BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Data umum
Nama : Tn. R
Umur : Laki-laki
Jenis kelamin : 35 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ojek Online
Alamat : Mojoroto Kota.Kediri
No. Registrasi : 1236754
Diagnosa medis : COB (Cidera Otak Berat)
Tanggal MRS : 22 Desember 2019 Pukul : 12.00 wib
Tanggal pengkajian : 22 Desember 2019 Pukul : 13.30 wib
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 12.10 wib
Kategori triage :  P1 P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint):
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
Riwayat penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Gambiran pada tanggal 22 Desember 2019 pukul 12.00 wib
diantar oleh petugas kesehatan pukesmas mojoroto. Pasien mengalami penurunan kesadaran
post KLL 2 jam sebelum MRS, pasien tidak muntah, tidak kejang dan helm yang digunakan
terlepas, saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Desember pukul 13.30 wib di IGD,
pasien tampak mengalami penurunan kesadaran menggunakan alat bantu nafas, nafas cepat
dan dangkal, pasien mengalai penurunan kesadaran GCS: E2 V2 M4, terpasan DC, Kateter,
 dan mayo terdapat secret. Hasil pemeriksaan TTV TD: 136/100 MmHg, Nadi 82x/menit,
RR: 30x/menit, S:36 ˚C. hasil pemeriksaan lab Hb: 12. 1 mg/dl, Trombosit: 216,000/UL

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak
C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon terhadap
suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/
reflek gag
GCS Eye: 2 Verbal: 2 Motorik: 4 Total: 8
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 136/100 mmHg
RR : 30 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36 ˚C  Rektal  Oral  Aksiler
Spo2 : 95%
Infus : Nacl 500ml
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : 200 cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : 6260 ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 210,000 ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 21,1 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : 37 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum : 28,0 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1,17 ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : 85 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 89 ( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
 D. Analisa Gas Darah
PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis Hasil
Pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT-Scan
MRI
Endoscopy
Lain-lain

F. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak
Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: ...../......
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: 7 lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak
 Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

G. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Ranitidine inj 50 gr
Ceftriaxone 1 gr
inj
 Inf. Nacl 500 ml

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
2. Resiko perfusi jaringan serebral b/d iskemia jaringan otak

Kediri, 22 Desember 2019

(………………………)
ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: Bersihan jalan
- Petugas puskesmas mengayakan nafas tidak efektif
pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Petugas puskesmas mengatakan
pada saat kecelakaan helem
terlepas
- Petugas pusksesmas
mengatakan pasien mengalami
sesak
DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- TTV :
TD :136/100 MmHg
Nadi :82x/menit
RR: 30x/menit
S:36 ˚C.
- Pasien tampak mengalami
penurunan kesadaran
GCS: E2 V2 M4
- Terpasan DC
- Terpasang mayo - terdapat
secret.
2. DO : Resiko perfusi
- Petugas puskesmas mengatakan jaringan serebral
pasien sesak
- Petugas puskesmas mengatakan
pasien mengalami penurunan
kesadaran
 DS :
- TTV :
TD :136/100 MmHg
Nadi :82x/menit
RR: 30x/menit
S:36 ˚C.
- Pupil tampak isokor
- Hb: 12. 1 mg/dl
- Trombosit: 216,000/UL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
2. Resiko perfusi jaringan serebral b/d iskemia jaringan otak

INTERVENSI
N DIAGNOSA
O
1. Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d
penumpukan secret
RASIONAL
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2x24jam
di harapkan RR pasien dalam
kondisi normal
Kriteria Hasil :
1. Irama pernafasan normal
2. Frekuensi pernafasan
normal
3. TTV dalam batas normal
4. Tidak ada tanda sesak
INTERVENSI
1. Airway Management
 Monitor adanya keluhan
pusing, sakit kepala, mual,
muntah, gelisah
 Beri posisi head up 30- 40
derajat untuk
Memaksimalkan Ventilasi.
 Keluarkan sekret dengan
suction.
 Monitor alat Ventilator pada
pasien .
2. Oxygen Therapy
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
  Monitor aliran Oksigen
 Monitor adanya Tanda-tanda
Hypoventilasi
3.Vital Sign Monitoring
 Monitor TD,suhu,RR
 Identifikasi penyebab dari
perubahan Vital Sign
4. Kolaborasi pemberian Therapy
medis

2. Resiko perfusi Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor TIK

jaringan serebral b/d keperawatan selama 2x24jam  Berikan info pada orang
iskemia jaringan di harapkan tidak ada nyari terdekat pasien
otak kepala.  Monitor status neurologi
Kriteria Hasil :  Monitor intake dan output
1. Perfusi jaringan cerebral 2. Manajemen edema cerebral
 TIK normal  Monitor adanya
 Tidak ada nyeri kepala kebingungan, keluhan pusing
 Tidak ada kegelisahan  Monitor status pernafasan,
 Tidak ada penurunan frekuensi dan kedalaman
tingkat kesadaran pernafasan - Kurangi
 Tidak ada gangguan stimulus dalam lingkungan
refleks saraf pasien
2. Status neurologi  Berikan sedasi sesuai
 Kesadaran normal kebutuhan
 TIK normal 3. Monitor neurologi
 Pola bernafas normal  Monitor tingkat kesadaran

 Ukuran dan reaksi (GCS)

pupil normal  Monitor refleks batuk dan

 Laju pernafasan normal menelan - Pantau ukuran

 Tekanan darah normal pupil,bentuk, kesimetrisan

 4. Monitor TTV
5. Kolaborasi pemberian terapi
medis

IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
DX
1. 22-6- 2019 1. Airway Management
09.00  Mempertahankan bukaan jalan nafas
 Memberi posisi head up 30-40 derajat
untuk Memaksimalkan ventilasi.
 Mengeluarkan secret dengan suction.
 Memonitor alat ventilator
2. Oxygen Therapy
 Mempertahankan jalan nafas yang paten
Memonitor aliran Oksigen
 Memonitor adanya tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign
 Monitoring Monitor TD, suhu, RR
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
3. Kolaborasi pemberian therapi medis

4. 22-6- 2019 1. Memonitor tekanan intra kranial

09.00  Memonitor status neurologi
 Memonitor intake dan output
2. Memanajemen edema cerebral
 Memonitor status pernafasan, frekuensi
dan kedalaman pernafasan
  Mengurangi stimulus dalam lingkungan
pasien
 Memberikan sedasi sesuai kebutuhan
3. Memonitor neurologi
 Memonitor tingkat kesadaran (GCS)
 Memonitor refleks batuk dan menelan
 Memantau ukuran pupil,bentuk,kesime
trisan
4. Memonitor TTV
5. Memberi terapi O2 sesuai anjuran medis
(O2Ventilator dengan mode SIMV)
7. Memberikan terapi kolaborasi medis

EVALUASI
NO DX JAM EVALUASI PARAF
1. 13.00 S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak
sesak lagi
- Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien
sudah membaik
O:
- Keadaan umum lemah,
- Ventilasi: RR 17x/ menit, irama nafas teratur,
suara nafas stridor.
- Airway patency:
pernapasan cuping hidung (+)
ventilator (+)
- penggunaan otot bantu pernafasan (-)
- SpO2 : 90 %
- Vital Sign:
TD: 100/70 mmHg,
 N : 91 x/ menit,
RR: 17x/ menit,
S: 37,5oC
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
2. 13.00 S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien msih belum
begitu sadar
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum dapat
di ajak bicara
O:
- Keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran Semi Koma
- GCS 5
- Vital sign :
TD : 100/ 70 mmHg
N : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 o C
A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Cedera kepala adalah dimana kepala yang mengalami benturan karena jatuh atau
juga terkena benda tertentu yang menyebabkan sakit kepala atau bahkan tidak sadarkan
diri. Cedera kepala primer merupakan cedera kepala awal, yang dapat menyebabkan
gangguan integritas fisik, kimia, yang menyebabkan kematian sel. cedera kepala
sekunder merupakan cedera yang terjadi setalah trauma yang dapat menyebabkan
kerusakan otak dan TIK yang tidak terkendali.
B. Saran
1. Pelayanan Kesehatan
Bagi pelayanan kesehatan diharapkan dapat menjadi acuan dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan trauma kepala berat.
2. Profesi keperawatan
Perawat diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan trauma kepala berat mulai dari perumusan diagnose keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan, hingga melakukan evaluasi keperawatan.
3. Masyarakat
Makalah ini sebagai informasi tatacara memberikan pertolongan pertama pada pasien
dengan trauma kepala berat sebelum dibawa kepelayanan Kesehatan.