PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT JIWA

Email.admin-
rsjiwa@baliprov.go.id
www.rsjiwa@baliprov.go.id
Bangli - 80613
Jl. Kusuma Yudha No. 29 Bangli Telp.(0366) 91073.91074.91008

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL :

NAMA : I Gede Putra Sainan Jaya OBSERVER : Komang Agus Artadana, S.Kep.,Ns
INSTITUSI : Ruang Arjuna TANDA TGN :

FORMAT PENILAIAN
( MELAKUKAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 20% )
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :* 5 √
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3 √
b. Memvalidasi masalah pasien. 3 √
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2 √
b.Tempat. 2 √
c. Topik dan tujuan * 5 √
B. FASE KERJA ( 40% )
1. Mengumpulkan pasien yang akan mengikuti terapi kelompok 3 √
2. Memastikan bahwa pasien dapat mengikuti terapi kelompok 3 √
3. Memimpin pasien membentuk posisi melingkar dan duduk 3 √
4. Ketua tim menjelaskan tujuan dan lamanya waktu kegiatan. 3 √
5. Menjelaskan kepada pasien tentang tata cara pelaksanaan kegiatan. 3 √
6. Ketua tim memperkenalkan diri beserta anggotanya dan memulai 10 √
kegiatan TAK
C. FASE TERMINASI ( 12% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 2 √
b. Data Obyektif. 2 √
2. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 √
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2 √
b. Tempat. 2 √
c. Topik. 2 √
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 8% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 √
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3 √
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 2 √
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 √
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5 √
F. Mendokumentasikan tindakan dalam catatan perawatan pasien (100%) * 10 √
JUMLAH 100 97

Mengetahui
Penilai

I Komang Agus Artadana, S.Kep.Ns.