YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Putu Ananda Pradnya Paramita Putri
NIM : 22.901.2900

Tgl/ Jam : 8/03/2023/jam 20.20 wita No. RM : 26202xxxxx

Triage : ATS 3 Diagnosis Medis : Close Frakture Tibia Distal
Third
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Ny. MS Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
IDENTITAS

Umur : 39 tahun 6 bulan Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny. M
Pendidikan : SMA Hubungan : Anak Kandung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Kerta, Payangan Alamat : Br. Kerta, Payangan

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama :
Pasien datang ke RS dan mengeluh nyeri betis kanan setelah jatuh di selokan dengan kaki
kanan jatuh ke selokan terlebih dulu, kaki membentur dinding beton. Pasien mengeluh nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus dengan skala 5.

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

Suspect Cervical injury:
Reflek muntah  Ada  Tidak Ada
keterangan: …
Masalah Keperawatan: -

18
 Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris  Asimetris
RR : 20 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: … …
Masalah Keperawatan: -
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 112 x/mnt
Nadi teraba di carotis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
CIRCULATION

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36 oC
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat ,Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: ……
Masalah Keperawatan: -

19
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS : 4 Eye ... 5 Verbal ... 6 Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
DISABILITY

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot :
555 555
555 xxx

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: gangguan mobilitas fisik

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi kaki kanan
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
keterangan: … …
20
 Masalah Keperawatan:

EXPOSURE

21
Imterpretasi EKG: -
Saturasi O2 : 98 %
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Hasil Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

RBC 55.38 106/ul 3.80-5.20

HGB 14.3 g/dL 11.5-15.2

HCT 44.6 % 35.0-46.0

MPV 7.5 um3 8.0-11.0

PDW 10.8 l um3 11.0-22.0

P-LCC 41 l 103/ul 44-140

P-LCR 15.7 l % 18.0-50.0

Pemeriksaan Radiologi :
Foto X-Ray cruris dextra
Terapi Medis : ... ...
Nama obat Dosis Rute Indikasi

Cairan elektrolit isotonic

golongan kristaloid yang
Ringer Lactat 20 tpm IVFD
sering digunakan untuk
resusitasi cairan.

Obat untuk mengatasi

Ceftriaxone 1 gr IV penyakit akibat infeksi
bakteri.

Obat yang digunakan untuk

meredakan nyeri ringan
Ketorolac 30 mg IV
hingga sedang akibat kondisi
tertentu

Obat yang digunkan untuk

mengatasi asam lambung
Omeprazole 40 mg IV
berlebih serta keluhan yang
mengikutinya.

keterangan: … …

22
 Masalah Keperawatan:

FIV
E

Nyeri : Ada  Tidak

 O : Pasien mengatakan nyeri dimulai usai jatuh dari selokan dan kaki membentur
dinding beton.
 P : Nyeri disebabkan oleh kaki kanan terbentur ke dinding beton setelah jatuh dari
GIVE COMFORT

selokan
 Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R : pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
 S : pasien mengatakan nyeri skala 5
 T : pasien mengatakan nyeri terus menerus

Mual:  Ada  Tidak

keterangan: … …
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut
 Mekanisme cedera (Trauma) :
Pasien datang ke IGD RSU Payangan dengan mengeluh nyeri kaki kanan setelah jatuh di
selokan dengan kaki kanan jatuh ke selokan terlebih dulu, kaki membentur dinding
beton. Setelah jatuh pasien ditolong oleh keluarga dan dibawa ke IGD RSU Payangan
dengan mobil pribadi.
 Sign / Tanda Gejala :
Pasien mengatakan nyeri kaki kanan
 Allergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat,makanan, minuman maupun
HISTORY

benda-benda.
 Medication / pengobatan :
Pasien mengatakan sebelum ke IGD RSU Payangan pasien tidak melakukan pengobatan
atau minum obat apapun.
 Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi/DM/Asma DLL.
 Last oral intake/Makan Terakhir :
Pasien mengatakan makan nasi dengan lauk ayam dan sayur bayam, serta mnum segelas
air putih.
23
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
 Kepala dan wajah :
 Kepala
 Inspeksi : bentuk kepala simetris, persebaran rambut merata, rambut hitam dan tidak
ada uban , tidak ada lesi, pasien tampak meringis
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
 Mata
 Inspeksi : mata simetris , konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor, tidak
ada kantung mata.
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
 Telinga
 Inspeksi : bentuk simetris, telinga bersih,tidak ada serumen, tidak ada lesi ,
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
 Hidung
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada nafas cuping hidung, rongga hidung bersih
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan di area sinus
 Mulut
 Inspeksi : mulut simetris, mukosa bibir lembab , lidah bersih, gusi pink, gigi
lengkap.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Leher :
 Inspeksi : leher sietris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pelebaran vena jugularis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Dada :
 Paru
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas,tidak ada lesi
 Palpasi : Ekspansi dada simetris, fokal fremitus terhantar baik
 Perkusi : Suara Resonan diseluruh lapang paru
 Auskultasi : terdengar suara vesikuler di ICS 2,3,4 sinistra dan dextra
 Jantung
 Inspeksi : tampak ictus cordis di ICS4
 Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 4sinistra
 Perkusi : Suara redup di seluruh jantung, dan tidak ada pembesaran organ
 Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler
 Abdomen :
 Inspeksi : Normal, tidak tampak asites dan bentuk simetris
 Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit
 Perkusi : Suara dullnes di kuadran kanan atas dan suara timpani di kuadran kiri atas,
kiri bawah dan kanan bawah
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
24
 Masalah Keperawatan:

H
E
Jejas :  Ada  Tidak
INSPEKSI BACK/
POSTERIOR
Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

25
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL  Status emosional :
Pasien mampu menjawab pertanyan yang ditujukan oleh perawat dan pasien menjawab
dengan tenang
 Psikologis
Ny.MS memiliki kepribadian yang terbuka, setiap ada masalah ia akan menceritakannya
kepada keluarganya.
 Sosial budaya
Ny. MS merasa tidak berdaya dengan keadaanya sekarang.

Masalah Keperawatan:

26
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. MS No. RM : 26202xxxx

Umur/JK : 39 tahun 6 bulan Dx. Medis : Close Frakture Tibia Distal Third
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan
1 Trauma Langsung Nyeri Akut
1 1 DS :
 P : Pasien mengatakan nyeri
akibat terjatuh ke selokan dan Fraktur
kaki kanan membentur dinding
beton
 Q : Pasien mengatakan nyeri Pergeseran fragmen tulang
terasa seperti ditusuk- tusuk
 R : Pasien mengatakan nyeri pada
kaki kanan NYERI AKUT
 S : Pasien mengatakan skala nyeri
5.
 T : Pasien mengatakan nyeri
terus menerus

DO :

 Keadaan umum pasien tampak

lemah
 Pasien tampak meringis
TTV Pasien :
 TD : 130/80 mmHg
 N : 112 x/mnt
 S : 36 oC
 RR : 20x/mnt
 SpO2 : 98%

DS : Trauma Langsung Gangguan mobilitas

2 fisik
 Pasien mengeluh nyeri di bagian kaki
kanan
Fraktur
DO :

 Kaki kanan pasien terdapat edema dan

Diskontinuitas Tulang
kemerahan
 Tonus otot pasien

555 555 Perubahan jaringan sekitar

555 xxx

Pergeseran fragmen tulang

27
 Deformitas

Gangguan Fungsi
Ekstremitas

GANGGUAN
MOBILITAS FISIK

28
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny .MS No. RM : 26202xxxx

Umur/JK : 39 tahun 6 bulan Dx. Medis : Close Frakture Tibia Distal Third
Tgl : 8/3/2023

Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (terjatuh dan kaki kanan terbentur di
selokan) ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri terjatuh ke selokan dan kaki kanan
membentur dinding beton, nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk, nyeri pada kaki kanan dengan
skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, keadaan umum pasien tampak lemah, Pasien tampak
meringis, TD : 130/80 mmHg, N : 89 x/mnt, S : 37,1 oC, RR : 20x/mnt, SpO2 : 98%
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang ditandai
dengan Pasien mengeluh nyeri di bagian kaki kanan Tonus otot pasien

555 555

555 xxx

29
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny .MS No. RM : 26202xxxx

Umur/JK : 39 tahun 6 bulan Dx. Medis : Close Frakture Tibia Distal Third
Tgl : 8/3/2023

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

30
31
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
No Paraf
N Tgl /
.D Implementasi Evaluasi
o Jam
x.

32
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : .. No. RM : .. TGL

No Diagnosa
Evaluasi
. Keperawatan
S:

O;

A:
P:

33