PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.S DENGAN POST SACHSE STRICTURE URETHRA

Di Ruang : CEMPAKA RSUD WONOSARI

Tanggal Masuk RS : Senin, 25 Oktober 2021

No. Registrasi : 60xx

Tanggal Pengkajian : Rabu, 26 Oktober 2021

Diagnosa Medis : Post Operasi Sachse (Stricture Urethra)

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 73 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Wonosari
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka bekas operasi skala 4
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provacative/Paliative :
Pasien mengatakan nyeri setelah operasi
2. Quantity/quality :
Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas
3. Region :
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kiri bawah luka setelah operasi
4. Severrity :
Pasien mengatakan skala nyeri 4 atau sedang
5. Time :
Pasien mengatakan rasa nyerinya hilang timbul terutama saat belum diberikan obat
anti nyeri
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan baru pertama kali berobat kerumah sakit dan rawat inap dirumah
sakit
3. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi sebelumnya
4. Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan alergi makanan apapun
5. Imunisasi:
Disangkal
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan dalam keluargany tidak ada yang memiliki masalah
kesehatan atau penyakit.
F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Jenis makanan : Nasi/bubur rendah garam
Frekuensi : 3 x sehari
Habis berapa porsi : ½ porsi
Makanan kesukaan : makanan yang mengandung santan
BB: 53 kg TB: 163 cm IMT: 19,9
Nausea/Vomitus : Pasien tidak merasakan mual muntah
Minum : Pasien mengatakan minumnya normal
Jenis Minum : air putih
 Jumlah : 1 liter
2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √
Mobilisasi dari tempat √ 2 : dibantu orang lain

tidur 3 : dibantu orang lain dengan

Berpindah √ alat
Ambulasi √
4 : tergantung total
Keterangan : Pasien terpasang kateter dan dipasang irigasi cairan yang disalurkan
pada selang kateter

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat : pasien mengatakan dapat beristirahat dengan baik
Kebutuhan Tidur : pasien dapat tidur dengan nyenyak dan cukup
4. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : Pasien mengatakan BAB lancar sehari 1 kali
Karakter feses : Fesesnya lunak tidak keras berwarna kuning
Riwayat Perdarahan : Tidak ada perdarahan pada saat buang air besar
BAB terakhir : pagi tanggal 26 Oktober 2021 jam 07.00
Diare : pasien tidak mengalami diare
BAK :
Pola BAK : pasien mengatakan dapat buang kercil
Karakter Urine : urine pasien berwarna merah bercampur dengan darah
Nyeri/Kesulitan : pasien tidak mengalami kesulitan saat buang air kecil
Penggunaan Diuretik : pasien diberikan obat spironolactone 25 mg
5. Personal Hygiene /Perawatan Diri
Kebersihan Tubuh : Kebersihan tubuh pasien terjaga dan bersih
Kebersihan Gigi dan mulut : kebersihan gigi dan mulut pasien bersih
Kebersihan kuku : kuku pasien tampak bersih dan tidak panjang
G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :
Pasien mengatakan kesehatan itu penting pada saat terjadi keluhan pasien langsung
memeriksakan diri ke rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa sakit adalah ujian dan
berobat adalah salah satu bentuk ikhtiar untuk mencari kesembuhan.
Harapan terhadap penyakit :
Pasien mengatakan semoga penyakitnya segera diangkat dan bisa segera sembuh agar
bisa kumpul bersama keluarga dirumah.
Sikap terhadap pengobatan/perawatan :
pasien kooperatif dan selalu mengikuti arahan dari perawat
2. Konsep Diri
Harga diri
pasien tidak merasa kecil hati dan selalu semangat untuk selalu mengikuti proses
pengobatan agar penyakitnya segera sembuh
Ideal diri
pasiean selalu bersyukur atas apa yang sudah dimiliki dan pasien merasa percaya diri
dengan apa yang dimiliki dan dirasakan saat ini
Peran diri
pasien adalah seorang suami dan ayah di dalam keluarga
Gambaran diri
pasien mengatakan ada perubahan pada tubuhnya karena bekas operasi tetapi pasien
tidak mempermasalahkan yang penting pasien bisa sembuh
Identitas diri
pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang laki-laki berusia 73 tahun yang
berperan sebagai seorang suami dan ayah
3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama :
Pasien mengatakan tinggal bersama istri dan anaknya
Hubungan dengan keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik dan tidak ada masalah
 Hubungan dengan tetangga/masyarakat :
pasien mengatakan hubungan dengan tetangganya baik, saling tolong menolong dan
gotong royong.
Orang yang membantu perawatan di RS :
Pasien mengatakan yang membantu perawatandi RS adalah istri dan anaknya
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :
pasien mengatakan hubungan dengan keluarga pasien lain selama di RS terjalin baik
dan saling membantu untuk menjaga apabila ada salah satu dari anggota pasien yang
sedang pulang atau keluar mencari keperluan.
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :
Pasien mengataan hubungan dengan teman sekamar baik, sesekali mereka mengobrol
untuk mengisi waktu luang apabila sedang ditinggal oleh anggota keluarganya
masing-masing.
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:
Pasien mengatakan hubungan dengan tenaga medis yang ada di bangsal baik dan
selalu mengikuti semua prosedur pengobatan yang diberikan.
4. Spiritual
Jenis ibadah :
pasien mengatakan tetap melakukan sholat
Frekuensi beribadah :
pasien melakukan ibadah sholat wajib 5 x sehari
Cara beribadah :
pasien mengatakan sholat dengan cara berbaring di atas tempat tidur untuk wudhu
dengan cara dibantu oleh keluarga pasien
Hambatan dalam beribadah :
pasien mengatakan tidak dapat sholat dengan maksimal karena habis operasi dan
wudhunya tidak maksimal karena hanya menggunakan air seperlunya karena pasien
masih di atas tempat tidur
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :
pada saat wudhu pasien memerlukan bantuan anggoata keluarganya untuk membantu
berwudhu.
 H. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Inspeksi: bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada lesi

Rambut Inspeksi: rambut berwarna hitam dan tampak bersih

Palpasi : rambut teraba halus

Wajah Inspeksi : wajah tampak bersih dan tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada benjolan,

Mata Inspeksi : simetris kanan dan kiri, sklera berwarna

putih, konjuntiva tidak anemis

Telinga Inspeksi: tidak ada perdarahan, kanan kiri simetris

Palpasi: tidak ada benjolan tambahan

Hidung Inspeksi: tidak ada nafas cuping hidung, lubang

ukuran sama
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut Inspeksi: tidak ada lesi, tidak terdapat sariawan,

Gigi Inspeksi: ada beberapa gigi yang tidak ada, gigi

tampak bersih,

Lidah Inspeksi: lidah tampak bersih

Leher Inspeksi: bersih, dan tidak ada lesi

Palpasi : tidak teraba benjolan
Dada Inspeksi: dada simetris, saat nafas tidak
menggunakan otot bantu dada, tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat tonjolan pada dada
Respirasi RR: 20x/menit, tidak ada otot bantu nafas
Auskultasi : terdengar vesikuler

Abdomen Inspeksi: abdomen bersih, terdapat luka bekas

operasi pada bagian abdomen bagian kiri bawah
Auskultasi: terdengan bising usus normal
Perkusi: terdengar suara timpani
Palpasi: tidak terdapat benjolan,
Genetalia Terdapat lubang penis dan letaknya ditengah.
Terdapat skrotum dan terpasang kateter urine

Anus & Inspeksi: terdapat lubang anus

rectum
Integumen Kulit pasien berwarna sawo matang dan tidak
terdapat lesi
Ekstremitas Pergerakan baik, tidak ada kelemahan otot pada
ekstremitas atas maupun bawah

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

pemeriksaan
25/10/2021 1
2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 25/10/2021 USG Abdomen BPH Vol 70 ml

2 25/10/2021 Rontgen Thorax Cardiomegali

3. Terapi Medik

Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi

26/10/2021 1 Captopril 3 x 6.25 mg Oral Untuk
menurun tensi

2 Spironolacton 25.0.0 Oral Diuretik

kalium
mengeluarkan
garam melalui
urine agar
tekanan darah
turun

3 Asam 3 x 500 mg Intarvena Untuk

Tranexsamat mencegah
terjadi
perdarahan

4 Ceftriaxon 2 x 1 gr Intravena Antibiotik

untuk
meminimalisir
terjadinya
infeksi

5 Ketorolac 2 x 30 Intravena Obat untuk

mengurangi
nyeri atau
peradangan

6 Ranitidine 2 x 50 Intravena Untuk

mengurangi
produksi asam
 lambung

27/10/2021 1 Captopril 3 x 6.25 mg Oral Untuk

menurun tensi

2 Spironolacton 25.0.0 Oral Diuretik

kalium
mengeluarkan
garam melalui
urine agar
tekanan darah
turun
3 Asam 3 x 500 mg Intarvena Untuk
Tranexsamat mencegah
terjadi
perdarahan

4 Ceftriaxon 2 x 1 gr Intravena Antibiotik

untuk
meminimalisir
terjadinya
infeksi

5 Ketorolac 2 x 30 Intravena Obat untuk

mengurangi
nyeri atau
peradangan

6 Ranitidine 2 x 50 Intravena Untuk

mengurangi
produksi asam
lambung

28/10/2021 1 Captopril 3 x 6.25 mg Oral Untuk

menurun tensi

2 Spironolacton 25.0.0 Oral Diuretik

kalium
mengeluarkan
garam melalui
urine agar
tekanan darah
turun

3 Asam 3 x 500 mg Intarvena Untuk

Tranexsamat mencegah
 terjadi
perdarahan

DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1 26/10/2021 - pasien mengatakan nyeri bekas - Pasien tampak meringis
operasi skala nyeri 4 kesakitan
- pasien mengatakan kakinya kebas - TD: 135/85 N: 80 S: 36,8 R: 20
dan belum bisa digerakan - Pasien terpasang kateter urine
- pasien mengatakan tidak nyaman dan cairan irigasi
- terdapat luka pada perut bagian
bawah kiri

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1 26/10/2021 Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri pada Agen cidera Nyeri Akut
luka operasi skala nyeri 4 fisik
Data Objektif (Pot operasi)
- TD : 135/80 N : 80 S: 36,8 R : 20
- Pasien tampak meringis kesakitan
2 26/10/2021 Data Subjektif
-Pasien mengatakan kakinya terasa Program Hambatan
kebas tidak bisa diangkat Pembatasan Mobilitas Fisik
-Pasien mengatakan tidak nyaman Gerak
Data Objektif
- Pasien terpasang kateter urine dan
irigasi cairan

3 26/10/2021 Data Objektif

- Terdapat luka operasi di bagian Prosedur invasif Resiko Infeksi
perut sebelah kiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1 26/10/2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
ditandai dengan DS : pasien mengataan nyeri pada I
luka operasi skala nyeri 4, DO : pasien tampak
meringis kesakitan TD : 135/85 N : 80 S: 36,8 R:
20,

2 26/10/2021 Resiko Infeksi berhubungan dengan tindakan

invasive ditandai dengan DO : terdapat luka operasi II
pada perut bagian bawah

3 26/10/2021 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan

program pembatasan gerak ditandai dengan DS :
pasien mengatakan tidak nyaman, pasien III
mengatakan kakinya terasa kebas dan tidak bisa
digerakan, DO : Pasien terpasang selang kateter dan
irigasi cairan.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda

Tangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda

Tangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam