PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FISIOTERAPI DADA, POSTURAL DRAINAGE, DAN BATUK EFEKTIF

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Memakai sarung tangan 3
Melakukan auskultasi pada area paru pada dada
3 depan dan belakang, pasien diminta tarik nafas 8
panjang
4 Memberikan minum air hangat 4
Mengatur posisi pasien sesuai dengan letak
5 sekret (area lobus posterior kanan atas) ; pasien 8
membungkuk memeluk bantal
Memasang handuk pada dada dan pengalas pada
6
pangkuan 3
Melakukan clapping selama 3-5 menit pada area
7 yang terdapat sekret (punggung sebelah kanan 10
atas)
8 Melakukan vibrasi pada saat ekshalasi selama 3 10
kali pada area yang terdapat sekret
9 Mengajarkan batuk efektif dan meminta pasien 10
melakukannya
10 Menampung sekret pada sputum pot 3
11 Memberikan pasien minum air hangat 4
12 Melepas sarung tangan 3
13 Mencuci tangan 2
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama 4
 tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
Menjaga keamanan pasien selama melakukan
3 4
tindakan

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMBERIAN OKSIGEN VIA NASAL KANUL

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
Menyiapkan tabung oksigen dengan
2 5
manometernya
Mengisi aquabidest pada tabung humidifier
3 10
sesuai batas
4 Mengatur posisi semi fowler 5

5 Membuka flowmeter dengan ukuran 2 l/ menit 15

atau sesuai indikasi
Memastikan ada aliran udara dengan punggung
6 10
tangan
Memasang kanul pada hidung pasien dengan
7 10
benar
8 Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar 5
9 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 4
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 4

Total 100
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMBERIAN MAKAN VIA NGT

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi semi fowler 5
3 Memasang perlak dan pengalas pada dada pasien 3

Melakukan aspirasi isi lambung untuk

4 10
mengetahui adanya residu
5 Menutup klem 3
6 Memasang corong 3
7 Memasukkan air matang 5
8 Membuka klem 3
9 Meninggikan 30 cm 4
10 Memasukan makanan cair 10
11 Menutup kembali klem sebelum air habis 4
12 Membilas slang dengan memasukkan air matang 10
13 Menutup kembali ujung NGT dengan klem 4
14 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 4
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 4
 Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Dekatkan alat-alat dengan klien 3
3 Memasang handscoon 4
4 Mendengar suara nafas menggunakan stetoskop 6
Ambil tempat obat kemudian masukkan obat ke
5 7
dalam tempat obat pada nebulizer
Memasang tutup adaptor, kemudian menyalakan
6 5
dengan menekan tombol ON
7 Memasang masker nebulizer pada hidung pasien 5
Menganjurkan klien untuk menghirup uap keluar
8 dari nebulizer melalui hidung keluar lewat mulut 8
selama 10 menit
9 Mematikan nebulizer 7
10 Melepaskan masker 8
11 Mendengarkan lagi suara nafas dengan stetoscope 8
Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan
12 4
tissue
13 Membereskan alat-alat 2
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
 4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI INTRASELANG

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai
2 3
dengan daerah penyuntikan
3 Menempatkan alat dekat klien 3
4 Memasang perlak pengalas 3
5 Memakai sarung tangan 3
Melakukan desinfeksi pada area yang akan
6 diinjeksi 4
Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat
7 8
dengan lubang jarum menghadap ke atas
8 Menutup aliran infus/ mengklem selang infus 4
9 Melakukan aspirasi dan menyuntikkan obat 4
Melakukan desinfeksi pada area yang telah
10 diinjeksi 4
Membuka aliran infus dan mengatur tetesan
11 infus 3
12 Melepas sarung tangan 3
13 Merapikan alat dan klien 3
14 Mencuci tangan 4
C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan RTL 4
3 Dokumentasi 4
4 Berpamitan 4
D Penampilan selama Tindakan
1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 4
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama 4
 tindakan
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 4
4 Memperhatikan prinsip sterilitas 4
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI SUBKUTAN

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Memakai sarung tangan 5
3 Menentukan tempat injeksi yang tepat 5
4 Mengambil obat insulin 8 UI dengan benar 10
Mengganti jarum pada spuit insulin dengan
5 5
jarum baru
6 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5
7 Menusukkan jarum dengan sudut 90 derajat 5
Melakukan aspirasi untuk memastikan darah
8 10
tidak keluar

Memasukkan obat-obat ke dalam subkutan

9 5
secara perlahan

Mencabut jarum dengan menekan tempat

10 5
tusukan dengan kapas
11 Membuang spuit ke botol / tempat spuit 5
12 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
 Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN FISIK PARU

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
6 Mencuci tangan
B. Fase Kerja
Mengatur posisi klien (duduk) dan membuka
1 2
baju klien.
2 Melakukan Inspeksi :
a. Dari depan :
- Bentuk dada 5
- Kesimetrisan 5
- Penggunaan otot bantu pernapasan 5
b. Dari Belakang : postur tubuh (bentuk tulang
7
belakang)
3 Melakukan palpasi pada daerah dada
a. Vokal Fremitus (depan dan belakang) 10
b. Pengembangan (ekspansi) paru kanan dan kiri
: telapak tangan diletakkan di depan dinding 8
dada & anjurkan klien nafas dalam
4 Melakukan perkusi dengan membandingkan 10
kanan dan kiri pada depan dan belakang
5 Melakukan Auskultasi Bunyi nafas :
a. Bunyi trakeal (kanan atau kiri trakea) 5
b. Bunyi Bronkeal (atas manubrium sterni) 5
c. Bunyi Bronkovesikuler (SIC 1 atau 2 para
5
sternal ka & ki)
d. Bunyi Vesikuler (Seluruh lapang paru dan
belakang) 5

C. Fase Terminasi
1 Mencuci tangan 2
2 Melakukan evaluasi tindakan 4
 3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
4 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 2
3 Ketenangan 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Mengatur posisi pasien 3
Membuka baju daerah abdomen (4 kuadran
3 2
terlihat)

Melakukan inspeksi dari depan dan samping

4 10
pasien

Melakukan auskultasi (sebelum palpasi/perkusi

5 untuk memastikan adanya bising usus (dengan 15
waktu 30 detik)*
6 Melakukan perkusi 10
7 Melakukan palpasi : pada 4 kuadran 10
8 Mengukur lingkar perut dengan meteran 10
9 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan perawat 3
4 Menjaga keamanan pasien 2
 Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Mengatur posisi pasien supinasi 5
3 Membebaskan daerah dada 5
Melakukan inspeksi terhadap bentuk dada dan
4 10
pulsasi
Melakukan palpasi pada 4 area (aorta, pulmonal,
5 10
mitral, trikuspidal)
Melakukan perkusi batas jantung (atas, kiri,
6 12
bawah, kanan)
Melakukan auskultasi pada 4 area (aorta,
7 12
pulmonal, mitral, trikuspidal)
8 Merapikan pasien 6
9 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan pasien 3
4 Keamanan perawat 2

Total 100
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN GDS

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 Mendekatkan alat 3
4 Memasang perlak bengkok 3
5 Memasang jarum pada lancet 5
6 Memastikan alat bisa digunakan 5
7 Menggunakan sarung tangan 3
8 Memasang stik GDS pada alat glukometer 4
Menghidupkan alat glukometer yang sudah
9 4
terpasang stik
10 Mengoleskan kapas alkohol pada area penusukan 7
11 Menusukkan lancet di ujung jari tangan 7
12 Meletakkan stik GDS di ujung jari tangan pasien 7
13 Menutup bekas tusukan lancet menggunakan 5
kapas alkohol
14 Alat glukometer akan berbunyi, baca hasil dan 5
sampaikan ke pasien
15 Merapikan alat dan klien 3
16 Melepas sarung tangan 3
17 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
 Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________