YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Ni Luh Ketut Ayuniati

NIM : 219012792

Tgl/ Jam: 26 /08/2022/11.00 No. RM : 162022750

Triage : Merah Diagnosis Medis : CKB
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain …
Nama/Inisial : An.A Suku/ Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum Menikah
IDENTITAS

Umur : 15 th Sumber Informasi : Tn.S

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn.P
Pendidikan : SMP Hubungan : Orang Tua
Pekerjaan : - Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br.Kerta,Puhu Alamat : Br.Kerta,Puhu

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal Pain  Unresponsive

Keluhan Utama : pasien mengalami penurunan kesadaran karena kecelakaan lalu lintas

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring  Gurgling  Stridor Tidak ada
AIRWAY

Vesikuler

Suspect Cervical injury:

Reflek muntah  Ada Tidak Ada
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

 Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 25 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif

Nadi : Teraba  Tidak teraba  N: 115 x/mnt
Nadi teraba di Radialis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36,20C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: telinga. Jumlah 50 cc  Tidak
Turgor :  Elastis Lambat ,Diaphoresis : Ya Tidak
CIRCULATION

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

Keterangan :
JVP : tidak ada distensi vena jugularis
CVP : -
Suara jantung : S1, S2 reguler, tidak ada suara tambahan
IVFD : Ya  Tidak, Jenis cairan : IVFD RL 20 tpm
Lain-lain : SpO2= 92 %

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 1 Total GCS: 3
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
DISABILITY

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
0 0
0 0

keterangan: tidak dapat berkontraksi

Masalah Keperawatan: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji : -
Luas Luka :-
Warna dasar luka : -
Kedalaman :-
Keterangan :-

Masalah Keperawatan tidak ada masalah

 Imterpretasi EKG:-
Saturasi O2 : 92 %
Kateter Urine : Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ......  Tidak
Hasil Laboratorium :

Pemeriksaan Kimia Darah (26 Agustus 2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Nilai Normal
Glukosa sewaktu 130 mg/dl 70-140
Ureum 35 mg/dl 10-50
Kreatinin 0.8 mg/dl 0.5-1.2
FIVE INTERVENSI

SGOT 25 µ/L 0-31

SGPT 18 µ/L 0-32
K 4.1 Mmol/L 3.4-5.4
Na 135 Mmol/L 135-155
CI 97 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 16,49 10˄3/µL 4.8-10.8
RBC 4.03 10˄6/µL 4.2-5.4
HGB 10,5 g/dL 12-16
HCT 35.7 % 37-47

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Nyeri :  Ada Tidak
GIVE COMFORT

O : R :
P : S :
Q : T :

Mual:  Ada  Tidak

keterangan:-
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
 Mekanisme cedera (Trauma) :
Pasien diantar ke UGD pada tanggal 26 Agustus 2022 pukul 11.00 wita dengan
menggunakan mobil pribadi oleh penolong yang berada di lokasi kecelakaan. Menurut
penolong, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas oleh karena mengendarai sepeda
motor tanpa menggunakan helm dengan kecepatan tinggi, pasien terlempar kurang lebih 8
meter dan kepalanya membentur pembatas jalan. Hasil pengkajian didapatkan pasien
mengalami penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1), terdapat racoon eyes,terdapat
perdarahan dari telinga, pasien terpasang collar neck, terpasang OPA, terpasang IVFD
Ringerlaktal 20x/menit, terpasang kateter, terpasang O2 facemask 10 lpm ,TD: 110/70
mmHg, RR: 25 x/menit, S: 36,50C, N: 115 x/mnt, saturasi O2: 92%,

Sign / Tanda Gejala :

Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1), terdapat racoon eyes, terdapat
perdarahan dari telinga,TD: 110/70 mmHg, RR: 25 x/menit, S: 36,50C, N: 115 x/mnt,
saturasi O2: 92%

Alergi :
HISTORY

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan.

Medication / pengobatan :
No Nama obat Dosis Rute Golongan obat
1 Ringer Laktal 500 cc IV Elektrolit
2 Ceftriaxone 1x 2 gr IV Antibiotik
3 Ketorolac 1x30 ml IV Analgetik

Past medical history/Riwayat penyakit sebelumnya :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit, seperti hipertensi,
jantung, DM

Last oral intake/Makan terakhir :

Keluarga pasien mengatakan 2 jam sebelum pergi pasien sempat makan nasi dengan
menu daging ayam disertai sayur-sayuran dan minum kopi.
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I: bentuk normocepal, persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam, warna kulit wajah sawo
matang, akral wajah hangat, tidak ada lesi pada daerah wajah, tidak ada acne, tidak ada ketombe,
rambut bersih, terdapat racoon eyes.
P: Ada nyeri tekan pada kepala, ada benjolan pada kepala.
Leher :
I: bentuk leher simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada pembesaran JVP, tidak tampak ada
benjolan, kondisi trakea berada ditengah.
P: tidak ada benjolan pada kelenjar limfe dan tiroid.
Dada :
I: bentuk dada normochest, warna kulit sawo matang, menggunakan otot bantu napas, pergerakan
dada simetris, tidak ada tulang rusuk yang menonjol, payudara tidak membesar, ada jejas, tidak
ada lesi.
P: tidak terdapat krepitasi, tidak ada patah tulang rusuk, taktik vokal premitus +
Per: terdengar suara sonor diseluruh lapang paru
A: terdengar suara stridor diseluruh lapang paru
Abdomen dan Pinggang :
I: warna kulit sawo matang, bentuk simetris, perut tidak buncit, tidak ada jejas, tidak ada lesi,
tidak ada bekas luka atau luka baru.
A: bising usus 15x/menit
Per: terdengar suara timpani
P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada distensi pada kandung kemih
Pelvis dan Perineum :
Pasien terpasang kateter
Ekstremitas :
Atas:
I: bentuk simetris, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak ada edema, CRT ≤
3 detik, tidak ada lesi, akral hangat, tidak ada clubbing finger, jari tangan berjumlah 5 di
masing-masing ekstremitas kanan dan kiri, tidak ada sianosis.
P: tidak ada benjolan pada ekstremitas atas, tidak ada krepitasi
Bawah:
I: bentuk simetris, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak ada edema, CRT ≤
3 detik, tidak ada lesi, akral hangat, jari tangan berjumlah 5 di masing-masing ekstremitas
kanan dan kiri, tidak ada sianosis, tidak terdapat varises.
P: tidak ada benjolan pada ekstremitas bawah, tidak ada krepitasi, reflek patela (+),
refleks babinsky (-)
Kekuatan otot
 Masalah Keperawatan:
H
E
Jejas :  Ada  Tidak
INSPEKSI BACK/
POSTERIOR
Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

1. Pola kognitif dan Persepsi

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Pola Persepsi -Konsep diri

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Pola Koping
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

4. Pola Interaksi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sulit berinteraksi dengan lingkungan
sekitarnya baik dengan keluarga maupun tetangganya

5. Stres Koping
Keluarga pasien mengatakan ketika pasien stres biasanya menceritakan
masalahnya kepada keluarganya.

Masalah Keperawatan: -

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : An.A No. RM : 162022750
Umur/JK 15 th/laki-laki Dx. Medis : CKB
No Data Diagnosa
Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan
1 DS: - Kecelakaan lalu lintas Pola Napas Tidak
DO: Efektif (D.0005)
 Pasien mengalami penurunan Trauma kepala
kesadaran
Ekstrakranial
 Kesadaran: koma
 Terpasang OPA Terputusnya kontinuitas
 TD: 110/70 mmHg, RR: 25 x/menit, jaringan kulit, otot
S: 36,50C, N: 115 x/mnt, saturasi O2: vaskuler
92%
 Pola napas cepat (takipnea) Pendarahan, hematoma
 Terdapat retraksi otot bantu nafas Penekanan saraf sistem
pernafasan

perubahan pola nafas

Respirasi meningkat

Hiperventilasi

Pola Napas Tidak

Efektif
2 DS:- Kecelakaan lalu lintas Risiko Perfusi Serebral
DO: Tidak Efektif (D.0017)
 Pasien mengalami penurunan Trauma kepala
kesadaran
Intrakranial
 Kesadaran: koma
 GCS 3 (E1M1V1) Jaringan otak rusak,
 Terdapat racoon eyes kontusio, laserasi
 Pupil unisokor
Peningkatan TIK
 TD: 110/70 mmHg, RR: 25 x/menit,
S: 36,50C, N: 115 x/mnt, saturasi O2: Gangguan autoregulasi
92%
Aliran darah ke otak
berkurang

Suplai O2 ke otak
terganggu

Hipoksia jaringan

Edema serebral

Risiko Perfusi Serebral

Tidak Efektif
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : An.A No. RM : 162022750

Umur/JK : 15 th/laki-laki Dx. Medis : CKB
Tgl. 26 Agustus 2022

a. Prioritas Diagnosa
1. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) berhubungan dengan gangguan neurologis (cedera
kepala) ditandai dengan pasien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran: koma, terpasang
OPA,TD: 110/70 mmHg, RR: 25 x/menit, S: 36,50C, N: 115 x/mnt, saturasi O2: 92%, pola
napas cepat (takipnea),terdapat retraksi otot bantu nafas.
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) berhubungan dengan cedera kepala ditandai
dengan pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 3 (E1M1V1) kesadaran: koma,
terdapat racoon eyes, pupil unisokor, TD: 110/70 mmHg, RR: 25 x/menit, S: 36,50C, N: 115
x/mnt, saturasi O2: 92%

b. Rencana Perawatan

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan SLKI : Pola Napas SIKI : Manajemen 1. Dengan
tindakan (L.01004) Jalan Napas (I.01011) mengetahui
keperawatan 1x4 1. Pasien tidak 1. Monitor pola napas frekuensi irama
jam diharapkan mengalami (frekuensi, dan kedalaman
pola napas pasien dispnea kedalaman, usaha nafas kita dapat
efektif 2. Frekuensi napas) memberikan
pernafasan 2. Monitor bunyi napas terapi yang tepat
dalam batas tambahan (mis. untuk klien
normal 16- Gurgling, mengi, 2. Bunyi napas
20x/menit weezing, ronkhi tambahan
3. Tidak kering) menandakan
menggunakan 3. Monitor sputum adanya sumbatan
otot bantu napas (jumlah, warna, pada jalan napas
4. Tidak ada aroma) pasien
pernafasan 4. Pertahankan 3. Jumlah, warna
cuping hidung kepatenan jalan dan aroma
 napas dengan head- sputum dapat
tilt dan chin-lift (jaw- mengindikasikan
thrust jika curiga adanya gangguan
trauma cervical) pada paru-paru
5. Posisikan semi- pasien.
Fowler atau Fowler 4. Menjaga agar
6. Lakukan fisioterapi jalan napas pasien
dada, jika perlu tetap paten,
7. Lakukan sehingga oksigen
penghisapan lendir dapat masuk ke
kurang dari 15 detik dalam tubuh
8. Keluarkan sumbatan 5. Posisi semi
benda padat dengan fowler berfungsi
forsep McGill meningkatkan
9. Berikan oksigen, jika dorongan pada
perlu diafragma
10. Anjurkan asupan sehingga
cairan 2000 ml/hari, meningkatkan
jika tidak ekspansi dada dan
kontraindikasi. ventilasi paru
11. Ajarkan teknik 6. Fisioterapi
batuk efektif digunakan agar
12. Kolaborasi pasien dapat
pemberian mengeluarkan
bronkodilator, sputum yang
ekspektoran, menyumbat jalan
mukolitik, jika napas pasien
perlu. 7. Penghisapan
lendir dilakukan
untuk
membebaskan
jalan napas yang
mungkin
tersumbat oleh
lendir dalam jalan
 napas
8. Sumbatan benda
dapat meghambat
jalan nafas.
9. Pemberian
oksigen dilakukan
agar kebutuhan
oksigen tetap
terpenuhi
10. Pemberian asupan
cairan untuk
menjaga
keseimbangan
cairan pasien.
11. Mengajarkan
batuk efektif
memiliki tujuan
agar pasien dapat
mengeluarkan
sputum secara
mandiri
12. Bekerja dengan
cara melebarkan
bronkus (saluran
pernapasan) dan
merelaksasi otot-
otot pada saluran
pernapasan,
sehingga aliran
udara dari dan ke
paru-paru dapat
lebih lancar.

2 Setelah dilakukan SLKI: Perfusi SIKI:Manajemen 1. Observasi

tindakan serebral (L.02014) Peningkatan peningkatan tik
keperawatan 1x4 1. Tingkat Tekanan 2. Observasi status
jam diharapkan kesadaran Intrakranial pernapasan
perfusi serebral pasien dari (I.06194) 3. Mencegah
meningkat skala 2 (cukup 1. Monitor tanda/gejala komplikasi
menurun) peningkatan TIK 4. Mengatur mode
menjadi skala 5 (tekanan darah sesuai kondisi
(meningkat) meningkat, tekanan pasien
dengan nilai nadi melebar, 5. Suhu tubuh yang
GCS 15 bradikardia, pola terlalu tinggi akan
2. Pasien tidak nafas irreguler, menyebabkan
mengalami kesadaran menurun) munculnya
agitasi dari 2. Monitor status beragam gangguan
skala 3(sedang) pernapasan seperti kram otot,
menjadi skala 5 3. Cegah terjadinya gangguan pada
(menurun) kejang otak dan system
3. TTV pasien 4. Atur ventilator agar saraf
dalam rentang PaCO2 optimal 6. Kolaborasi obat
normal 5. Pertahankan suhu untuk
TD:120/80 tubuh normal meningkatkan
mmHg 6. Kolaborasi pemberian kognitif dan
N: 90 x/menit sedasi dan anti kesadaran
S:36,5-37,50C konvulsan
RR : 20 x/menit
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : An.A No. RM : 162022750

Umur/JK : 15 th/Laki-laki Dx. Medis :CKB

Hari/ No. Paraf

No Implementasi Evaluasi
Tgl /Jam Dx.
1 Jumat / 26 1 Memonitor pola napas DS:- Ayu
Agustus (frekuensi, kedalaman, usaha DO: RR: 25x/menit,
2022/ 11.00 napas pasien cepat,
napas)
wita pasien terpasang OPA

2 12.00 wita 1 Monitor bunyi napas tambahan DS:- Ayu

(mis. Gurgling, mengi, DO: tidak terdapat bunyi
napas tambahan
weezing, ronkhi kering)

3 13.00 wita 2 Memonitor tanda/gejala DS:- Ayu

peningkatan TIK (tekanan DO:
GCS 3 (E1M1V1)
darah meningkat, tekanan nadi
kesadaran: koma,
melebar, bradikardia, pola
terdapat racoon
nafas ireguler, kesadaran
eyes,ottorhea, pupil
menurun)
unisokor, TD: 130/90
mmHg, RR: 25x/menit,
S:36,60C, N:78 x/mnt,
saturasi O2: 90%

4 14.00 wita 2 Mempertahankan suhu tubuh DS: - Ayu

normal DO: suhu tubuh pasien
dalam rentang normal
S:36,70C
5 15.00 wita 1 Memonitor sputum (jumlah, DS:- Ayu
warna, aroma) DO: tidak terdapat
sputum
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : An.A Umur/Jk : 15 th/Laki-laki No. RM : 162022750

Tgl: 26 Agustus 2022

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Pola Napas Tidak Efektif berhubungan S: - Ayu
dengan gangguan neurologis (cedera O: RR: 25x/menit, napas pasien
kepala) ditandai dengan pasien mengalami cepat, pasien terpasang OPA,
penurunan kesadaran, kesadaran: koma,
terdapat retraksi otot bantu nafas
terpasang OPA, TD: 110/70 mmHg, RR: 25
A: Masalah belum tertasi
x/menit,
P: Lanjutkan intervensi
S: 36,50C, N: 115x/mnt, saturasi O2: 92%,
pola napas cepat (takipnea).
2 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif S: - Ayu
berhubungan dengan cedera kepala ditandai O: GCS 3 (E1M1V1)
dengan pasien mengalami penurunan kesadaran: koma, terdapat racoon
kesadaran, GCS 3 (E1M1V1) kesadaran:
eyes, ottorhea, pupil unisokor,
koma, terdapat racoon eyes, pupil unisokor,
TD: 130/90 mmHg, RR:
TD: 110/70 mmHg, RR: 25 x/menit, S:
25x/menit, S:36,70C, N:78 x/mnt,
0
36,5 C, N: 115 x/mnt, saturasi O2: 92%
saturasi O2: 90%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi