebutuhan cairan : 1000 cc + 50 cc/kgbb (BB-10x50).

Yaitu : 1000 cc + (30-10x50) = 1000 cc + 100 = 1100 / 24jam.
5. Obat-obatan
Oral : PCT 3x1 tab.
Injeksi : Ceftriaxon 2x1gr, Ondancetron 2x3
mg. Infus : 20 tpm.
6. Aktivitas
Saat sakit klien hanya beraktivitas di ruang rawat dengan menonton TV dan
main HP.
7. Tindakan Keperawatan
8. Hasil Laboratorium Pemeriksaan 05 Juni 2023:

Tanggal 05 Juni 2023 hasilnya : Hemoglobin *12.3 g/dl (14- 18), leukosit :
*2,9ribu/µl (4.00-10.00 ribu/µl), Hematokrit : 38% (37.0-42.0), Trombosit : *126
ribu/µl (150-400), Eritrosit :* 4.00 juta/µl (4.00-5.30), Natrium : *130 mEq/L (134-
146), Kalium : 3,57 mEq/L (3.4- 4.5), Chlorida : *93 mEq/L (96-108). Sudah
dilakukan pemeriksaan rapid antigen pada tanggal 05 Juni 2023 dengan hasil
“Negatif”.

Hasil Laboratorium Pemeriksaan 06 Juni 2023:

Hemoglobin *13 g/dl (14- 18), leukosit : *3,00ribu/µl (4.00-10.00 ribu/µl),

Hematokrit : 39% (37.0-42.0), Trombosit : *104 ribu/µl (150-400), Eritrosit :* 4.00
juta/µl (4.00-5.30), Natrium : *130 mEq/L (134-146), Kalium : 3,57 mEq/L (3.4-
4.5), Chlorida : *93 mEq/L (96-108)
9. Hasil Rontgen
Hasil pemeriksaan rontgen thorax tanggal 06 Juni 2023 : Normal.
10. Data Tambahan
Tidak ada data tambahan.

VIII. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Pasien tampak lemah, GCS : 15 (E4V5M6).
TB/BB (persentile) : 125 cm / 30Kg.

Lingkarkepala : 50cm.
Mata : Bersih, tidak ada kotoran, mata tampak simetris kiri dan
19
 kanan, pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, tidak ada gangguan penglihatan.
Hidung : Bersih, bentuk simetris, tidak ada sekresi, tidak ada polip,
tidak ada gangguan penciuman.
Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, gigi rapi, bibir simetris kiri
dan kanan, tidak adakelainan.
Telinga : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak
ada gangguan pendengaran.
Tengkuk : Tidak ada kelainan pada tengkuk.
Dada : I : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
menggunakan otot bantu pernafasan.
P : Pergerakan dinding dada teratur, traktil fremitus sama,
tidak ada oedema.
P : Sonor.
A : Irama nafas vesikuler.
Jantung : I : Simetris kiri dan kanan, Ictus cordis terlihat, tidak ada
palpitasi.
P : Ictus Cordis.
P : Suara jantung vesikuler.
A : Suara jantung terdengar S1 S2, lup dub.
Paru-paru : I :Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
menggunakan otot bantu pernafasan.
P :Pergerakan dinding dada teratur, traktil fremitus sama,
tidak ada oedema.
P : Sonor.
A : Irama nafas vesikuler.
Perut : I : Perut pasien tampak simteris, tidak ada bekas operasi,
tidak ada lesi.
A : Bising usus 12 x/menit.
P :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema atas massa,
pembesaran hepar tidak ada.

P : Tympani.
Punggung : Tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada
kelainan pada punggung.

20
 Genitalia : Tampak bersih, tidak ada kelainan pada genetalia.
Ekstremitas : Atas : CRT < 2 detik, pasien terpasang infuse Asering
1500 cc/24 jam, ditangan sebelah
kiri.Bawah : tidak terpasang alat
medis.
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

Kulit : Warna kulit sawo matang, kulit ada bintik-bintik merah,

turgor kulit jelek.
Tanda vital : TD : 93/60 mmHg.
HR : 100 x/menit.
RR : 24x/menit.
S :37,70C.

IX. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul
Pasien sangat mandiri saat bermain, pasien mampu mandi atau memakai
pakaian sendiri dan berinteraksi dengan keluarga secara baik, menyikat gigi
tanpa dibantu, menyebrang jalan dengan selamat.
2. Motorik halus
Pasien mampu membaca, menggambar dan belajar sendiri.
3. Kognitif dan bahasa
Pasien mampu menjawab dengan benar dan berbahasa Indonesia.Pasien
mampu mengucapkan kata-kata lebih dari 2 kata atau mengucapkan dengan
baik.
4. Motorik kasar
Pasien mampu berjalan mundur dan melangkah, Pasien mampu bermain
aktif saat sehat dan tidak ada kendala saat berjalan dan bermain

X. Informasi Lain
Tidakada.

XI. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Usia 0-6 Tahun)

Pada usia 0-6 tahun pasien tidak mengalami penghambat dalam
perkembangannya. Ibu pasien mengatakan pada usia 0-3 bulan pasien mulai bisa
21
 membedakan cahaya dan suara, mengangkat kepala dan dadanya, memainkan jari-
jarinya dengan cara membuka dan menutup, sudah dapat memainkan kakinya,
mencoba mengambil benda-benda yang menggantung, usia 3-6 bulan mulai
banyak memperlihatkan gerakan-gerakan pencapaian motorik seperti mulai
tersenyum pada orang yang mengajaknya bermain dan berbicara, mulai kontak
mata dengan orang disekitar, mampu berguling dari posisi telungkup ke telentang,
mengoceh satu atau dua patah kata walau masih belum jelas, waktu tumbuh gigi
usia 6 bulan, duduk pada usia 6 bulan, merangkak pada usia 7 bulan, berdiri pada
usia 8 bulan, berbicara pada usia 11 bulan, berjalan pada usia 12 bulan.

XII. Ringkasan riwayat keperawatan

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat sebelumnya.

XIII. Analisa Data

Hari/Tgl/ Data Etiologi Masalah

Jam
Senin, 06 Data Subjektif : Proses Infeksi Hipertermi
Juni 2023 - Ibu Pasien mengatakan pasien Virus Dengue
15.30 wib demam dan pusing 3 hariSMRS.
- Pasien mengatakan demam masih
naikturun.
- Pasien mengatakan badan teraba
hangat.
Data Objektif:
- K/U sedang, kesadaran compos
mentis, GCS: 15 (E4V5M6).
- Suhu : 38OC
- Pasien tampak lemas.
- Badan pasien teraba hangat.
- Warna kulit tampak kemerahan.
- Mukosa bibirkering.
- Pasien tampak pucat.
- Pasien terpasang IVFD Asering
20Tpm
- Hasil TTV : TD : 93/60 mmHg,
HR : 100 x/menit, RR : 24
x/menit, S : 37,70C
- laboratorium 05 Juni 2023 hasilnya :
Hemoglobin *12.3 g/dl (14- 18),
leukosit : *2,9ribu/µl (4.00-10.00
ribu/µl), Hematokrit : 38% (37.0-
42.0), Trombosit : *126 ribu/µl
(150-400), Eritrosit :* 4.00 juta/µl
(4.00-5.30), Natrium : *130 mEq/L
(134-146), Kalium : 3,57 mEq/L
(3.4- 4.5), Chlorida : *93 mEq/L
22
Senin,06 Data Subjektif: Kehilangan Defisit
Juni 2023 - Ibu klien mengatakan pasien cairan secara Volume cairan
15.30 wib kurang minum dikarenakan aktif
mual.
- Ibu pasien mengatakan pasien
lemah.
- Ibu pasien mengatakan muntah
1x.
- Ibu pasien mengatakan suhu
tubuh naik turun.
Data Obyektif :
- Pasien tampak lemah.
- Pasien tampak ada bintik- bintik
merah di tanganklien.
- Hasil TTV : TD : 93/60 mmHg,
HR : 100 x/menit, RR : 24
x/menit, S : 380C
- Ptekie pada tangan ( +)
- Input cairan
Minum= 500CC
Infus= 1500 cc
AM= 7 cc x 30 kg = 210 cc
2210 cc
Output cairan
Muntah = 100 cc
Urine = 1600
IWL = (30 -11)x 30 kg = 570
2270cc
IWL suhu tinggi
IWL + 200 ( suhu tinggi – 36,8)
570 + 200 ( 37,7 – 36,8) = 750
Balance cairan = 2210 – 2450 =
- 240 cc
- Hasil pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin *12.3 g/dl (14- 18),
leukosit : *2,9ribu/µl (4.00-10.00
ribu/µl), Hematokrit : 38% (37.0-
42.0), Trombosit : *126 ribu/µl
(150-400), Eritrosit :* 4.00
juta/µl (4.00-5.30), Natrium :
*130 mEq/L (134-146), Kalium :
3,57 mEq/L (3.4- 4.5), Chlorida :
*93 mEq/L (96-108).

23
Senin,06 Data Subjektif: Psikologis Defisit nutrisi
Juni 2023 - Ibu pasien mengatakan nafsu (keengganan (D.0019)
15.30 wib makan pasienberkurang. untuk makan)
- Ibu pasien mengatakan pasien
tadi siangmuntah.
Data Obyektif
- Pasien tampak tidak nafsu
makan.
- Pasien hanya menghabiskan 3
sendok dari porsi yang
diberikan.
- Mukosa bibir klien tampak
pucat.
- Hasil TTV : TD : 93/60 mmHg,
HR : 100 x/menit, RR : 24
x/menit, S :37,70C
- BB : 30 Kg TB : 125 cm
IMT : BB /TB²
30 / (125)² = 19,2 (IMT
Normal 14,4 – 20,9)
Senin,06 Data Subjektif:
Juni 2023 - Ibu pasien mengatakan trombosit
15.30 wib pasien turun.
- Pasien mengatakan lemas.
- Ibu pasien mengatakan sempat
mimisan 1 jam SMRS.

Gangguan Resiko
Data Objektif:
koagulasi perdarahan
- K/U sedang, kesadaran compos
(penurunan (D.0012)
mentis, GCS : 15(E4V5M6).
trombosit)
- Pasien tampak lemas.
- Tampak bintik-bintik
merah/petekie(+).
- Konjungtiva tampak anemis.
- Pasien tampak pucat.
- Mukosa bibirkering.
- Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 06/06/23: Trombosit *104
ribu/µl(150-400)
- Pemeriksaan laboratorium tanggal
07/06/23 : Trombosit :
*58 ribu/µl (150-400).
- Pemeriksaan laboratorium tanggal
08/06/23 Trombosit : *96 ribu/µl
(182-369).

24
XIV. Prioritas DiagnosaKeperawatan
1. Hipertemi (D.0149) berhubungan dengan proses infeksi virusdengue.
2. Deficit volume cairan (D.0023) berhubungan dengan kehilangan cairan
secara aktif.
3. Defisit nutrisi (D.0019) berhubungan dengan psikologis (keengganan untuk
makan.
4. Risiko perdarahan (D.0012) berhubungan dengan gangguan koagulasi
(penurunan trombosit).

25
 RENCANA INTERVENSI

Tgl Pengkajian : 06-08 Juni 2023 Nama pasien : An. M

Nama Mhs : Nurdiyanah S.Kep Umur : 12 tahun
Ruang praktek : Rawat Inap Melati Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Dokter : dr. Charles Sp.A No. Rekam medis : 10-72-10

RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Hipertermi Setelah diberikan asuhan keperawatan Regulasi Temperatur (I.14578)
Berhubungan dengan selam3x24jam diharapkan termoregulasi Observasi
proses infeksi virus membaik (L.141314), dengan kriteria hasil : 1. Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil (36,5 – 37,5°C)
1. Menggigil menurun (5). 2. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
2. Kulit merah menurun (5). 3. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
3. Kejang menurun (5). 4. Monitor warna dan suhu kulit
4. Takikardi menurun (5). 5. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
5. Takipnea menurun (5).
6. Bradikardi menurun (5). Terapeutik
7. Suhu tuhub membaik (5). 1. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
8. Pengisian kapiler membaik (5). 2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
9. Tekanan darah membaik (5). 3. Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan
panas
4. Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir (mis:
bahan polyethylene, polyurethane)
5. Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
baru lahir
6. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
7. Pertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
8. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
9. Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan
26
 bayi (mis: selimut, kain bedongan, stetoskop)
10. Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area
aliran pendingin ruangan atau kipas angin
11. Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu
12. Gunakan Kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack,
atau gel pad dan intravascular cooling cathetherization untuk
menurunkan suhu tubuh
13. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

Edukasi
1. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
2. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
3. Demonstrasikan Teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk
bayi BBLR

Kolaborasi
1. Kolabirasi pemberian cairan intravena.
2. Kolaborasi pemberian antipiretik, jikaperlu.
2. Defisit volume cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Manajemen Hipovolemia (I.03116)
berhubungan dengan 3x24jam diharapkan status cairan membaik Observasi
kehilngan cairan secara (L.03028), dengan kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemik (tekanan darah menurun, membrane
aktif
mukosa kering, hematocritmeningkat).
1. Turgor kulit membaik (5).

27
 2. Perasaan lemah menurun(5). 2. Monitor intake dan outputcairan.
3. Intake cairan membaik(5). Terapeutik
4. Suhu tubuh membaik(5). 1. Hitung kebutuhan cairan
5. Frekuensi nadi membaik(5). 2. Berikan posisi modified Trendelenburg
6. Tekanan darah membaik(5). 3. Berikan asupan cairan oral
7. Tekanan nadi membaik(5). Edukasi
8. Membrane mukosa membaik(5). 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
9. Kadar Ht membaik(5). 2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCL, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis: glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
3. Defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Manajemen Nutrisi (I.03119)
(D.0019) berhubungan 3x24jam diharapkan status nutrisi membaik Observasi
dengan Psikologis (L.03030), dengan kriteria : 1. Identifikasi status nutrisi
(keengganan untuk 1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
makan) (5). 3. Identifikasi makanan yang disukai
2. IMT membik(5). 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
3. Nafsu makan membaik(5). 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
4. Frekuensi makan membaik(5). 6. Monitor asupan makanan
5. Membrane mukosa membaik(5). 7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastik jika asupan
28
 oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Ajarkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis: Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
4. Resikoperdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Mencegah Perdarahan (I.02040)
(D.0012) berhubungan 3x24jam diharapkan tingkat perdarahan Observasi
dengan gangguan menurun (L.02017), dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab perdarahan
koagulasi(penurunan 1. Kelembaban membrane mukosa 2. Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urin,
trombosit)
pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika perlu
3. Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika ada
4. Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
5. Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah
kehilangan darah
6. Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan
vena sentral dan tekanan baji kapiler atau arteri pulmonal), jika
ada
7. Monitor intake dan output cairan
8. Monitor koagulasi darah (prothrombin time (PT), partial
tromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan
jumlah trombosit), jika ada
9. Monitor deliveri oksigen jaringan (mis: PaO2, SaO2, hemoglobin,
dan curah jantung)
10. Monitor tanda dan gejala perdarahan masif

29
 meningkat (5). Terapeutik
2. Hematemesis menurun(5). 1. Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
3. Distensi abdomen menurun(5). 2. Berikan kompres dingin, jika perlu
4. Hemoglobin membaik(5). 3. Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
5. Hematokrit membaik(5). 4. Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan
6. Tekanan darah membaik(5). 5. Pertahankan akses IV
7. Suhu tubuh membaik(5).
8. Denyut nadi apical membaik(5). Edukasi
1. Jelaskan tanda-tandaperdarahan.
2. Anjurka melapor jika menemukan tanda-tandaperdarahan.
3. Anjurkan membatasiaktivitas.
1.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan, jikaperlu.
2. Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jikaperlu.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ No
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Selasa, 06 1. 15.50 1. Identifkasi penyebab demam 17.30 Evaluasi:
Juni 2023 Hasil : demam dikarenakan adanya virus dengue
15.30 wib 2. Monitor suhu tubuh/2jam S: Dyana
Suhu jam 15.50 =38°C - Pasien mengatakan panas berkurang,
demam naik turun dan mulai berkeringat.

30
3. Suhu Jam 17.30 = 37,5°C O:
4. Monitor warna dan suhukulit - K/U sedang, Kes. ComposMentis
Hasil : Warna Kulit kemerahan dan suhu kulit teraba - Pasien tampaklemas
hangat, tampak petekie pada area tangan - Warna kulit tampak kemerahan
berkurang
- Petekie pada areatangan
- Mukosa bibir tampak kering

31
 5. Anjurkan tirahbaring - Konjunctiva tampakanemis
Hasil : Pasien bed rest dikarenakan trombositopeni - Turgor kulitelastis
6. Kolaborasi pemberian cairanintravena - Suhu : 37,5 0C
Hasil : mengganti Infus AR 20 TPM dan
Memberikan Inj Ceftriaxone 1 gr Jam16.00
7. Kolaborasi pemberian terapi antipiretik dengan A: Masalah termoregulasi tidak efektif belum
dokter dan pemeriksaan penunjang leukosit dalam teratasi
darah.
Hasil : memberikan obat PCT 1 tab dan pemeriksaan P: Lanjutkan Intervensi
H2TL /hari.

Selasa, 06 2 16.00 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemik (tekanan 17.40 Evaluasi:
Juni 2023 darah menurun, membrane mukosa kering, S: Dyana
15.30 wib hematocritmeningkat). - Pasien mengatakan panas berkurang dan
Hasil : TTV: TD: 85/60 mmHg, Nadi: 85 x/m, S: mulai banyak minum.
0
37 C, RR: 20x/m, membrane mukosa kering,
Hematokrit : 39% (37.0-42.0), Trombosit : *104 O:
ribu/µl (150-400) - K/U sedang, Kes. ComposMentis
2. Monitor intake dan outputcairan - Warna kulit tampak kemerahan
Hasil : untuk saatini berkurang
- Input cairan - Turgor kulitelastis
Minum= 250CC - Capiler refill: 2detik
Infus= 750 cc - Balance cairan = 2210 – 2450 = - 240cc
- Output cairan - TTV: TD: 85/60 mmHg, Nadi: 85 x/m,
Urine = 300cc S: 37 0C, RR:20x/m.
3. Berikan asupan cairan oral
Hasil : Ibu pasien sering meminumkan air A:Masalah belum teratasi.
ke pasien sedikit demi sedikit
4. Anjurkan memperbanyak asupancairan oral P:Intervensi dilanjutkan.
Hasil : Pasien minum sedikit demi sedikitair
minum
5. Kolaborasi pemberian cairan IVisotonis

32
 Hasil : Pasien sudah terpasang infuse AR 25 TPM
6. Monitor beratbadan
Hasil : Berat badan saat ini 30 kg.
7. Berikan cairanintravena
Hasil : Memberikan Inj Ceftriaxone 1 gr
8. Kolaborasi pemberian diuretic
Hasil : Saat ini belumdiberikan
Selasa, 06 3 16.05 1. Identifikasi alergi 17.45 Evaluasi:
Juni 2023 Hasil : Pasien tidak ada riwayat alergi S: Dyana
15.30 wib 2. Identifikasi makanan yangdisukai - Pasien mengatakan hanya terasa sering
Hasil : Pasien suka makanan yang berkuah dan haus
hangat - Pasien mengatakan makanan habis ½
3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah porsi
konstipasi
Hasil : Diit sudah sesuai dengan advis tim Gizi O:
4. Anjurkan posisi duduk jikamampu - Membranmukosa tampak kering
Hasil : Pasien masig terasalemas. - Suhu tubuh masih teraba hangat
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan - IMT masih dalam batasnormal
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan - Terdapat petekie padatangan
Hasil :Sudah dilakukan visite oleh timgizi
6. Identifikasi kelainan pada kulit A: Masalah teratasi sebagian.
Hasil : terdapat petekie padatangan
P:Intervensi dilanjutkan

Selasa, 06 4 16.15 1. Monitor tanda dangejala perdarahan 18.00 Evaluasi pukul

Juni 2023 Hasil : Adanya petekie di area tangan, mimisan 1 S: Dyana
15.30 wib jam SMRS dan gusi berdarah - Ibu pasien mengatakanmimisan
2. Monitor nilai hematokrit / hemoglobin sebelum sudah tidak ada hanya 1 x saja
dan sesudahkehilangandarah sebelum masukRS
Hasil : pantau H2TL/hari - Ada perdarahan pada gusi
3. Pertahankan bedrestselamaperdarahan
Hasil : saat ini pasien beraktivitas di tempat tidur
4. Jelaskan tanda dangejala perdarahan

33
 Hasil : Pasien dan keluarga memahami O:
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, - Membranmukosa tampakkering
jikaperlu - Suhu tubuh terabahangat
Hasil : Saat ini belum ada terapi - TTV: TD: 85/60 mmHg, Nadi: 85 x/m,
S: 37 0C, RR: 20x/m, membrane mukosa
kering, Hematokrit : 39% (37.0-42.0),
Trombosit : *104 ribu/µl (150-400)

A:Masalah belum teratasi.

P:Intervensi dilanjutkan.

Hari/ Tgl/ No
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Rabu, 07 1. 15.50 1. Identifkasi penyebab demam 17.30 Evaluasi:
Juni 2023 Hasil : demam dikarenakan adanya virus dengue
15.30 wib 2. Monitor suhu tubuh/2jam S: Dyana
Suhu jam 15.50 =37,8°C - Keluarga pasien mengatakan anaknya
3. Suhu Jam 17.30 = 37°C demamnya masih turun naik
4. Monitor warna dan suhu kulit
Hasil : Warna Kulit kemerahan dan suhu kulit teraba O:
hangat, tampak petekie pada area tangan - K/U sedang, Kes. ComposMentis
5. Sediakan lingkungan yang dingin - Pasien tampaklemas
Hasil : Ruangan berAC - Warna kulit tampak masih
kemerahan berkurang
- Petekie pada areatangan
- Mukosa bibir tampak masih kering

34
 6. Anjurkan tirahbaring - Konjunctiva tampakanemis
Hasil : Pasien bed rest dikarenakan trombositopeni - Turgor kulitelastis
7. Kolaborasi pemberian cairanintravena - Suhu : 37 0C
Hasil : mengganti Infus AR 25 TPM dan
Memberikan Inj Ceftriaxone 1 gr Jam16.00
8. Kolaborasi pemberian terapi antipiretik dengan A: Masalah termoregulasi tidak efektif
dokter dan pemeriksaan penunjang leukosit dalam teratasi sebagian
darah.
Hasil : memberikan obat PCT 1 tab dan pemeriksaan P: Lanjutkan Intervensi
H2TL /hari.

Rabu, 07 2 16.00 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemik (tekanan 17.40 Evaluasi:
Juni 2023 darah menurun, membrane mukosa kering, S: Dyana
15.30 wib hematocritmeningkat). - Pasien mengatakan panas berkurang dan
Hasil : TTV: TD: 85/60 mmHg, Nadi: 85 x/m, S: mulai banyak minum.
0
37 C, RR: 20x/m, membrane mukosa kering,
Hematokrit : 41% (37.0-42.0), Trombosit : *58 O:
ribu/µl (150-400) - K/U sedang, Kes. ComposMentis
2. Monitor intake dan outputcairan - Warna kulit tampak kemerahan
Hasil : untuk saatini berkurang
- Input cairan - Turgor kulitelastis
Minum= 250CC - Capiler refill: 2detik
Infus= 750 cc - Balance cairan = 2210 – 2450 = - 240cc
- Output cairan - TTV: TD: 85/60 mmHg, Nadi: 85 x/m,
Urine = 00cc S: 37 0C, RR:20x/m.
3. Berikan asupan cairan oral
Hasil : Ibu pasien sering meminumkan air A:Masalah belum teratasi.
ke pasien sedikit demi sedikit
4. Anjurkan memperbanyak asupancairan oral P:Intervensi dilanjutkan.
Hasil : Pasien minum sedikit demi sedikitair
minum
5. Kolaborasi pemberian cairan IVisotonis

35
 Hasil : Pasien sudah terpasang infuse AR 25 TPM
9. Monitor beratbadan
Hasil : Berat badan saat ini 30 kg.
10. Berikan cairanintravena
Hasil : Memberikan Inj Ceftriaxone 1 gr

Rabu 07 3 16.05 1. Identifikasi alergi 17.45 Evaluasi:

Juni 2023 Hasil : Pasien tidak ada riwayat alergi S: Dyana
15.30 wib 2. Identifikasi makanan yangdisukai - Pasien mengatakan terasa mual dan
Hasil : Pasien suka makanan yang berkuah dan tidak nafsu makan
hangat - Pasien mengatakan hanya terasa sering
3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah haus
konstipasi - Ibu pasien mengatakan anaknya
Hasil : Diit sudah sesuai dengan advis tim Gizi makanan habis ½ porsi
4. Anjurkan posisi duduk jikamampu
Hasil : Pasien masig terasalemas. O:
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan - Membranmukosa tampak masih kering
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan - Suhu tubuh masih terabahangat
Hasil :Sudah dilakukan visite oleh timgizi - Makanan habis ½porsi
6. Identifikasi kelainan pada kulit - IMT masih dalam batasnormal
Hasil : terdapat petekie pada - Belum BAB 3 hari
tangan
7. Identintifikasi kelainaneliminasi A: Masalah teratasi sebagian.
Hasil : Pasien belum BAB selam 3 hari
8. Monitor mual danmuntah P:Intervensi dilanjutkan
Hasil : Mual masih, muntah berkurang
Rabu 07 4 16.15 1. Monitor tanda dangejalaperdarahan 18.00 Evaluasi pukul
Juni 2023 Hasil : Adanya petekie di area tangan, mimisan 1 S: Dyana
15.30 wib jam SMRS dan sudah tidak lagi - Ibu pasien mengatakan
2. Monitor nilai hematokrit / hemoglobin sebelum mimisan sudah tidak ada
dan sesudahkehilangandarah - Pasien mengatakan belum BAB
Hasil : pantau H2TL/hari dan tidak ada perdarahan pada gusi
3. Pertahankan bedrestselamaperdarahan
Hasil : saat ini pasien beraktivitas di tempat tidur
4. Jelaskan tanda dangejalaperdarahan

36
 Hasil : Pasien dan keluarga memahami O:
2. Anjurkan meningkatkan asupanuntuk menghindari - Membranmukosa tampak kering
konstipasi - Suhu tubuh terabahangat
Hasil :Pasien menghindari makan makanan keras TTV: TD: 85/60 mmHg, Nadi: 85 x/m, S:
3. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, 37 0C, RR: 20x/m, membrane mukosa
jikaperlu kering, Hematokrit : 41% (37.0-42.0),
Hasil : Saat ini belum ada terapi Trombosit : *58 ribu/µl (150-400).
-

A:Masalah belum teratasi.

P:Intervensi dilanjutkan.

Hari/ Tgl/ No
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Kamis 08 1. 15.50 1. Identifkasi penyebab demam 17.30 Evaluasi:
Juni 2023 Hasil : demam dikarenakan adanya virus dengue
15.30 wib 2. Monitor suhu tubuh/2jam S: Dyana
Suhu jam 15.50 =37,8°C -. Keluarga pasien mengatakan anaknya
3. Suhu Jam 17.30 = 36,7°C demamnya sudah mulai turun
4. Monitor warna dan suhu
kulit O:
Hasil : Warna Kulit kemerahan dan suhu kulit teraba - K/U sedang, Kes. ComposMentis
hangat, tampak petekie pada area tangan - Warna kulit tampak masih
5. Sediakan lingkungan yang dingin kemerahan berkurang
Hasil : Ruangan berAC - Petekie pada areatangan sudah berkurang
6. Longgarkan atau lepaskan - Mukosa bibir sudah mulai lembab
pakaian
Hasil : Pasien menggunakan baju
37
 tipis dan menyerap

7. Anjurkan tirahbaring - Konjunctiva tampakanemis

Hasil : Pasien bed rest dikarenakan trombositopeni - Turgor kulitelastis
8. Kolaborasi pemberian cairanintravena - Suhu : 36,5 0C
Hasil : mengganti Infus AR 20 TPM dan
Memberikan Inj Ceftriaxone 1 gr Jam16.00
9. Kolaborasi pemberian terapi antipiretik dengan A: Masalah termoregulasi tidak efektif
dokter dan pemeriksaan penunjang leukosit dalam teratasi
darah.
Hasil : memberikan obat PCT 1 tab dan pemeriksaan P: Lanjutkan Intervensi
H2TL /hari.

Kamis 08 2 16.00 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemik (tekanan 17.40 Evaluasi:
Juni 2023 darah menurun, membrane mukosa kering, S: Dyana
15.30 wib hematocritmeningkat). - Pasien mengatakan panas berkurang dan
Hasil : TTV: TD: 90/60 mmHg, Nadi: 90 x/m, S: mulai banyak minum.
0
36,7 C, RR: 21x/m, membrane mukosa lembab,
Hematokrit : *44% (37.0-42.0), Trombosit : *96 O:
ribu/µl (150-400) - K/U sedang, Kes. ComposMentis
2. Monitor intake dan outputcairan - Warna kulit tampak kemerahan
Hasil : untuk saatini berkurang
- Input cairan - Turgor kulitelastis
Minum= 250CC - Capiler refill: 2detik
Infus= 750 cc - Balance cairan = 2210 – 2450 = - 240cc
- Output cairan - TTV: TD: 90/60 mmHg, Nadi: 90 x/m,
Urine = 200cc S: 36,5 0C, RR:21x/m.
3. Berikan asupan cairan oral
Hasil : Ibu pasien sering meminumkan air A:Masalah belum teratasi.
ke pasien sedikit demi sedikit
4. Anjurkan memperbanyak asupancairan oral P:Intervensi dilanjutkan.
Hasil : Pasien minum sedikit demi sedikitair
minum

38
 5. Kolaborasi pemberian cairan IVisotonis

Hasil : Pasien sudah terpasang infuse AR 25 TPM

6. Monitor berat badan
Hasil : Berat badan saat ini 30 kg.
7. Berikan cairanintravena
Hasil : Memberikan Inj Ceftriaxone 1 gr
8. Kolaborasi pemberian diuretic
Hasil : Saat ini belumdiberikan
Kamis 08 3 16.05 1. Identifikasi alergi 17.45 Evaluasi:
Juni 2023 Hasil : Pasien tidak ada riwayat alergi S: Dyana
15.30 wib 2. Identifikasi makanan yangdisukai - Ibu pasien mengatakan mual
Hasil : Pasien suka makanan yang berkuah dan berkurang, sudah tidak ada muntah
hangat - Ibu pasien mengatakan anaknya masih
3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah sering haus
konstipasi - Pasien mengatakan makanan mulai
Hasil : Diit sudah sesuai dengan advis tim Gizi habis
4. Anjurkan posisi duduk jikamampu
Hasil : Pasien masig terasalemas. O:
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan - Membran mukosa tampak lembab
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan - Makanan habis
Hasil :Sudah dilakukan visite oleh timgizi - IMT masih dalam batasnormal
6. Identifikasi kelainan pada kulit - BAB tadi pagi
Hasil : masih terdapat petekie pada
tangan A: Masalah teratasi sebagian.
7. Identintifikasi kelainaneliminasi
Hasil : Pasien sudah bab tadi pagi P:Intervensi dilanjutkan
8. Monitor mual dan muntah
Hasil : Mual masih, muntah tidak ada

39
Kamis 08 4 16.15 1. Monitor tanda dangejala perdarahan 18.00 Evaluasi pukul
Juni 2023 Hasil : Masih ada petekie di area tangan, mimisan S: Dyana
15.30 wib sudah tidak lagi, sudah tidak ada gusi berdarah - Ibu pasien mengatakan sudah
2. Monitor nilai hematokrit / hemoglobin sebelum dan tidak ada mimimisan
sesudahkehilangandarah - Ibu pasien mengatakan sudah BAB
Hasil : pantau H2TL/hari 1x tadi pagi dan tidak ada
3. Pertahankan bedrestselamaperdarahan perdarahan padagusi
Hasil : saat ini pasien beraktivitas di tempat tidur
4. Jelaskan tanda dangejalaperdarahan

Hasil : Pasien dan keluarga memahami O:

5. Anjurkan meningkatkan asupanuntuk menghindari
konstipasi
Hasil :Pasien menghindari makan makanan keras
6. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan,
jikaperlu
Hasil : Saat ini belum ada terapi
- Membranmukosa tampakkering
- Suhu tubuh terabahangat
- TTV: TD: 90/60 mmHg, Nadi: 90 x/m,
S: 36,5 0C, RR: 21x/m, membrane
mukosa lembab, Hematokrit : *44(37.0-
42.0), Trombosit : *96 ribu/µl (150-400)

A:Masalah belum teratasi.

P:Intervensi dilanjutkan.

40