PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NAMA : ………………………………….. OBSERVER :

TANGGAL : …………………………………… TANDA TANGAN : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI
( MEMBANTU PASIEN MENGENAL HALUSINASI PENDENGARAN)
NILAI
NO BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25% )
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35% )
1. Membantu pasien mengenal halusinasi:
a. Menanyakan apakah ada suara-suara yang didengar 4
b. Mengatakan kepada pasien bahwa orang lain tidak mengalami 4
c. Mengatakan bahwa perawat akan membantu 4
2. Mendiskusikan dengan pasien tentang:
a. Situasi yang dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan Halusinasi 4
b. Waktu terjadinya halusinasi 4
c. Frekwensi halusinasi. 4
3. Mendiskusikan dengan pasien tentang apa yang dirasakan saat 4
datang halusinasi.
4. Memberikan reinforcement positif. 7
C. FASE TERMINASI ( 20% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

NAMA : ………………………………….. OBSERVER :..........................................

TANGGAL : …………………………………… TANDA TANGAN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI

( MEMBIMBING PASIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI DENGAN MENGHARDIK)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35 %)
1. Membantu pasien melatih cara mengontrol halusinasi: 15
menghardik.
2. Memberikan kesempatan untuk mempraktekkan cara yang 10
telah dilatih ( menghardik ).
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20 % )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI(10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

NAMA : …………………………………… OBSERVER : ……………………………………… TANGGAL:

…………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: MENARIK DIRI ( MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB

MENARIK DIRI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan:
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan sebab-sebab menarik diri 13
2. Membantu pasien menulis ulang sebab-sebab menarik diri 12
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

: Jiwa 2 ( K.2 )

INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE

:…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : MENARIK DIRI ( MEMBIMBING PASIEN BERKENALAN

DENGAN ORANG LAIN : P-K)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 2
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2

d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mengajarkan cara berkenalan dengan orang lain (P-K) 15
2. Memberi kesempatan untuk mempraktekkan cara berkenalan 10
dengan orang lain
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
: Jiwa 3 ( K.1)

FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH

(MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF YANG DIMILIKI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan aspek positif yang dimiliki pasien 15
2. Menulis ulang aspek positif yang dimiliki pasien 10
3. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

: Jiwa 3 ( K.2)

STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH ( MELIPAT

PAKAIAN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mengajarkan kepada pasien tentang cara melipat pakaian yang 15
benar.
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
2. Memberikesempatan pada pasien untuk mempraktekkan cara 10
melipat pakaian dengan cara yang benar
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

: Jiwa 4 ( K.1 )

STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: DEFISIT PERAWATAN DIRI

(MENGIDENTIFIKASI CIRI-CIRI KEBERSIHAN DIRI : TUBUH)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan dengan pasien tentang :
a. Manfaat menjaga tubuh yang bersih 10
b. Ciri –ciri tubuh yang bersih 8
c. Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami. 7
2. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
: Jiwa 4( K.2 )

INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………

STASE : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI

(MEMPRAKTEKKAN CARA MENYISIR RAMBUT)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mengajarkan dan memperagakan cara menyisir rambut. 15
2. Memberi kesempatan pasien untuk menyisir rambutnya sesuai 10
yang diajarkan
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

:Jiwa 5 (K.1)

INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………

STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN

( MENDISKUSIKAN AKIBAT PERILAKU MARAH)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan akibat yang dilakukan pasien saat marah 10
2. Menyimpulkan bersama pasien tentang kerugian akibat dari 8
cara yang digunakan oleh pasien saat marah.
3. Menanyakan pada pasien ”apakah mau mempelajari cara baru 7
yang sehat”?
4.Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
: Jiwa 5 ( K.2)

INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………

STASE : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: PERILAKU KEKERASAN ( MELATIH

PASIEN CARA MARAH YANG KONSTRUKTIF: PUKUL
BANTAL)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendemonstrasikan cara menyalurkan energi dengan cara 15
memukul bantal.
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara 10
yang diajarkan
3. Memberikan reinforcement positif. 10
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

: Jiwa 6 ( K.1 )

INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE :

…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: BERDUKA DISFUNGSIONAL

(MENGENALI PERISTIWA KEHILANGAN YANG DIALAMI
PASIEN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan dengan pasien tentang :
a. kondisi Pikiran dan perasaan setelah peristiwa kehilangan 9
b. kondisi pikiran dan persaan sebelum peristiwa kehilangan 9
c. dampak pikiran dan perasaan saat ini terhadap aktivitas 7
harian.
2. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
: Jiwa 6 ( K.2 )

INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE :

…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIIAN : BERDUKA DISFUNGSIONAL

(MENGAJARKAN CARA MENGATASI BERDUKA: VERBAL)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mengajarkan kepada pasien cara mengungkapkan perasaan 15
untuk mengatasi berduka secara verbal.
2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mencoba cara 10
mengungkapkan perasaan secara verbal.
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

: Jiwa 7 ( K.1)

INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………

STASE : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: KEPUTUSASAAN ( MENGIDENTIFIKASI ASPEK

POSITIF)
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan kegiatan positif yang dulu pernah dilakukan 13
2. Menulis ulang kegiatan positif yang sudah didiskusikan 12
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

: Jiwa 7 ( K.2 )

INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………

STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : KEPUTUSASAAN ( BERPARTISIPASI DALAM

BERAKTIFITAS: MEMBUAT MINUMAN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik :
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mengkaji kemampuan pasien dalam membuat minuman 15
2. Mendampingi pasien dalam aktifitas membuat minuman untuk 10
orang lain.
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
: Jiwa 8 ( K.1)

STASE :…………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: CEMAS (MENGENAL CEMAS DIMILIKI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi tanda-tanda 15
kecemasannya
2. Membantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan 10
cemas
3. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

: Jiwa 8 ( K.2)

STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: CEMAS ( MENGONTROL KECEMASAN DENGAN

RELAKSASI: NAPAS DALAM)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mengajarkan pada pasien tehnik relaksasi: nafas dalam. 10
2. Meminta pasien untuk mencoba melakukan nafas dalam yang 10
sudah diajarkan.
3. Menganjurkan dan memotivasi pasien melakukan nafas dalam 5
jika sedang cemas.
4. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

: Jiwa 9 ( K.1)

STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI PENGLIHATAN (DUKUNGAN

KELUARGA: PENKES CARA MERAWAT PASIEN DG HALUSINASI
PENGLIHATAN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama keluarga 2
pasien.
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi masalah pasien pada keluarga 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Menjelaskan kepada keluarga tentang halusinasi penglihatan 6
2. Menjelaskan kepada pasien tentang cara cara merawat pasien 6
halusinasi penglihatan
3. Mempraktekkan cara membantu pasien mengontrol halusinasi:
a. Mengajak berbicara saat klien sendiri/ melamun 6
b. Memberi pekerjaan ringan pada pasien 6
4. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 9 ( K.2) NAMA :

………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI :
…………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE :
…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI PENGLIHATAN

(DUKUNGAN KELUARGA: MEMBANTU PENGAWASAN MINUM
OBAT)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Mengajarkan pada keluarga cara mengatur penggunaan obat 5
pada pasien:
a. Jenis obat
b. Dosis obat 5
c. Waktu pemberian obat 5
2. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mempraktekkan 10
cara yang telah dilatih.
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)

1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
NOMOR : ………………………………….. SET :Jiwa 10 (K.1) NAMA :
………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI :
…………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE :
…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN

(MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MARAH YANG DIALAMI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan penyebab marah yang dialami 15
2. Menyimpulkan bersama pasien tentang penyebab marah yang 10
dialami pasien.
3.Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 10 (K.2) NAMA :

………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI :
…………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE :
…………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN ( MELATIH

PASIEN MENGONTROL MARAH DENGAN CARA VERBAL)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Melatih pasien mengontrol marah dengan cara verbal. 15
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara 10
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

yang diajarkan

3. Memberikan reinforcement positif. 10

C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100