SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

ANGKATAN XXVII

RESUME KEPERAWATAN DI RUANG HEMODIALISARSUD WONOSARI

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 31 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Gol. Darah :-
Alamat : Karangasem A 01/05 Karangasem Paliyan Gunung Kidul
Diagnosa Medis : CKD Stage V
Tanggal Pengkajian : 18 November 2021

B. Riwayat HD
Keluhan Utama HD : Pasien mengatakan sudah melaukan cuci darah selama 9 tahun
pasien merasa lemas dan pusing, dan mengalami kenaikan berat badan 2 kg
Riwayat Kesehatan Dahulu : Riwayat Hipertensi, Infeksi Saluran Kemih
BB Yang Lalu : 48 kg BB Sekarang : 50 kg
Sarana Hubungan Sirkulasi : Av Shunt (Sinistra)
Frekuensi HD : 2 kali dalam seminggu (Senin dan Kamis)
HD Ke- : 611
Lama HD : 5 jam
Heparinisasi : 1000 iu Continue : 500 iu/jam
UF Goal : 2500
UF Rate : 500
Blood Pump : 250
Dialisat : Bikarbonat
Keluhan Selama HD :Pasien mengatakan kaki terasa keram, punggung terasa pegal,
tidak nyaman dan rileks karena tidak dapat bergerak bebas
selama 5 jam.
TD Selama HD : 100/80 mmHg
Tranfusi Terakhir :-
 C. Pemeriksaan Fisik (Focus)
KU Kesadaran composmentis
Vital Sign Pre HD
TD :100/80 mmHg
Intra HD
TD : 100/80 mmHg
Post HD
TD : 110/70 mmHg
Kepala Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, bentuk kepala oval, kulit
kepala bersih tidak ada ketombe, tidak terdapat lesi, kepala simetris.
Rambut Rambut tampak bersih, rapi, tidak ada kotoran rambut, sebagian rambut
memutih, rambut tampak kering.
Wajah Bentuk wajah simteris,tidak tampak memar, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan
Mata Mata simetris, konjungtiva anemis, tidak tampak menggunakan alat bantu
penglihatan, sklera tidak ikterik, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
Leher Tidak tampak pembesaran kelenjar limfa, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada nyeri tekan.
Paru-paru Inspeksi :pengembangan dada simetris, frekuensi nafas normal, RR:
20 x/menit tidak ada lesi,
Perkusi : suara perkusi terdengar sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan, taktil premitus
normal, gerakan dada posterior kanan dan kiri sama.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Jantung Inspeksi : simetris, tidak ada edema, ictus cordis tidak terlihat
Paplasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal (lup-dup)
Abdomen Inspeksi : tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, perut tidak tampak
membesar
Auskultasi : terdengar bising usus 15 x / menit
Perkusi : suara perkusi terdengar timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Integumen Kulit terlihat kering,warna kulit sawo matang, akral teraba dingin.
Ekstremitas Atas : Tidak ada edema pada ekstremitas kiri dan kanan pasien
Bawah : Terdapat edema derajat 1 pada bagian kaki kanan dan kiri
Pasien
5 5
Kekuatan otot: 5 5

0 0
Derajat Edema : 1 1

Nutrisi Makanan :
 Jenis makanan : Nasi, sambel dan lauk pauk lainnya.
Frekuensi : 3 kali sehari ( 3-4 sendok setiap makan)
Minuman : 3 gelas air putih perhari (500 cc/hari)
Eliminasi BAB :
1 kali / hari, Fases lembek, berwarna kuning, bau khas fases
BAK : 2 kali sehari, warna kuning, tidak terlalu banyak.
Aktivitas Selama sakit dan melakukan hemodialisa pasien tidak dapat melakukan
aktivitas berat seperti sebelumnya karena pasien merasakan lemas dan
asupan minumnya dibatasi.

D. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal: 18 November 2021)

No. Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
1. Hemoglobin Lk 14-18
9,1 gr%
Pr 12-16
2. Trombosit 266.000 150.000-450.000 /μL

E. Terapi (Tanggal: 18 November 2021)

No. Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1. Vitamin C (10 tab) 50 mg 100’s Oral Untuk meningkatkan
penyerapan zat besi dan sistem
kebebalan tubuh
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medis : CKD Stage V

No. RM : 00356xxx Ruang : Hemodialisa

No. Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1. Pre HD 1. Pasien mengatakan sudah melakukan cuci darah selama 9 1. BB kemarin 48 kg dan BB sekarang 50 kg
18 tahun, pasien merasa lemas dan pusing 2. Pasien tampak lemas
November 2. Pasien mengatakan sering buang air kecil 2 kali dalam 3. Terdapat edema derajat 1 pada bagian kaki kanan
2021 sehari dan tidak banyak. dan kiri pasien
11.00 3. Pasien mengatakan minum 3 gelas dalam sehari 4. Turgor kulit kaki kembali 3 detik
4. Pasien mengatakan berat badan naik 2 kg 5. TD: 100/80 mmHg
2. Intra HD 1. Pasien mengatakan kaki terasa keram 1. Kulit tampak kering
18 2. Pasien mengatakan punggung terasa pegal 2. Kulit teraba dingin
November 3. Pasien mengatakan tidak nyaman dan rileks karena tidak 3. Pasien tampak terbaring
2021 dapat bergerak bebas selama 5 jam 4. TD : 100/80 mmHg
11.10
3. Post HD 1. Pasien mengatakan kulit area penusukan berwarna gelap 1. Pasien tampak tidak nyaman
18 2. Lengan kiri pasien tampak luka tusuk jarum
November selama proses HD
3. Penusukan jarum hemodialisa
2021
4. Kaki pasien yang edema setelah HD tamapak
15.00 kering dan sedikit berwarna gelap
5. TD : 110/70 mmHg
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medis : CKD Stage V

No. RM : 00356xxx Ruang : Hemodialisa

No. Tgl / Jam Symptom Etiologi Problem Prioritas

1. Pre HD Data Subjektif : Gangguan Kelebihan volume I
1. Pasien mengatakan sudah melakukan cuci darah mekanisme cairan
18 November Regulasi
selama 9 tahun, pasien merasa lemas dan pusing
2021 2. Pasien mengatakan sering buang air kecil 2 kali
dalam sehari dan tidak banyak.
11.00 WIB
3. Pasien mengatakan minum 3 gelas dalam sehari
4. Pasien mengatakan berat badan naik 1 kg
Data Objektif :
1. BB kemarin 48 kg dan BB sekarang 50 kg
2. Pasien tampak lemas
3. Terdapat edema derajat 1 pada bagian kaki kanan
dan kiri pasien
4. Turgor kulit kaki kembali 3 detik
5. TD: 100/80 mmHg
2. Intra HD Data Subjektif : Gejala terkait Hambatan rasa II
1. Pasien mengatakan kaki terasa keram penyakit nyaman
18 November
2. Pasien mengatakan punggung terasa gatal
2021 3. Pasien mengatakan tidak nyaman dan rileks
karena tidak dapat bergerak bebas selama 5 jam
11.20 WIB
Data Objektif :
1. Kulit tampak kering
2. pasien terpasang selang cuci darah pada av fistule
sinistra
 3. Pasien tampak terbaring
4. TD : 100/80 mmHg .

3. Post HD Data Subjektif : Gangguan volume Kerusakan integritas III

1. Pasien mengatakan kulit area penusukan berwarna cairan kulit
18 November
gelap
2021 Data Objektif :
1. Pasien tampak tidak nyaman
16.00WIB 2. Lengan kiri pasien tampak luka tusuk jarum
selama proses HD
3. Penusukan jarum hemodialisa
4. Kaki pasien yang edema setelah HD tamapak
kering dan sedikit berwarna gelap
5. TD : 110/70 mmHg
 INTERVENSI

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medis : CKD Stage V

No. RM : 00356xxx Ruang : Hemodialisa

No Tanggal/Jam Diagnosa NOC NIC TTD

Keperawatan
1. Pre HD Kelebihan vlume Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Manajement Cairan (4120)
18 November cairan b.d gangguan 1 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat 1. Monitor tanda-tanda vital
2021 mekanisme regulasi teratasi dengan kriteria hasil : pasien
11.00 WIB Keseimbangan Cairan (0601) 2. Monitor perubahan berat badan
Indikator Skala Awal Skala Akhir pasien sebelum dan setelah
Tekanan darah Skala 4 Skala 5 dialisis
(>130/80 (Normal 3. Kaji lokasi dan luas edema
mmHg) 120/80 mmHg) 4. Monitor makanan atau cairan
Keseimbangan Skala 2 (<1500- Skala 5 (1500- yang dikonsumsi
intake dan 3000) 3000) 5. Berikan cairan yang tepat
output 24 jam 6. Dukung pasien dan keluarga
Berat badan Skala 3 Skala 5 (tidak untuk membantu dalam
stabil (peningkatan ada pemberian makanan yang baik
BB cukup peningkatan 7. Konsultasikan dengan dokter
drastis) BB yang jika tanda-tanda dan gejala
drastis) kelebihan volume cairan
Turgor kulit Skala 3 (>3 Skala 5 (<2 menetap atau memburuk.
detik) detik)
Pusing Skala 3 (cukup Skala 5 (tidak
mengganggu mengganggu
aktivitas) aktivitas)
2. Intra HD Hambatan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Terapi Relaksasi (6040)
18 nyaman b.d gejala 45 menit diharapkan hambatan rasa nyaman pasien
November terkait penyakit dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Ciptakan lingkungan yang
2021 Status kenyamanan fisik (2010) tenang dan tanpa distraksi
13.00 WIB Indikato Skala Awal Skala Akhir dengan lampu yang redup dan
suhu lingkungan yang nyaman.
r 2. Minta klien untuk rileks dan
Relaksai Skala 3 (cukup Skala 5 (sudah merasakan sensasi yang terjadi
otot paham cara paham cara 3. Tunjukkan dan praktikkan
merelaksasikan merelaksasikan teknik relaksasi pada klien
otot) otot) 4. Dorong klien untuk mengulang
Posisi Skala 4 (cukup Skala 5 (sudah prktik teknik relaksasi jika
memungkinkan
nyaman paham dengan paham dengan
5. Evaluasi dan dokumentasikan
posisi yang posisi nyaman) respon terhadap terapi
nyaman) relaksasi.
Nyeri Skala 3 (nyeri Skala 5 (tidak ada
otot sendi yang cukup nyeri sendi yang
mengganggu) mengganggu)
Sakit Skala 3 (cukup Skala 5 (tidak ada
kepala mengganggu) sakit kepala)
3. Post HD Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pengecekan kulit (3590)
18 November kulit b.d gangguan 45 menit kerusakan integritas kulit pasien dapat 1. Amati warna, kehangatan,
2021 volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: bengkak, pulsasi, tekstur,
16.00 WIB Akses Hemodialisis (1105) edema, dan ulserasi ekstremitas
Indikator Skala Awal Skala Akhir 2. Monitor warna dan suhu kulit
Warna kulit Skala 3 Skala 5 (tidak 3. Monitor infeksi, terutama pada
area (akses (kemerahan) ada) daerah edema
dialysis) 4. Ajarkan anggota keluarga
Sensasi Skala 3 (panas) Skala 5 (tidak mengenai tanda-tanda
 ada) kerusakan kulit dengan tepat
Hematoma Skala 3 Skala 5 (tidak
pada akses (bengkak) ada)
dialisis
Perdarahan Skala 3 Skala 5 (tidak
pada akses (perdarahan) ada)
dialisis
Kesalahan Skala 3 (terjadi Skala 5 (tidak ada
penempatan kesalahan kesalahan)
kanul sedang)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. S Dx. Medis : CKD Stage V

No. RM : 00445xxx Ruang : Hemodialisa

No Diagnosa Tgl Jam Implementasi Evaluasi hasil

Keperawatan
1. Kelebihan 18 S:
vlume cairan Novem - Pasien mengatakan BB menurun 2 kg setelah HD
b.d gangguan (11.00 1. Memonitor tekanan darah pasien
ber - Pasien mengatakan makan dan minum pasien dipantau
mekanisme 2021 ) 2. Memonitor perubahan berat dengan baik oleh keluarga
regulasi (11.00 (11.00 badan pasien sebelum dan setelah O :
WIB) - Tidak terdapat edema pada kedua kaki pasien
) dialisis - TD : 110/70 mmHg
3. Mengkaji lokasi dan luas edema A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Skala Awal Target Skala Akhir
4. Memonitor makanan atau cairan Tekanan darah Skala 4 Skala 5
(11.12 yang dikonsumsi (100/80 (120/80 (140/80
) mmHg) mmHg) mmHg)
5. Mendukung pasien dan keluarga
(11.15 untuk membantu dalam Keseimbangan Skala 2 Skala 5
intake dan (1500) (1200) (1300)
) pemberian makanan yang baik
output 24 jam
Berat badan Skala 3 (50 BB Kering : Skala 5 (48
(11.20 stabil kg) 48 kg)
) Turgor kulit Skala 3 (3 (<2 detik) Skala 5 (<2
detik) detik)
Pusing Skala 3 Tidak Skala 5
(cukup menggangg (tidak
mengganggu u aktivitas mengganggu
 aktivitas) aktivitas)

P : Lanjutkan Intervensi di HD berikutnya

- Monitor tanda-tanda vital pasien
- Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan
setelah dialysis
2. Hambatan rasa 18 (11.40 1. Menciptakan lingkungan yang S:
nyaman b.d Novem - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi dan relaksasi
) tenang dan tanpa distraksi dengan
gejala terkait ber napas dalam
penyakit 2021 lampu yang redup dan suhu O:
(11.00 - Pasien tampak nyaman dan rileks
lingkungan yang nyaman.
WIB) - Pasien tampak tertidur
2. Meminta klien untuk rileks dan A : Masalah teratasi
(11.50 Indikato Skala Awal Target Skala Akhir
merasakan sensasi yang terjadi
r
) 3. Menunjukkan dan praktikkan Relaksai Skala 3 (cukup (sudah paham Skala 5 (sudah
teknik relaksasi pada klien otot paham cara cara paham cara
(11.50
4. Mendorong klien untuk merelaksasikan merelaksasika merelaksasikan
n otot)
) otot) otot)
mengulang prktik teknik
Posisi Skala 4 (cukup (sudah paham Skala 5 (sudah
relaksasi jika memungkinkan dengan posisi
(08.55 nyaman paham dengan paham dengan
5. Mengevaluasi dan posisi yang nyaman) posisi nyaman)
)
dokumentasikan respon terhadap nyaman)
Nyeri Skala 3 (nyeri (tidak ada Skala 5 (tidak
terapi relaksasi.
otot sendi yang nyeri sendi ada nyeri sendi
cukup yang yang
(10.50 mengganggu)
mengganggu) mengganggu)
)
Sakit Skala 3 (cukup (tidak ada sakit Skala 5 (tidak
 kepala mengganggu) kepala) ada sakit
kepala)
P : Hentikan Intervensi
3. Kerusakan 18 (15.40 1. Mengamati warna, kehangatan, S:
integritas kulit Novem - Keluarga pasien mengatakan paham dan akan mengamati
) bengkak, pulsasi, tekstur, edema,
b.d gangguan ber tanda tanda kerusakan kulit pasien
volume cairan 2021 dan ulserasi ekstremitas O:
(13.10 - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada kulit pasien
2. Memonitor warna dan suhu kulit
WIB) A : Masalah teratasi
(15.40 3. Memonitor infeksi, terutama Indikator Skala Awal Target Skala Akhir
) pada daerah edema Warna kulit Skala 3 (tidak ada Skala 5
area (akses (kemerahan) kemerahan) (tidak ada)
(15.55 4. Mengajarkan anggota keluarga
dialysis)
) mengenai tanda-tanda kerusakan
Sensasi Skala 3 (tidak ada Skala 5
kulit dengan tepat (panas) sensasi (tidak ada)
(16.05 panas)
)
Hematoma Skala 3 (tidak ada Skala 5
pada akses (bengkak) hematom) (tidak ada)
dialisis
Perdarahan Skala 4 (tidak ada Skala 5
pada akses (sedikit perdarahan) (tidak ada)
dialisis perdarahan)
Kesalahan Skala 5 (tidak (tidak ada Skala 5
penempata ada kesalahan) (tidak ada
n kanul kesalahan) kesalahan)
P : Hentikan Intervensi