YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : I GEDE PUTRA SAINAN JAYA

NIM : 209012607

Tgl/ Jam: 14/10/2021 pkl 14.00 wita No. RM :20.04.xx

Triage : Merah Diagnosis Medis : Pneumonia + Susp Covid-19
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Tn. AB Suku/ Bangsa : Bali /Indonesia
IDENTITAS

Jenis Kelamin : Laki Status Perkawinan : Menikah

Umur : 46 th Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny .S
Pendidikan : SMA Hubungan : Istri
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gianyar Alamat :Gianyar

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama : Sesak napas

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Suspect Cervical injury:
Reflek muntah  Ada  Tidak Ada
keterangan: Pasien mengeluh seperti ada dahak namun susah keluar

18
 Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 30 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
BREATHING

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: Pasien datang dengan keluhan pilek, batuk berdahak, sesak dan panas sejak 3
hari yang lalu, pasien mengatakan tiba2 mengalami sesak dan disertai panas. Penciuman
mulai berkurang. Pasien riwayat kontak dengan keluarga yang terkonfirmasi positif covid
19

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 95 x/mnt
CIRCULATION

Nadi teraba di Tangan

Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 38,3 ºC
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat ,Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: ……

Masalah Keperawatan: Hipertermia

19
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
DISABILITY

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks ABsiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

20
 Imterpretasi EKG: Gambaran EKG normal

Saturasi O2 : 89 %
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...

Parameter Hasil Satuan Nilai normal Remarks

Hematologi

Leukosit (WBC) 2,0 103/uL 5,00-10,00

Eritrosit (RBC) 4,02 106/uL 3,50-5,50

Hemoglobin (HGB) 14 g/dL 11,0-16,0

Hematokrit (HCT) 34 % 37,0-48,0 L

ABVE INTERVENSI

Trombosit (PLT) 184 103/uL 150-450 L

Parameter Hasil Satuan Nilai normal Remarks

Kimia Klinik

Glukosasewaktu 136 mg/dl 80-120 H

Ureum 28 mg/dl 15-43

Creatinin 1,1 mg/dl 0,5-1,3 L

SGOT 42 U/L 0-38

SGPT 48 U/L 0-41

Swab Antigen Positif

Gambaran Rotgen menujukkan gambaran Pneumonia dan GGO

Terapi Medis : RL 30 tpm

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

21
 Nyeri :  Ada  Tidak
O :...... R : ... ...
GIVE COMFORT
P : ... ... S : ... ...
Q :........ T : ... ...

Mual:  Ada  Tidak

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

22
HISTORY
Mekanisme cedera (Trauma) : -

Sign / Tanda Gejala : Pasien datang dengan keluhan pilek ,batuk,sesak dan panas
sejak 3 hari yll,pasien mengatakan pasien tiba-tiba mengalami sesak dan disertai
dengan panas, pasien juga terlihat lemah. Penciuman mulai berkurang. Sudah
minum obat penurun panas di rumahnya, karena tidak membaik, pasien
kemudian dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Sanjiwani.

Allergi : Tidak ada

Medication / pengobatan : Pasien mengatakan selama dirumah pasien minum obat

penurun demam paracetamol

Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien mengatakan tidak pernah

HISTORY

mengalami penyakit seperti yang sekarang dialami. Keluarga pasien mengatakan

pasien biasanya sakit demam, pusing, batuk dan pilek tetapi hanya minum obat
selama 3 hari akan hilang tanpa harus kerumah sakit.

Last oral intake/Makan Terakhir : Pasien mengatakan terakhir makan pukul 08.00
WITA dan terakhir minum pukul 11.30 WITA

23
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : Tidak ada masalah

Leher : Tidak ada masalah

Dada :
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tumor (-)

Auskultasi:Terdengar bunyi nafas ronkhi di kedua lapang paru

HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang : Tidak ada masalah

Pelvis dan Perineum : Tidak ada masalah

Ekstremitas : Ekstermitas hangat , tidak ada kelemahan

Masalah Keperawatan:

24
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE
Jejas :  Ada  Tidak
Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

25
 L SOSIA PSIKO AJIAN PENGK

Masalah Keperawatan:

26
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn AB No. RM : 20.04.xx

Umur/JK :46 tahun / L Dx. Medis : Pneumonia + Susp Covid-19
Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
1 DS : Bersihan Jalan Bersihan Jalan nafas
- Pasien mengeluh nafas tidak efektif tidak efektif
pilek, batuk berdahak Berhubungan dengan
dan sesak nafas Hipersekresi jalan
DO napas
- pasien tampak sesak

- nadi 96 x/m, Td 140 / 80

mmhg

- Respirasi pasien: 30
x/menit

- saturasi oksigen 89%,

- auskultasi terdengar suara

nafas ronchi

- hasil rontgen menunjukan

pneumonia dan gambaran
GGO

2
DS. Hipertermi Hipertemi
- Pasien mengeluh berhubungan dengan
badannnya terasa panas proses penyakit
DO

- pasien teraba panas

- Suhu tubuh: 38,3°C, nadi

96 x/m, RR 30x/m

27
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn AB No. RM : 20.04.xx

Umur/JK :46 tahun / L Dx. Medis : Pneumonia + Susp Covid-19
Tgl : 14 / 10 /2021

Prioritas Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
dibuktikan dengan pasien mengeluh pilek, batuk berdahak dan sesak nafas, pasien
tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : 140 /80 mm/Hg, nadi 96 x/menit, suhu
38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rongen menunjukan pneumonia dan
gambaran GGO

2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan Pasien

mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3 °C, nadi 96
x/m, RR 30x/mnt

b. Rencana Perawatan

Diagnosis
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan nafas Setelah Kriteria hasil :
tidak efektif dilakukan - batuk efektif
berhubungan - Monitor frekuensi, Mengetahui
asuhan cukup
dengan irama, kedalaman status pernafasan
keperawat meningkat
Hipersekresi jalan dan upaya nafas :bersihan jalan
napas dibuktikan an selama - ronchi cukup
nafas, kondisi
dengan pasien 2 jam menurun - Monitor pola nafas
paru-paru dan
mengeluh pilek, maka - frekuensi (seperti bradipnea.
kondisi
batuk dan sesak bersihan napas cukup Takipnea,
pemenuhan
nafas, pasien jalan membaik hiperventilasi)
tampak sesak, oksigen pasien
nafas - Pola nafas
ronchi dikedua - Monitor
meningkat cukup
paru, TD : 140 /80 kemampuan batuk
mm/Hg, nadi96 membaik
efektif Mengurangi
x/menit, suhu - Saturasi
tekanan paru-
38,3°C, RR meningkat 90 - Monitor adanya
paru terhadap
30x/menit, saturasi – 93 % produksi sputum
89%, hasil rongen organ lain.
menunjukan - Monitor saturasi
Memenuhi
pneumonia dan oksigen
gambaran GGO kebutuhan
- Atur posisi semi- oksigen
fowler atau
Usaha ekskresi
fowler

28
 - Beri oksigen dahak

- Dokumentasikan
hasil pemantauan

- Kolaborasi
pemberian
mukoliti k atau Sputum menjadi
ekspektoran, lebih encer dan
antibiotic jika mudah di
perlu. keluarkan

- Monitor suhu
Dengan criteria
Setelah hasil :
tubuh
Hipertermi - Mengetahui
berhubungan dilakukan - Suhu tubuh peningkatan
dengan proses tindakan membaik suhu tubuh dan
penyakit (infeksi) keperawat - Monitor tekanan mengetahui
ditandai dengan - Suhu Kulit
an selama darah, frekuensi perkembangan
Pasien mengeluh 2 jam Membaik
pernapasan dan
badannnya terasa suhu tubuh
panas, pasien
diharapkan nadi pasien sehingga
suhu tubuh
teraba panas, suhu terapi tepat.
tubuh: 38,3°C, membaik
nadi 96 x/m, RR - Berikan cairan
30x/mnt
oral - Upaya
meningkatkan
pemasukan
- Lakukanpendingi cairan karena
naneksternal kebutuhan
(kompresdingin cairan
meningkat saat
pada dahi, leher,
tubuh panas.
dada, abdomen,
aksila) - Proses
perpindahansuh
usecarakonduks
- Anjurkan tirah i.
baring
- Mengurangi
- Kolaborasi penggunaan
pemberian energi, dan
antipiretik, cairan mencegah
dan elektrolit resiko syok dan
intra vena, jika resiko jatuh
perlu - Dapatmenurunk

29
 ansuhutubuh

TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn AB No. RM : 20.04.xx

Umur/JK :46 tahun / L Dx. Medis : Pneumonia + Susp Covid-19
Tgl : 14 / 10 /2021

NO DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

1 Bersihan jalan nafas tidak - Memonitor vital sign TD : 140/80 mm/Hg, nadi 96
efektif berhubungan dengan termasuk saturasi oksigen x/menit, suhu 38,3°C, RR
Hipersekresi jalan napas dan suara nafas 30x/menit, saturasi
dibuktikan dengan pasien 89%,ronchi +
mengeluh pilek , batuk dan
sesak nafas, pasien tampak
sesak, ronchi dikedua paru,
TD : 140 /80 mm/Hg, - Memberi oksigen 10 lpm,
Oksigen terpasang dengan
sunkup (NRM)
nadi96 x/menit, suhu baik
38,3°C, RR 30x/menit,
saturasi 89%, hasil rongen - Mengatur posisi semi- Pasien merasa lebih nyaman
menunjukan pneumonia dan fowler dengan posisi semi fowler
gambaran GGO
- Memberi obat“ an sesuai
advis dokter (vit c 2x1, Reaksi alergi-, obat“ an
paracetamol 3x500mg, N
sudah diberikan.
asetilsitein 3x4 mg)

- Memberi obat sesuai advis

dokter Levofloksasin 750
mg per set

30
 NO DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN

2 Hipertermi berhubungan
dengan proses penyakit
(infeksi) ditandai dengan- Memonitor suhu tubuh TD : 140/80 mm/Hg, nadi 96
Pasien mengeluh tekanan darah, frekuensi x/menit, suhu 38,3°C, RR
badannnya terasa panas, pernapasan dan nadi 30x/menit, saturasi 89%,
pasien teraba panas, suhu
tubuh: 38,3°C, nadi 96
x/menit, RR 30x/mnt
- Memberikan cairan oral Pasien mau minum

- Melakukan pendinginan Kompres hangat sudah

eksternal (kompres dingindilakukan
pada dahi aksila)

- Menganjurkan tirah Pasien paham dan mau

baring melakukannya
- Memberikan obat Obat sudah diminum reaksi
paracetamol alergi tidak ada

31
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn AB No. RM : 20.04.xx

Umur/JK :46 tahun / L Dx. Medis : Pneumonia + Susp Covid-19
Tgl : 14 / 10 /2021

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif S :Sesak berkurang

berhubungan dengan Hipersekresi jalan
napas dibuktikan dengan pasien mengeluh O :tampak sesak berkurang, suara
pilek , batuk dan sesak nafas, pasien ronchi di kedua paru masih, TD : 130/70
tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : mm/Hg, nadi 90x/menit, suhu 37,5’C,
140 /80 mm/Hg, nadi96 x/menit, suhu
RR 25x/menit, saturasi 92 %,
38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil
rontgen menunjukan pneumonia dan A : tujuan tercapai
gambaran GGO
P :lanjutkan intervensi

2 Hipertermi berhubungan dengan proses S :pasien mengatakan panas badannya

penyakit (infeksi) ditandai dengan Pasien sudah menurun
mengeluh badannnya terasa panas, pasien
teraba panas, suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 O : suhu tubuh: 37,5 °C, nadi 90x/m,
x/m, RR 30x/mnt RR 25x/m

A :tujuan tercapai

P :lanjutkan intervensi

32