PEMERINTAH 

PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 1 ( K.1 )

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   : HALUSINASI
( MEMBANTU PASIEN MENGENAL HALUSINASI PENDENGARAN)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25% )
YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI ( 25 %)
1. Memberikan   salam terapeutik dan kenalan :
1.  Memberikan   salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
a.  Memberikan salam.
b. Memperkenalkan nama Perawat dan pasien. 22
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien.
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 22
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai.
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 24
2. Melakukan validasi data :
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini.
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 5
b. Memvalidasi masalah pasien.
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 54
3. Melakukan kontrak :
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
a. Waktu. 2
3.  Melakukan kontrak :
b.Tempat. 2
a.  Waktu.
c. Topik.
2
2
B. b.Tempat.
FASE KERJA ( 35% ) 2
c. Topik.
1. Membantu pasien mengenal halusinasi: 2
B. FASE  KERJA ( 35 %)
a. Menanyakan apakah ada suara-suara yang didengar 4
1.  Membantu pasien   melatih cara mengontrol halusinasi:
b. Mengatakan kepada pasien bahwa orang lain tidak   mengalami 154
menghardik.
c. Mengatakan bahwa perawat akan membantu 4
2. Mendiskusikan dengan pasien tentang:
2.  Memberikan kesempatan untuk  mempraktekkan cara yang 10
a.   Situasi yang dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan
telah dilatih ( menghardik  ). 4
Halusinasi
3. Memberikan reinforcement  positif. 10
b. Waktu terjadinya halusinasi 4
C. FASE TERMINASI ( 20 % )
c. Frekwensi halusinasi. 4
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
3. Mendiskusikan dengan pasien tentang apa yang dirasakan saat 4
a.  Data subyektif.
datang halusinasi.
5
b.  Data Obyektif.
4. Memberikan reinforcement positif. 47
C. 2.  Melakukan rencana tindakan lanjut.
FASE TERMINASI ( 20% ) 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a.  Waktu.
a. Data subyektif. 25
b. Data Obyektif.
b. Tempat. 24
2. Melakukan rencana tindakan lanjut.
c. Topik. 25
D. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%)
a. Waktu. 2
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
b. Tempat. 2
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
c. Topik. 2
D. 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik.
SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
4
E. TEHNIK KOMUNIKASI(10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti.
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 53
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat.
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 54
E. JUMLAH
TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% ) 100
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
DINAS KESEHATAN
JUMLAH 100

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 1 ( K.2 )
NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI
( MEMBIMBING PASIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI DENGAN MENGHARDIK)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 2 ( K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI ( 25%)
1.  Memberikan   salam terapeutik dan kenalan:
a.  Memberikan salam. 2
b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan   nama pasien. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan   validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi   masalah pasien. 4
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
1.  Mendiskusikan sebab-sebab  menarik  diri 13
2. Membantu pasien menulis ulang  sebab-sebab menarik  diri 12
3.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………

STASE : ……………………………………   TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: MENARIK DIRI
( MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MENARIK DIRI)
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 2 ( K.2 )

NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : MENARIK DIRI
( MEMBIMBING PASIEN BERKENALAN DENGAN ORANG LAIN : P-K)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
NILAI
A.NO FASE  ORIENTASI ( 25%) ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan :
A. FASE  ORIENTASI (25%)
a.  Memberikan salam. 2
1.  Memberikan   salam terapeutik  :
b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
a.  Memberikan salam. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
b.  Mengingatkan nama perawat  dan pasien. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
2.  Melakukan   validasi data :
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
b.  Memvalidasi masalah pasien. 4
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
3.  Melakukan kontrak :
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
a.  Waktu. 2
3.  Melakukan kontrak :
b.Tempat. 2
a.  Waktu. 2
c. Topik. 2
b.Tempat. 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
c. Topik. 2
1.  Mendiskusikan aspek positif yang  dimiliki pasien 15
B. FASE  KERJA ( 35%)
2.  Menulis ulang  aspek  positif yang dimiliki   negatif 10
1. Mengajarkan cara berkenalan dengan orang  lain (P-K) 15
3.  Memberikan reinforcement  positif 10
2.  Memberi kesempatan untuk  mempraktekkan cara berkenalan 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
dengan orang  lain
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
3.  Memberikan reinforcement  positif. 10
a.  Data subyektif. 5
C. FASE TERMINASI (20%)
b.  Data Obyektif. 4
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
a.  Data subyektif. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
b.  Data Obyektif. 4
a.  Waktu. 2
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
b. Tempat. 2
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
c. Topik. 2
a.  Waktu. 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%)
b. Tempat. 2
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
c. Topik. 2
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
D. SIKAP  TERAPEUTIK (10%)
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
JUMLAH 100
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 3 ( K.1)
NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH
(MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF YANG DIMILIKI)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI (25%)
1.  Memberikan   salam terapeutik :
a.  Memberikan salam. 2
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
1.  Mengajarkan kepada pasien tentang  cara melipat  pakaian yang 15
benar.
2.  Memberikesempatan pada pasien untuk  mempraktekkan cara 10
melipat  pakaian dengan cara yang  benar
3.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK (10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 3 ( K.2)
NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH
 ( MELIPAT PAKAIAN)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR :  ………………………………….. SET :  Jiwa 4 ( K.1 )

NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: DEFISIT PERAWATAN DIRI

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
A. FASE ORIENTASI (25%)
1.  Memberikan   salam terapeutik :
1.  Memberikan   salam terapeutik :
a.  Memberikan salam. 2
a.  Memberikan salam. 2
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi /validasi masalah pasien. 4
b.  Memvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3.  Melakukan kontrak :
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
a.  Waktu. 2
b.Tempat. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
B. FASE KERJA ( 35%)
1.   Mengajarkan dan memperagakan cara menyisir rambut. 15
1.   Mendiskusikan dengan pasien tentang :
2.   Memberi kesempatan pasien untuk  menyisir rambutnya sesuai 10
a.  Manfaat  menjaga tubuh yang  bersih 10
yang  diajarkan
b.  Ciri –ciri tubuh yang bersih 8
3.  Memberikan reinforcement  positif. 10
c.  Penyakit atau gangguan kesehatan yang  bisa dialami. 7
C. FASE TERMINASI (20%)
2.  Memberikan reinforcement  positif. 10
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
C. FASE TERMINASI (20%)
a.  Data subyektif. 5
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
b.  Data Obyektif. 4
a.  Data subyektif. 5
2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
b.  Data Obyektif. 4
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
a.  Waktu. 2
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
b. Tempat. 2
a.  Waktu. 2
c. Topik. 2
b. Tempat. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
c. Topik. 2
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
JUMLAH 100
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
(MENGIDENTIFIKASI CIRI-CIRI KEBERSIHAN DIRI : TUBUH)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
 Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET :  Jiwa 4( K.2 )

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE : ……………………………………   TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI
(MEMPRAKTEKKAN CARA MENYISIR RAMBUT)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI ( 25 %)
1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan :
a.  Memberikan salam. 2
b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi masalah pasien. 4
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
1.  Mendiskusikan akibat yang  dilakukan pasien saat  marah 10
2.  Menyimpulkan bersama pasien tentang kerugian akibat dari 8
cara yang  digunakan oleh pasien saat  marah.
3.  Menanyakan pada pasien ”apakah mau mempelajari cara baru 7
yang  sehat”?
4.Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR :  ………………………………….. SET :Jiwa 5 (K.1)

NAMA :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER :  ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN :  ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN
( MENDISKUSIKAN AKIBAT PERILAKU MARAH)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 5 ( K.2)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI( 25 %)
1.  Memberikan   salam terapeutik :
a.  Memberikan salam. 2
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
1.   Mendemonstrasikan cara menyalurkan energi dengan cara 15
memukul bantal.
2.  Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara 10
yang  diajarkan
3.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI                   ( 10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE : ……………………………………   TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: PERILAKU KEKERASAN
( MELATIH PASIEN CARA MARAH YANG KONSTRUKTIF: PUKUL BANTAL)
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR :  ………………………………….. SET :  Jiwa 6 ( K.1 )

NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: BERDUKA DISFUNGSIONAL
(MENGENALI PERISTIWA KEHILANGAN YANG DIALAMI PASIEN)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA NILAI
TIDAK
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A. FASE ORIENTASI (25%) YA TIDAK
A. 1.  Memberikan   salam terapeutik  :
FASE ORIENTASI (25%)
a.  Memberikan salam.
1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : 2
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien.
a.  Memberikan salam. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai.
b.  Memperkenalkan diri perawat  dan pasien. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi.
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 24
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini.
2.  Melakukan validasi data : 5
b.  Memmvalidasi /validasi masalah pasien.
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 54
3.  Melakukan kontrak :
b.  Memvalidasi masalah pasien. 4
a.  Waktu.
3.  Melakukan kontrak : 2
b.Tempat.
a.  Waktu. 2
c. Topik.
b.Tempat. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
c. Topik. 2
B. 1.   Mengajarkan kepada pasien cara mengungkapkan perasaan
FASE KERJA ( 35%) 15
untuk  mengatasi berduka secara verbal.
1.   Mendiskusikan dengan pasien tentang :
2.  Memberikan kesempatan pada pasien untuk  mencoba cara
a.  kondisi Pikiran dan perasaan setelah peristiwa kehilangan 10
9
mengungkapkan perasaan secara verbal.
b.  kondisi pikiran dan persaan sebelum peristiwa kehilangan 9
3.  Memberikan reinforcement  positif.
c.  dampak pikiran dan perasaan saat  ini terhadap  aktivitas 10
7
C. FASE TERMINASI (20%)
harian.
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
2.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. a.  Data subyektif.
FASE TERMINASI (20%) 5
b.  Data Obyektif.
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 4
2.  Melakukan rencana tindakan lanjut.
a.  Data subyektif. 55
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
b.  Data Obyektif. 4
a.  Waktu.
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 52
b. Tempat.
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2
c. Topik.
a.  Waktu. 22
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
b. Tempat. 2
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata.
c. Topik. 23
D. 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks.
SIKAP TERAPEUTIK (10%) 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik.
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 34
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti.
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 45
E. 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat.
TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 5
JUMLAH
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 100
5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR : ………………………………….. SET :  Jiwa 6 ( K.2 )
NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE : …………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIIAN : BERDUKA DISFUNGSIONAL
(MENGAJARKAN CARA MENGATASI BERDUKA: VERBAL)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI ( 25%)
1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan :
a.  Memberikan salam. 2
b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan   nama pasien. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi masalah pasien. 4
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
1.  Mendiskusikan kegiatan   positif yang dulu pernah dilakukan 13
2. Menulis ulang kegiatan positif yang  sudah didiskusikan 12
3.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 7 ( K.1)
NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE : ……………………………………   TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: KEPUTUSASAAN
 ( MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 7 ( K.2 )

NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
NILAI
A.NO FASE  ORIENTASI ( 25%) ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan :
A. FASE  ORIENTASI (25%)
a.  Memberikan salam. 2
1.  Memberikan   salam terapeutik :
b.  Memperkenalkan nama Perawat  dan pasien. 2
a.  Memberikan salam. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
b.  Mengingatkan nama perawat  dan pasien. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
2.  Melakukan   validasi data :
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
b.  Memvalidasi masalah pasien. 4
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
3.  Melakukan kontrak :
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
a.  Waktu. 2
3.  Melakukan kontrak :
b.Tempat. 2
a.  Waktu. 2
c. Topik. 2
b.Tempat. 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
c. Topik. 2
1.  Membantu pasien untuk  mengidentifikasi tanda-tanda 15
B. FASE  KERJA ( 35%)
kecemasannya
1.  Mengkaji kemampuan pasien dalam membuat minuman 15
2.  Membantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan 10
2. Mendampingi pasien dalam aktifitas membuat minuman untuk
cemas 10
orang  lain.
3.  Memberikan reinforcement  positif 10
3.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
C. FASE TERMINASI (20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%)
D. SIKAP  TERAPEUTIK (10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
JUMLAH 100

FORMAT PENILAIAN : KEPUTUSASAAN
( BERPARTISIPASI DALAM BERAKTIFITAS: MEMBUAT MINUMAN)
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 8 ( K.1)

NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: CEMAS
(MENGENAL CEMAS DIMILIKI)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI (25%)
1.  Memberikan   salam terapeutik :
a.  Memberikan salam. 2
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
1.  Mengajarkan pada pasien tehnik  relaksasi: nafas dalam. 10
2.  Meminta pasien untuk mencoba melakukan nafas dalam yang 10
sudah diajarkan.
3.  Menganjurkan dan memotivasi pasien melakukan nafas dalam 5
jika sedang cemas.
4.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK (10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 8 ( K.2)
NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: CEMAS
( MENGONTROL KECEMASAN DENGAN RELAKSASI: NAPAS DALAM)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan :
a.  Memberikan salam. 2
b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan nama keluarga 2
pasien.
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi masalah pasien pada keluarga 5
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1.  Menjelaskan kepada keluarga tentang  halusinasi penglihatan 6
2.  Menjelaskan kepada pasien tentang  cara cara merawat  pasien 6
halusinasi penglihatan
3.  Mempraktekkan cara membantu pasien mengontrol halusinasi:
a.  Mengajak berbicara saat  klien sendiri/ melamun 6
b.  Memberi pekerjaan ringan pada pasien 6
4.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100
NOMOR :  ………………………………….. SET :  Jiwa 9 ( K.1)
NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI PENGLIHATAN
(DUKUNGAN KELUARGA: PENKES CARA MERAWAT PASIEN DG HALUSINASI PENGLIHATAN)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 9 ( K.2)

NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ………………………………………
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI (25%)
1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan :
a.  Memberikan salam. 2
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1.    Mengajarkan pada keluarga cara   mengatur penggunaan obat 5
pada pasien:
a.    Jenis obat
b.    Dosis obat 5
c.     Waktu pemberian obat 5
2.  Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mempraktekkan 10
cara yang  telah dilatih.
3.  Memberikan reinforcement  positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
b.  Data Obyektif. 4
2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
JUMLAH 100

FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI PENGLIHATAN
 (DUKUNGAN KELUARGA: MEMBANTU PENGAWASAN MINUM OBAT)

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR :  ………………………………….. SET :Jiwa 10 (K.1)

NAMA :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………..
INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER :  ………………………………………
STASE :……………………………………..  TANDA TGN :  ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN
(MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MARAH YANG DIALAMI)
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA NILAI
TIDAK
A. FASE  ORIENTASI ( 25 %) YA TIDAK
A. FASE  ORIENTASI( 25 %)
1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan :
1.  Memberikan   salam terapeutik  :
a.  Memberikan salam. 2
a.  Memberikan salam.
b.  Memperkenalkan diri Perawat  dan pasien. 2
b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien.
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
c.  Memanggil nama panggilan yang disukai.
d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2
4
d.  Menyampaikan tujuan interaksi.
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 4
2.  Melakukan evaluasi dan validasi data :
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini.
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
4
b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien.
3.  Melakukan kontrak : 4
3.  Melakukan kontrak :
a.  Waktu. 2
a.  Waktu.
b.Tempat. 2
b.Tempat.
c. Topik. 2
B. c. Topik.
FASE  KERJA ( 35%) 2
B. FASE  KERJA ( 35%)
1.  Mendiskusikan penyebab marah yang dialami 15
1.  Melatih pasien mengontrol marah dengan cara verbal.
2.  Menyimpulkan bersama pasien tentang penyebab  marah yang 15
10
2.  Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara
dialami pasien. 10
yang  diajarkan
3.Memberikan reinforcement  positif. 10
C. 3.  Memberikan reinforcement  positif.
FASE TERMINASI ( 20%) 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan:
a.  Data subyektif. 5
a.  Data subyektif.
b.  Data Obyektif. 5
4
b.  Data Obyektif.
2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 4
5
2.  Melakukan rencana tindakan lanjut.
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 5
3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya:
a.  Waktu. 2
a.  Waktu.
b. Tempat. 2
b. Tempat.
c. Topik. 2
D. c. Topik.
SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) 2
D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%)
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata.
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks.
3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 3
4
E. 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik.
TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI                   ( 10%)
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5
1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti.
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5
2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat.
JUMLAH 100
5
JUMLAH 100
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 10 (K.2)
NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………
STASE : ……………………………………   TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN
( MELATIH PASIEN MENGONTROL MARAH DENGAN CARA VERBAL)