FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN

( MELATIH PASIEN MENGONTROL MARAH DENGAN CARA VERBAL)

NOMOR MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
1 2 3 4 5 6 7
A. FASE ORIENTASI( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Melatih pasien mengontrol marah dengan cara verbal. 15
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
10
menirukan cara mengontrol marah dengan cara verbal
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dgn sikap terbuka & rileks 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

NO NAMA Nilai
1
2
3 Temanggung, ..................
4 Penguji,
5
6
7
( )
TOOL PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN
MENGONTROL MARAH DGN MEMUKUL BANTAL
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
YA TDK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2
b. Memvalidasi/evaluasi masalah pasien 4
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B FASE KERJA

1. Mendemonstrasikan cara menyalurkan energi fisik dengan cara

20
memukul bantal

2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara

15
yang diajarkan
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevalusi respon pasien terhadap tindakan
a. Data subyektif 5
b. Data obyektif 5
2. Melakukan rencana tindak lanjut 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 4
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 4
JUMLAH 100
FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN
( MELATIH PASIEN MENGONTROL MARAH DENGAN CARA VERBAL)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A. FASE ORIENTASI( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Melatih pasien mengontrol marah dengan cara verbal. 15
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara yang 10
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 NILAI
Ya Tidak
 NILAI
Ya Tidak
 As
pe
k M 4. Menjelaskan cara minum obat
ya en
M
No. Bobot Nilai
ng gi
e
Memb
Di ng
M
m 0 0.5
FASEerikan
nil at
e
an
A. ORIENTA
salam
ai ka
m
gg
M
SI terape n
1 be
il
utik en na
ri
na
ya
a M
dan m 3
ka
m
een
kenala a
b nm a
pa 3
n : an Pe
sa
pa
ik
ya
va
c ra 3
Melak la
ng
an
ka
li
w
d m.
ukan gi
ntu
da 3
at
evalua la
ju
pe
si
2 da
si dan n
an
ra
/e
n
validas
a va ya
in
sa 3
pa
i datalu ng:
te
an
b si
Melak 4
di
ra
pa
as
ukanen su
ks
3 isi
.
kontra W
ka
i.
en
m
T
ka : ak i. 3
Mendi ha
eas
tu.
skusik
b m ri
al 3
Menjel T
in
an pa ah
c op
askan i. 3
manfa pa
t.
FASEjenisik.
B. at si–
KERJAjenis en
minum
1 obat . 5
obat
yang
dan
diminu
2 kerugi
Menjel 6
m
an
Menjel
askan bila
pasien
berhen
askan
prinsip
ti
manfa
3 Menga
benar 5
dosis,
Menga
minum
at
njurka
minum
cara
njurka
obat
nminum
obat
nminum
tanpa
obat
pasien
(nama,
,
pasien
seizin
4 untuk
dan 6
waktu)
memin
dokter
efek
melap
5 ta obat 5
obat
or
dan
yang
6 tidak
pada 5
minum
Memb
perlu
peraw
menye
obat
erikan
diperh
at/dokt
nangk
tepat
reinfor
Menge
7 an atikan.
er jika 5
waktu
cemen
FASEvaluasi
merasa D
C. TERMINAt
respon
kan at
positif.
SI pasien D
1 efek a
terhad
yangat su
ap
a a
Melak 3
Melak by
tindak
ukan O
bukanek 3
an: by
rencan
kontra tif
2 a ek 3
k .
tindak tif
3 untuk
an W .
pertem T
lanjut.
a ak 3
uan e
tu.
berikut
b m 3
T
nya: pa
Berha
c op 3
SIKAP dapan t.
ik.
D. TERAPEU dan
TIK memp
1 3
ertaha
nkan
kontak
 arah
pasien
2 denga 3
n 3 Mempertahankan jarak terapeutik. 4
sikap
E. TEHNIK
terbuk KOMUNIKASI
a dan
1 Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3
rileks.
2 Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 4
JUMLAH 11
 5. MELATIH PASIEN MENGONTROL PK DENGAN CARA SPIRITUAL
Nilai
1 AspekM Nilai
No yang en Bobot
Memb
Dinilai gin
M 0 0.5 1
FASEerikan
M
gat
em
A. ORIENTA
salam
em
ka
an
SI terape
1 nber
ggi
utikM
ika
lna
en
dan
a 2,5
n
ma
na
ya
M
kenala
b en sal
Pe
ma
mp 2,5
n:
am
ra
pa
aik
an
M
c 2,5
Melak .
wa
ng
an
ya
em
d val
ukan t
gil
tuj
ka 2,5
evalua da
an
nua
ida
2
si dan nya/
per
si
a pa
validas ng
int
asa
ev 2,5
i data sie:
dis
era
an
alu
b n.
Melak 5
uk
ksi
pa
asi
ukan.ai.
3 sie
ma
kontra W
n
sal
ka : akt 2,5
har
ah
Te
u.
Memb
b mp i
pa 2,5
To
ini.
antuat. sie
c pik 2,5
pasien n.
FASE .
B. mengi
KERJAMemb
dentifi
antu
kasi
1 pasien 10
manfa
dalam
at cara
Menga
role
yang
2 njurka
play
telah
yang 10
ntentan
dipilih
telah
pasien
3 gdipelaj
. cara 10
untuk
Memb
yang
arai
mengg
erikan
dipilih
saat
unaka
reinfor
Menge
4 .jengke 10
n cara
cemen
FASEvaluasi
l atau
C. t
TERMINA
respon
marah. Da
positif.
SI pasien
1 ta
terhad Da
su
ap
a ta
Melak 2,5
Melak by
tindak
ukan Ob
b ekt
ukan 2,5
an: ye
rencan
kontra if.
2 a kti 5
k
tindak f.
3 untuk
an W
pertem
lanjut.
a akt 2,5
uan Te
u.
berikut
b mp 2,5
To
nya:at.
Berha
Memb
c pik 2,5
SIKAP dapan
ungku
.
D. TERAPEU
kdan ke
TIK arah
memp
1 2,5
ertaha
pasien
Memp
2 nkan
denga
ertaha 2,5
nkontak
nkan
3 5
TEHNIK mata.
sikap
jarak
E. KOMUNI terbuk
terape
a dan
KASIutik.
rileks.
 an
kata-
1 kata 2,5
yang
2 Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
mudah
dimen JUMLAH 100
gerti.
 M
M
e
6. MENYALURKAN e ENERGI YANG KONSTRUKTIF DENGAN CARA FISIK
n
m
gi
a
n
Aspekng Nilai
No. yang gM Bobot
Memb at
M
Dinilai e
gi 0 0.5 1
FASE erikan ek
M
A. ORIENTA lm
salam enab
n
SI terape nyer
M
1 a
utik ean
ik
m
dan
a m na 3
a
kenala ypm
v
b pn 3
n : al aai
asa
c id
Melak kP 3
nla
ukanas aer
d m g 3
evalua ina. /
gi
2 si dan w
eptu
la
valida at
ju
ver
a n 4
si data ad
as
al
y
:b uaa
Melak na 5
a
ukanas nin
3 n
W
kontra ipte
T
agra
ka : as em
di 3
kt
ks
Mend ie
as
m
b su u.
T
n. 3
emons ni.
pal
okh
trasik
c at aai 3
pi
FASE an .har .k.
B.
KERJA cara pi
Memb
meny in
as
1 erikan
alurka i.
ie 9
kesem
nMeng n.
patan
energi
ajarka
2 kepad denga
n cara 9
ansepak
Memb cara
Olah
pasien
erikan
3 bola Meng 9
raga
untuk
reinfo
evalua
4 rceme menir 5
FASE si D
ukan
nt
C. TERMIN respoat
cara D
positif
ASI n a
1 .yangat
pasien su
diajar a
terhad
akan b
Melak 3
Melak O
ap y
ukan
b b
ukan 3
tindak
renca e
kontra y
2 na an: kt 3
k e
tindak if.
3 untuk kt
W
an T
perteaif.
lanjut.
a e 3
muan kt
m
beriku
b T u. 3
Berha p
tnya:o
Memb
cdapan at 3
SIKAP ungku pi
dan .
D. TERAPE k kek.
memp
UTIK arah
1 ertaha 3
pasien
Memp
nkan
2 Meng denga
ertaha 3
konta
n
nkan
gunak
3k 5
TEHNIK sikap
jarak
an
mata.
E. KOMUNI terbuk
terape
kata-
KASI a dan
utik.
kata
1 4
rileks.
yang
muda
h
 gunak
an
tehnik
2 5
komu
nikasi JUMLAH 100
yang
tepat.
TOOL PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN

MENGONTROL marah dengan cara nafas dalam

N Nilai
Aspek yang dinilai Bobot
o YA TDK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2
b. Memvalidasi/evaluasi masalah pasien 4
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B FASE KERJA
1. Mendemonstrasikan cara menyalurkan marah dengan
20
cara nafas dalam
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan
15
cara yang diajarkan
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevalusi respon pasien terhadap tindakan
a. Data subyektif 5
b. Data obyektif 5
2. Melakukan rencana tindak lanjut 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan ril 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 4
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 4
Jumlah 100
TOOL PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN
MENGIDENTIFIKASI AKIBAT MARAH YANG DIALAMI
Nilai
No. Aspek yang Dinilai Bobot
YA TDK
A. FASE ORIENTASI
1 Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a Memberikan salam. 3
b Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 3
c Memanggil nama panggilan yang disukai. 3
d Menyampaikan tujuan interaksi. 3
2 Melakukan evaluasi dan validasi data :
a Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3 Melakukan kontrak :
a Waktu. 3
b Tempat. 3
c Topik. 3

B. FASE KERJA

1 Mendiskusikan kerugian dari cara yang dilakukan 10

Menyimpulkan bersama pasien tentang akibat dari cara
2 10
yang digunakan
Menanyakan oleh
pada pasien.
pasien ”apakah mau mempelajari cara
3 8
baru yang sehat”?
4 Memberikan reinforcement positif. 8
C. FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a Data subyektif. 3
b Data Obyektif. 3
2 Melakukan rencana tindakan lanjut. 4
3 Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a Waktu. 3
b Tempat. 3
c Topik. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK
1 Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan
2 3
rileks.
3 Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI

1 Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 3

2 Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 4

JUMLAH 100
TOOL PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN

MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MARAH YANG DIALAMI

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan penyebab marah yang dialami 15
2. Menyimpulkan bersama pasien tentang penyebab
marah yang dialami pasien. 10
3.Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5

JUMLAH 100
 FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN
( MELATIH PASIEN MENGONTROL MARAH DENGAN CARA VERBAL)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Melatih pasien mengontrol marah dengan cara verbal. 15
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan
cara mengontrol marah dengan cara verbal 10
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dgn sikap terbuka & rileks 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100