ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

P
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG IGD
RSD MANGUSADA TANGGAL 17 AGUSTUS 2023

OLEH

NI KADEK WAHYUDI
229012999

PROGRAM STUDI NERS ALIH JENJANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA DENPASAR
2023
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Ni Kadek Wahyudi

NIM : 229012999

Tgl/ Jam : 17-08-2023/09.00 Wita No. RM : 65xxxx

Triage : Hijau Diagnosis Medis : Cedera Kepala Ringan (CKR)
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Ny. P Suku/ Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Umur : 44 Tahun Sumber Informasi : Suami

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. W
Pendidikan : SMA Hubungan : Suami
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Sengguan Alamat : Br. Sengguan

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama :

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
Suspect Cervical injury:
Reflek muntah  Ada  Tidak Ada
keterangan: -

Masalah Keperawatan: -
 A
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 18 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: -

Masalah Keperawatan: -
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Nadi teraba di arteri radialis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
CIRCULATION

Akral :  Hangat  Dingin  S: 36,80C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat ,Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: -

Masalah Keperawatan: -
 Kesadaran :  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
DISABILITY

Refleks fisiologis:  Patela (+)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
keterangan: -

Masalah Keperawatan: -
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi pada pelipis kiri dan bibir bagian atas
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ± 5 cm
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
keterangan: -

Masalah Keperawatan:
 Imterpretasi EKG:
Saturasi O2 : 98%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Hasil Laboratorium :
1. Hb : 13,2 g/dl
2. Eritrosit : 4,93 10^ 6µl
FIVE INTERVENSI

3. Hematokrit :36,6%
4. Lekosit : 11,21 10^ 3µl
5. Limfosit : 9,6%
6. Monosit : 3,8%
Terapi Medis :
1. O2 2 tpm
2. IVFD NS0, 9% 20 tpm
3. Manitol 200 cc
4. Ondancentron 3 x 8 mg
5. Piracetam 3 x 9 gr
6. Ketorolac 3 x 30 mg
7. Paracetamol Fllash 3 x 1 gr
keterangan: -
Masalah Keperawatan:
Nyeri :  Ada  Tidak
O : pasien tampak meringis kesakitan
GIVE COMFORT

P : nyeri akibat dari luka kecelakaan

Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada daerah wajah dan kepala
S : skala nyeri 4 (0-10)
T : nyeri dirasakan terus menerus
Mual:  Ada  Tidak
keterangan: -
Masalah Keperawatan: Nyeri akut
 Mekanisme cedera (Trauma) :
Ny. P berumur 44 tahun MRS pada tanggal 17 Agustus 2023 jam 09.00 wita
dengan diagnosa CKR. Pasien datang ke IGD diantar oleh anaknya. Berdasarkan
keterangan yang didapat dari anak pasien yang sekaligus menghantar pasien ke RSD
Mangusada , kecelakaan bermula pasien yang dibonceng oleh anaknya mengendarai
sepeda motor menuju SPBU yang jaraknya ± 3,2 km untuk mengisi bahan bakar
motornya, kemudian pada saat pasien melintasi perempatan dan terdapat traffic light yang
lampunya sudah menunjukan berwarna hijau dan pasien belok kiri menuju arah timur
tiba-tida dari arah barat ada pengendara sepeda motor yang melanggar traffic light
sehingga motor pasien terserempet dan anak pasien mengatakan sudah melihat pasien
terjatuh dari motor, saat itu pasien menggunakan helm yang kaitnya sudah terpasang
dengan kaca terbuka. Pasien tidak ingat dengan bagaimana kejadian lalu lintas yang
dialaminya, pasien tidak mengalami riwayat pingsan. Terpasang IVFD NS0, 9% 20 tpm
dan oksigen, TD : 130/90 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 18 x/menit, suhu : 36,8ºC,
SPo2 : 98 %. Kesadaran pasien voice/verbal, GCS: 15. Terapi yang sudah
diberikan yaitu Manitol 200 cc, ondancentron 3 x 8 mg, piracetam 3 x 9 gr,
ketorolac 3 x 30 mg, paracetamol flash 3 x 1 gr.
HISTORY

Sign / Tanda Gejala :

Pasien mengeluh nyeri pada daerah wajah dan kepala skala nyeri 4 (0-10) nyeri terasa
ketika menggerakkan kepala, terasa seperti ditusuk – tusuk dan terasa terus menerus.
Pasien juga mengalami mual tetapi tidak muntah. Terdapat luka pada pelipis kiri dengan
warna merah muda dan bibir bagian atas dengan warna merah

Allergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makan, minum dan obat-obatan.

Medication / pengobatan :
Pasien mengatakan tidak sedang menjalani pengobatan atau mengkonsumsi obat-obatan
tertentu.

Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien mengatakan pasien memiliki tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan
penyakit lainnya.

Last oral intake/Makan Terakhir :

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : Bentuk kepala simetris, Terdapat luka lecet pada kepala belakang
ukuran ± 3 cm, nyeri tekan pada kepala bagian belakang, tidak ada
benjolan pada kepala

Leher : Leher simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat
pembesaran vena jugularis

Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, retraksi dada - /-, suara
HEAD TO TOE

nafas vesikuler +/+

Abdomen dan Pinggang : Tidak terdapat jejas, tidak ada nyeri tekan , bising usus normal
12 x/menit, terdengar suara timpani

Pelvis dan Perineum : Tidak terdapat jejas, tidak ada nyeri tekan pada pelvis

Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Tidak terdapat jejas, nyeri tekan tidak ada, akral hagat, kekuatan
otot 5555/5555
Ekstremitas Bawah : Tidak terdapat jejas, nyeri tekan tidak ada, akral hagat, kekuatan
otot 5555/5555
Masalah Keperawatan:
POSTERIOR SURFACE

Jejas :  Ada  Tidak

INSPEKSI BACK/

Deformitas :  Ada  Tidak

Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
 1. Aktivitas / istirahat
Pasien mengatakan tidur dan istirahatnya cukup
2. Sirkulasi
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, kadang merasa kesemutan
3. Integritas/ ego
Pasien mengatakan tidak mengalami apapun
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

4. Eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya BAK 4-5 kali, tetapi saat sakit
pasien belum sempat BAK.
5. Nutrisi/cairan
Pasien mengatakan makan sehari 3 kali (pagi, siang, malam) dan habis 1 porsi , pasien
mengatakan minum sehari ±1.500 ml
6. Neurosensori
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah pada persyarafan
7. Nyeri/kenyamanan
Nyeri pada daerah wajah dan kepala.
8. Pernapasan
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pernafasannya.
9. Keamanan
Pasien mengatakan tidak ada masalah
10. Seksualitas
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan:
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. P No. RM : 65xxxx

Umur/JK : 44 Tahun/Perempuan Dx. Medis : CKR
Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
Kecelakaan lalu lintas Pola napas tidak efektif
1 DS:
- Pasien mengatakan Cedera kepala

sesak
Kerusakan sel otak
DO: meningkat
- Kesadaran
Meningkatnya rangsangan
composmentis
simpatis
- Pasien terlihat
terpasang O2 2 lpm Kebocoran cairan kapiler
- TD : 130/90 mmHg,
Edema paru
N : 110 x/menit, RR
: 18 x/menit, suhu : Penumpukan cairan atau
36,8ºC, SPo2 : 98 secret

% Pola napas tidak efektif

- Suara napas
tambahan stridor
2. DS : Kecelakaan Lalu Lintas Nyeri akut
- P :Pasien
mengeluh nyeri
kepala Cidera kepala
- Q: nyeri terasa
seperti tertusuk- Tulang kranial
tusuk
- R: nyeri pada Terputusnya kontinuitas
daerah wajah dan jaringan
kepala
- S: skala nyeri 4 Luka
(0-10)
- T:nyeri dirasakan
Nyeri akut
terus menerus
DO :
- pasien tampak
meringis
kesakitan
- nyeri akibat dari
luka kecelakaan
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. P No. RM : 654499

Umur/JK : 44 Tahun/Perempuan Dx. Medis : CKR
Tanggal : 17 Agustus 2023

Prioritas Diagnosa
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan, hambatan upaya
napas dibuktikan dengan pasien mengatakan sesak, ku: penurunan kesadaran, kesadaran
composmentis, pasien terlihat terpasang O 2 2 lpm, TD : 130/90 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 18
x/menit, suhu : 36,8ºC, SPo2 : 98 %, suara napas tambahan stridor
2. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri kepala ,nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, nyeri pada daerah wajah dan kepala
,skala nyeri 4 (0-10), nyeri dirasakan terus menerus, pasien tampak meringis kesakitan nyeri
akibat dari luka kecelakaan
No. Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan  Manajemen Jalan Napas
asuhan keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x 60 menit, 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui
diharapkan pola (frekuensi, kedalaman, seberapa kuat pasien
napas tidak efektif usaha napas) bernapas
teratasi dengan 2. Monitor bunyi napas 2. Agar mengetahui adanya
kriteria hasil : tambahan (mis. Gurgling, suara tambahan
1. Dyspnea mengi, wheezing, ronkhi
menurun kering)
2. Penggunaan obat 3. Monitor sputum (jumlah, 3. Agar bisa mengecek
bantu napas warna, aroma) sputum yang dikeluarkan
menurun Terapeutik Terapeutik
3. Pemanjangan 1. Posisikan semi-fowler atau 1. Membantu pasien lebih
fase ekspirasi fowler mudah mengatur napas
menurun 2. Berikan minum hangat 2. Membantu mengencerkan
4. Frekuensi napas sputum pasien
membaik 3. Berikan oksigen 3. Membantu pasien agar
5. Kedalaman napas tidak sesak
 membaik Edukasi Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi 1. Mencegah terjadinya
2. Ajarkan teknik batuk kekurangan cairan
efektif
2. Dapat membantu pasien
Kolaborasi saat sulit mengelurkan
1. Kolaborasi pemberian dahak
bronkodilator, Kolaborasi
ekspektoran, mukolitik 1. Membantu mengencerkan
dahak dan mengurangi
kekentalan dahak pasien
2 Setelah dilakukan Ekspektasi Menurun  Manajemen Nyeri
asuhan keperawatan  Kemampuan Observasi
selama 1 x 60 menit memuaskan aktivitas  Identifikasi lokasi,
, diharapkan nyeri meningkat karakteristik, durasi,
akut teratasi  Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
 Sikap protektif  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
 Gelisah menurun memperingan nyeri
 Kesulitan tidur  Monitor keberhasilan
menurun terapi komplementer yang
 Menarik diri menurun sudah diberikan
 Berfokus pada diri  Monitor efek samping
sendiri menurun penggunaan analgetik
 Diaphoresis menurun Terapeutik
 Perasaan depresi  Berikan teknik non
(tertekan) menurun farmakologi untuk
 Perasaan takut mengurangi rasa nyeri
mengalami cedera Edukasi
berulang menurun  Jelaskan penyebab,
 Anoreksia menurun
 Perineum terasa periode, dan pemicu nyeri
tertekan menurun  Jelaskan strategi
 Uterus terasa tertekan meredakan nyeri,
menurun anjurkan memonitor nyeri
 Uterus teraba secara mandiri
membulat menurun  Ajarkan teknik non
 Ketegangan otot farmakologi untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
 Pupil dilatasi menurun Kolaborasi
 Muntah menurun  Kolaborasi pemberian
 Mual menurun analgetik
 Frekuensi nadi  Edukasi Teknik Napas
membaik Obsevasi
 Pola napas membaik  Identifikasi kesiapan dan
 Tekanan darah kemampuan menerima
membaik informasi
 Proses berpikir Terapeutik
membaik  Sediakan materi dan
 Focus membaik media pendidikan
 Fungsi berkemih kesehatan
membaik  Jadwalkan pendidikan
 Perilaku membaik kesehatan sesuai
 Nafsu makan kesepakatan
membaik  Berikan kesempatan untuk
 Pola tidur membaik bertanya
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
manfaat teknik napas
 Jelaskan prosedur teknik
napas
 Anjurkan memposisikan
tubuh senyaman mungkin
(mis. Duduk, baring)
 Anjurkan menutup mata
 dan berkonsentrasi penuh
 Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
 Ajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan udara
mulut secara perlahan
Demonstrasikan menarik
napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2
detik, dan menghembuskan
napas selama 8 detik.
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. P No. RM : 65xxxx

Umur/JK : 44 Tahun/Perempuan Dx. Medis : CKR

No Tgl/Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 17 Agustus 1 1. Mengkaji tanda- DS wahyudi
2023/Pk tanda vital -
09.00 Wita 2. Memonitor pola DO
napas (frekuensi, - Kesadaran
kedalaman, usaha composmentis
napas) - pasien terlihat
mengatur
pernapasan
- TD : 130/90 mmHg
- N : 110 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36,8ºC
2 Mengkaji skala, lokasi - SPo2 : 98 %
dan intensitas nyeri DS
- Pasien
mengatakan nyeri
di area kepala dan
luka
- nyeri terasa
seperti tertusuk-
tusuk
DO
- Terdapat luka di
kepala pasien
- Pasien tampak
meringis
- Skala nyeri 4 (0-
10)
17 Agustus 1 1. Memonitor bunyi DS wahyudi
2 2023/Pk napas tambahan -
 09.15 Wita (mis. Gurgling, DO
mengi, wheezing, - Terdengar suara
ronkhi kering) gurgling pada
2. Memonitor sputum pernapasan pasien
(jumlah, warna, - Pasien terlihat
aroma) mengeluarkan
sputum berwarna
putih
DS
- Pasien
2 Membersihka luka mengatakan
pasien sakit saat luka
diberihkan
DO
- Luka di pelipis
kiri dan bibir
bagian atas
- Luka tampak
bersih
3 17 Agustus 1 1. Memposisikan semi- DS wahyudi
2023/Pk fowler atau fowler -
09.30 Wita 2. Memberikan minum DO
hangat - Pasien terlihat
3. Memberikan oksigen tenang setelah
diberikan posisi
semi-fowler
- Pasien terlihat
minum air hangat
- Pasien terlihat
terpasang O2 3 lpm
4 17 Agustus 2 1. Memberikan DS wahyudi
2023/ pk Teknik relaksasi - Pasien
09.35 nafas dalam guna mengatakan
mengurangi nyeri mau mencoba
dan DO
 menenangkan - Pasien tampak
diri antusias dan
mengikuti
arahan
5 17 Agustus 1 1. Menganjurkan DS wahyudi
2023/Pk asupan cairan 2000 -
10.00 Wita ml/hari, jika tidak DO
kontraindikasi - Pasien terlihat lebih
2. Mengajarkan teknik tenang
batuk efektif - Pasien terlihat
3. Mengkolaborasi melakukan batuk
pemberian efektif untuk
bronkodilator, mengeluarkan
ekspektoran, dahaknya
mukolitik - Pemberian
bronkodilator
sebagai pengencer
dahak pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. P Umur/Jk : 44 Tahun/Perempuan No. RM : 65xxxx

Tanggal : 17 Agustus 2023

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Pola napas tidak efektif berhubungan S:

dengan depresi pusat pernafasan, hambatan - Pasien mengatakan sesaknya berkurang
O:
upaya napas dibuktikan dengan pasien
- Kesadaran composmentis
mengatakan sesak, ku: penurunan
- Pasien terlihat terpasang O2 2 tpm
kesadaran, kesadaran composmentis,
- TD : 130/90 mmHg, N : 110 x/menit, RR :
pasien terlihat terpasang O2 2 tpm, TD :
18 x/menit, suhu : 36,8ºC, SPo2 : 98 %
130/90 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 18
A:
x/menit, suhu : 36,8ºC, SPo2 : 98 %, suara - Tujuan dan intervensi belum tercapai
napas tambahan stridor
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
2. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2 Nyeri akut berhubungan dengan S :
terputusnya kontinuitas jaringan Nyeri akut - Pasien mengeluh nyeri di area luka
O:
berhubungan dengan terputusnya
- Kesadaran compos mentis
kontinuitas jaringan ditandai dengan - Pasien tampak tenang
pasien mengeluh nyeri kepala ,nyeri A :
- Tujuan dan intervensi tercapai
terasa seperti tertusuk-tusuk, nyeri pada P :
daerah wajah dan kepala - Lanjutkan intervensi
,skala nyeri 4 (0-10), nyeri dirasakan terus - Teknik relaksasi nafas dalam

menerus, pasien tampak meringis kesakitan

nyeri akibat dari luka kecelakaan