ASUHAN KEPERAWATAN

LUKA GANGGREN
DI BAGIAN KAKI POST DIBRIDEMEN PADA NY. T

Disusun Oleh :
NURUL SADIYAH , A.Md. Kep
PROGSUS S1 KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI PERTIWI LUWU RAYA PALOPO

TAHUN AJARAN 2022/2023
Tanggal Masuk : 19 November 2023
No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 19 November 2023
No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 20 November 2023
Diagnosa Medis : Ganggern Post Dibridemen

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Datah Bilang Rt 05

B. KELUHAN UTAMA
Ny. T mengatakan nyeri pada kaki sebelah kirinya. Sempqat bengkag dan sangat sulit tidur jika
malam
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provacative/Paliative :
Faktor pencetus yang menyebabkan Ny. T mengalami nyeri adalah terdapat luka ganggren
di kaki sebelah kiri
2. Quantity/quality :
3. Region :
Nyeri terasa di bagian betis sampai ke jari kaki.
4. Severrity :
skala nyeri 3
5. Time :
Nyeri muncul ketika digerakkan atau tersenggol. Saat diam pun kadang teasa nyeri tiba-tiba.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Militus sejak masih muda dan
tidak memiliki riwayat penyakit DM dari orang tuanya.

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan melakukan pengobatan saat merasa sakit dan tidak pernah kontrol rutin.

3. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan pernah melakukan operasi sebelumnya

4. Alergi :
Pasien mengatakan alergi obat dan makanan.
5. Imunisasi:
-
 E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan orang tua pasien (ibunya) mempunyai riwayat penyakit hipertensi

F. RIWAYAT OBSTETRIK
G: Tidak ada P: Tidak ada A: Tidak ada HPHT: Tidak ada TTP: Tidak ada
No Umur Riwayat Kondisi Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
1. 81 tahun Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan :
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan nasi biasa, sayur dan lauk-lauk an.
- Sesudah sakit : Pasien makan dengan nasi dan sayur yang disediakan rumah sakit.
- Frekuensi :
- Sebelum sakit : 3x sehari
- Saat sakit : 3x sehari
Habis berapa porsi :
- Sebelum sakit : 1 porsi makan habis
- Saat sakit : 5-6 sendok makan
Makanan kesukaan : Pasien mengatakan apa saja makanan suka.
Minum :
Jenis Minum :
- Sebelum sakit : Teh,kopi,air putih
- Saat sakit : Air putih
Jumlah :
- Sebelum sakit : Air putih 4 gelas (1000 cc/ml) dalam 24 jam.
- Saat sakit : Air putih 2 gelas (500 cc/ml) dalam 24 jam
2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum ˅ 0 : mandiri
Toileting ˅ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian ˅ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur ˅ 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah ˅ alat
Ambulasi ˅ 4 : tergantung total

Keterangan : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya karena pasien merasakan

lemas saat melaukan aktivitas.
 3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat :
Pasien mengatakan saat sakit pola istrahat dan tidur terganggu karena nyeri.
Kebutuhan Tidur :
Durasi : tidak teratur yaitu jam tidur hanya 4 – 5 jam /hari.
4. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : Tidak bisa BAB selama sakit.
Karakter feses : Kuning jernih
Riwayat Perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : BAB terakhir saat dirumah
Diare : Tidak adil
BAK :
Pola BAK : Teratur, 4-5 x /hari
Karakter Urine : Kuning jernih
Nyeri/Kesulitan : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Tidak ada
5. Personal Hygiene /Perawatan Diri
Kebersihan Tubuh :
Klien terlihat bersih dan rapi, setiap pagi mandi dengan washlap dibantu oleh keluarga.

Kebersihan Gigi dan mulut :

Warna bibir pucat
Mukosa bibir kering
Tidak ada bau mulut

Kebersihan kuku :
Kuku terlihat bersih dan tidak ada yang panjang.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :
Harapan terhadap penyakit :
Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit, pasien ingin sembuh
seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

Pasien menerima pengobatan apa saja yang diberikan oleh tenaga kesehatan karena
berharap untuk segera sembuh dan melakukan kegiatan seperti biasa.
2. Konsep Diri
Harga diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi saat ini.
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini adalah ujian
hidup.
Peran diri : Pasien mengatakan sebagai seorang wanita yang sudah tua dan sakit-
sakitan.
Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit,
pasien ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Identitas diri : Pasien atas nama ny. T umur 55 tahun berjenis kelamin perempuan dan
sudah menikah.
3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama :
Pasien mengatakan tinggal sendiri. hanya berdua ma suami

Hubungan dengan keluarga :

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tidak memiliki masalah dengan
keluarganya.

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Pasien megatakan hubungannya dengan masyarakat sangat baik.

Orang yang membantu perawatan di Pustu :

Pasien mengatakan yang membantu perawatan selama di rumah sakit adalah anak dan
menantunya.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di : Pustu
Pasien megatakan hubungannya dengan keluarga dan tetangga sangat baik. Tetapi
dikarenakan pembetasan penjengukan pasien maka tidak ada tetanganya yang datang
menjenguk ke rumah sakit.
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :
Pasien tidak memiliki teman sekamar dengannya.
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di Pustu:
Pasien mengatakan perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainya sudah baik dalam
memberikan tindakan pengobatan dan perawatan.
4. Spiritual
Sebelum masuk Pustu Saat Di Pustu
Jenis ibadah : Sholat Jenis ibadah : Sholat
Frekuensi beribadah : 5 waktu Frekuensi beribadah : tidak melaksanakkan
Cara beribadah : Berdiri sebagaimana sholat Cara beribadah : tidak melaksanakan tapi
dengan sempurna masih selalu berdzikir
Hambatan dalam beribadah : tidak ada Hambatan dalam beribadah : pasien
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah: mengatakan kesulitan bergerak saat akan
tidak ada melaksanakan wudu dan sholat.
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :
Edukasi dalam beribah dan bimbingan.
I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan
Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan
kiri simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan maupun luka
Rambut Inpeksi: Warna rambut hitam dan putih, kulit kepala
tak ada ketombe dan rambut tampak bersih.

Wajah Inspeksi : Tidak ada jejas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan
kiri lengkap dan simetris
 Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
 Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor
 Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris
berwarna hitam dan respon pada cahaya ada.

Telinga  Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan

 Ukuran telinga : normal
 Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak
ada peradangan
 Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
Hidung  Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi
septumnasi berada medial
 Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri
simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan
 Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping
hidung
Mulut - Warna bibir pucat
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada bau mulut

Gigi Gigi pasien tampak bersih dan rapi.

 Gusi tdak ada pendarahan.
Lidah Lidah berwarna merah muda
Tidak ada pendarahan
Tenggorokan Tidak ada nyeri saat menelan
Leher  Inspeksi : Tampak simetris,tidak ada peradangan,
tidak ada benjolan
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid
Dada  Inspeksi : Retraksi dada simetris, warna kulit
sama dengan kulit lainnya, tidak ada lesi, tidak
ada jejas
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 Perkusi : pekak
Respirasi  Inspeksi = kontraksi dada simetris pernafasan
cepat dan dangkal
 Palpasi = tidak ada nyeri tek]an, gerakan vokal
fremitus normal antara deks]tra dan sinistra.
 Perkusi = terdengar suara sonor
 Auskultasi = tidak ada suara nafas tambahan
Jantung  Inspeksi = kontraksi dada simetris adtara dextra
dan sinistra, tidak ada retraksi dada.
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan.
 Perkusi = terdengar suara redup
 Auskultasi = suara jatung
Abdomen

Genetalia Pasien menolak dilakukan pem]eriksaan fisik

genetalia karena merupakan privasi dirinya
Anus &
rectum
 Integumen

Ekstremitas Atas :
 Terpasang infus pada bagian tangan kanan
 Tidak terdapat udema
 Ekstermitas atas dapat bergerak mengikuti
perintah dengan sesuai
Bawah :
 Pasien sulit mengerakkan kedua kakinya
 Terdapat luka pada kaki sebelah kiri

- -
+ -
Keterangan:
- : tidak ada luka
+ : terdapat luka

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

- Tidak Tidak ada Tidak ada
ada

3. Terapi Medik
JENIS OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
Asam folat 3x1 Membantu terbentuk sel-sel
tubuh agar dapat berjalan
dengan baik.
Asam Mefenamat 3x 1 Mengatasi nyeri

Metronidazole 3x1 Obat antibiotik untuk mengobati

infeksi.
Metformin 3x1 Mengontrol gula darah
DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 13/06/2022 - pasien mengatakan nyeri di kaki - Pasien terlihat lemas dan pucat
sebelah kiri
- Tanda-tanda vital
- nyeri seperti nyut-nyutan
TD : 120/60 Mmhg
- skala nyeri 3
N : 84 x/m
- nyeri terasa ketika bergerak
RR : 23 x/m
ataupun tersenggol
S : 36,30 C
- pasien mengatakan saat sakit pola
- Terdapat luka dikaki sebelah kiri
tidur terganggu

ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1. 13/06/2022 DS : Agen pencedera Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri fisik (D.0077)
dikaki sebelah kiri
- nyeri seperti nyut-nyutan
- skala nyeri 3
- nyeri terasa ketika bergerak
ataupun tersenggol.
DO :
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Tanda-tanda vital
TD : 120/60 Mmhg
N : 84 x/m
RR : 23 x/m
S : 36,30 C
- Terdapat luka dikaki sebelah kiri

2. 13/056/202 DS : Hambatan Gangguan pola

2 lingkungan tidur (D.0055)
- Pasien mengatakan saat sakit
pola istrahat dan tidur terganggu
karena nyeri.
DO :
- Durasi : tidak teratur yaitu
 jam tidur hanya 4 – 5
jam /hari.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 13/06/2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik I

2. 13/06/2022 Gangguan pola tidur berhubungan dengan II

hambatan lingkungan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan Keperawatan dan Rencana Tindakan Tanda
Kriteria Hasil Tangan
13/06/202 Nyeri akut Setelah diakukan tindakan 3 x Manajemen nyeri
1. 2 berhubungan 24 jam diharapkan tingkat nyeri (I.08238) :
dengan agen menurun dengan kriteria hasil: - Idenifikasi lokasi
pencedera Tingkat nyeri (L.08068):
karakteristik,
fisik - Keluhan nyeri meringis
menurun durasi,frekuensi,
- Sikap protektif menurun
kualitas, intensitas nyeri
- Gelisah menurun
- - Identifikasi skala nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan memonotor
nyeri secara mandiri
- Kolaborasi pemberian
analgetik.
2. 13/06/202 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
2 pola tidur (I.05174) :
keperawatan selama 3 x 24 jam
berhubungan - Identifikasi pola tidur
dengan diharapkan pola tidur membaik
dan aktifitas
hambatan
dengan kriteria hasil:
lingkungan - Identifikasi faktor
Pola tidur (L.05045) :
penggaggu tidur
- Keluhan sulit tidur
menurun - Jelaskan pentingnya
- Keluhan sering terjaga tidur cukup selama
menurun sakit
- Keluhan tidak puas -
tidur menurun
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 13/06/2022 Hari Pertama: S:

berhubungan (Preoperasi) - pasien mengatakan masih nyeri
dengan agen 1. idenifikasi lokasi akan tetapi nyeri berkurang.
pencedera fisik - pasien terlihat sudah tidak terlalu
karakteristik,
nyeri
durasi,frekuensi, - Ttv :
TD : 122/78 Mmhg
kualitas, intensitas
N : 74 x/m
nyeri RR : 23 x/m
S : 36,30 C
2. Identifikasi skala
nyeri A:
- Masalah teratasi sebagian
3. Identifiksi nyeri non P : lanjutkan intervensi
verbal - Ajarkan posisi semi fowler.
Berikan ketorolak sesuai anjuran
4. Berikan teknik dokter
nonfarmakologis
S:
untuk mengurangi - pasien mengatakan masih sedikit
nyeri yaitu terapi nyeri
O:
napas dalam - Pasien sudah terlihat menahan
5. Kolaborasi nyeri
- Ttv :
pemberian analgetik TD : 140/80 Mmhg
N : 78 x/m
RR : 210 x/m
14/06/2022 S : 36C
SpO2 : 98%

A:
- masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- terapi dilanjutkan
- medikasi setiap hari

Hari kedua: (Post

Operasi)
1. kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian anlgetik
dan antibiotik
 2. lakukan perawatan
luka
3. kaji luka dan
tanda-tanda infeksi
4. ajarkan terapi
relaksasi napas
dalam

2. Gangguan pola 13/06/20 Hari Pertama : S:

tidur 1. Monitor jumlah - Pasien mengatakan masih tidak
berhubungan bisa tidur
pola tidur dan jam
dengan O:
hambatan tidur - Pasien tidur hanya 4 – 5 jam saja
lingkungan - Pasien tampak lemah dan lesu.
2. Anjurkan pasien
A:
untuk menghindari - Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
makan sebelum
- Monitor jumlah pola tidur dan
tider dan minum jam tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang
yang menggangu
cukup
tidur
3. Jelaskan
pentingnya tidur
yang cukup

Diagnosa Medis : Ganggern Post Dibridemen

K. IDENTITAS PASIEN
Na
ma : Ny. T
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Datah Bilang Rt 05

L. KELUHAN UTAMA
Ny. T mengatakan nyeri pada kaki sebelah kirinya.
M. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
6. Provacative/Paliative :
Faktor pencetus yang menyebabkan Ny. T mengalami nyeri adalah terdapat luka ganggren
di kaki sebelah kiri
7. Quantity/quality :
8. Region :
Nyeri terasa di bagian betis sampai ke jari kaki.
9. Severrity :
skala nyeri 3
10. Time :
Nyeri muncul ketika digerakkan atau tersenggol. Saat diam pun kadang teasa nyeri tiba-tiba.

N. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

6. Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Militus sejak masih muda dan
tidak memiliki riwayat penyakit DM dari orang tuanya.

7. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan melakukan pengobatan saat merasa sakit dan tidak pernah kontrol rutin.

8. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi sebelumnya.

9. Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.

10. Imunisasi:

O. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan orang tua pasien (ibunya) mempunyai riwayat penyakit hipertensi

P. RIWAYAT OBSTETRIK
G: Tidak ada P: Tidak ada A: Tidak ada HPHT: Tidak ada TTP: Tidak ada
No Umur Riwayat Kondisi Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
1. 55 tahun Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Q. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

6. Nutrisi :
Jenis makanan :
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan nasi biasa, sayur dan lauk-lauk an.
- Sesudah sakit : Pasien makan dengan nasi dan sayur yang disediakan rumah sakit.
- Frekuensi :
- Sebelum sakit : 3x sehari
- Saat sakit : 3x sehari
Habis berapa porsi :
- Sebelum sakit : 1 porsi makan habis
- Saat sakit : 5-6 sendok makan
Makanan kesukaan : Pasien mengatakan apa saja makanan suka.

Minum :
Jenis Minum :
- Sebelum sakit : Teh,kopi,air putih
- Saat sakit : Air putih
Jumlah :
- Sebelum sakit : Air putih 4 gelas (1000 cc/ml) dalam 24 jam.
- Saat sakit : Air putih 2 gelas (500 cc/ml) dalam 24 jam
7. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum ˅ 0 : mandiri
Toileting ˅ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian ˅ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur ˅ 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah ˅ alat
Ambulasi ˅ 4 : tergantung total

Keterangan : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya karena pasien merasakan

lemas saat melaukan aktivitas.

8. Istirahat dan Tidur

 Kebutuhan Istirahat :
Pasien mengatakan saat sakit pola istrahat dan tidur terganggu karena nyeri.
Kebutuhan Tidur :
Durasi : tidak teratur yaitu jam tidur hanya 4 – 5 jam /hari.
9. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : Tidak bisa BAB selama sakit.
Karakter feses : Kuning jernih
Riwayat Perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : BAB terakhir saat dirumah
Diare : Tidak ada

BAK :
Pola BAK : Teratur, 4-5 x /hari
Karakter Urine : Kuning jernih
Nyeri/Kesulitan : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Tidak ada
10. Personal Hygiene /Perawatan Diri
Kebersihan Tubuh :
Klien terlihat bersih dan rapi, setiap pagi mandi dengan washlap dibantu oleh keluarga.

Kebersihan Gigi dan mulut :

Warna bibir pucat
Mukosa bibir kering
Tidak ada bau mulut

Kebersihan kuku :
Kuku terlihat bersih dan tidak ada yang panjang.

Q. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
5. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
 Pandangan terhadap kesehatan :
Harapan terhadap penyakit :
Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit, pasien ingin sembuh
seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

Pasien menerima pengobatan apa saja yang diberikan oleh tenaga kesehatan karena
berharap untuk segera sembuh dan melakukan kegiatan seperti biasa.

6. Konsep Diri
Harga diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi saat ini.
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini adalah ujian
hidup.
Peran diri : Pasien mengatakan sebagai seorang wanita yang sudah tua dan sakit-
sakitan.
Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit,
pasien ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Identitas diri : Pasien atas nama ny. P umur 81 tahun berjenis kelamin perempuan dan
sudah menikah.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama :
Pasien mengatakan tinggal sendiri.

Hubungan dengan keluarga :

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tidak memiliki masalah dengan
keluarganya.

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Pasien megatakan hubungannya dengan masyarakat sangat baik.

Orang yang membantu perawatan di Puskesmas :

Pasien mengatakan yang membantu perawatan selama di rumah sakit adalah anak dan
menantunya.

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di Puskesmas:

Pasien megatakan hubungannya dengan keluarga dan tetangga sangat baik. Tetapi
dikarenakan pembetasan penjengukan pasien maka tidak ada tetanganya yang datang
menjenguk ke rumah sakit.

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Pasien tidak memiliki teman sekamar dengannya.
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:
Pasien mengatakan perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainya sudah baik dalam
memberikan tindakan pengobatan dan perawatan.
8. Spiritual
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
Jenis ibadah : Sholat Jenis ibadah : Sholat
 Frekuensi beribadah : 5 waktu Frekuensi beribadah : tidak melaksanakkan
Cara beribadah : Berdiri sebagaimana sholat Cara beribadah : tidak melaksanakan tapi
dengan sempurna masih selalu berdzikir
Hambatan dalam beribadah : tidak ada Hambatan dalam beribadah : pasien
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah: mengatakan kesulitan bergerak saat akan
tidak ada melaksanakan wudu dan sholat.
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :
Edukasi dalam beribah dan bimbingan.

R. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan
Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan kiri
simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
maupun luka
Rambut Inpeksi: Warna rambut hitam dan putih, kulit kepala tak
ada ketombe dan rambut tampak bersih.

Wajah Inspeksi : Tidak ada jejas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan kiri
lengkap dan simetris
 Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
 Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor
 Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris berwarna
hitam dan respon pada cahaya ada.

Telinga  Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan

 Ukuran telinga : normal
 Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak ada
peradangan
 Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
Hidung  Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi septumnasi
berada medial
 Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris,
 tidak ada secret, tidak ada peradangan
 Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut - Warna bibir pucat
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada bau mulut

Gigi Gigi pasien tampak bersih dan rapi.

Gusi tdak ada pendarahan.

Lidah Lidah berwarna merah muda

Tidak ada pendarahan
Tenggorokan Tidak ada nyeri saat menelan
Leher  Inspeksi : Tampak simetris,tidak ada peradangan, tidak
ada benjolan
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Dada  Inspeksi : Retraksi dada simetris, warna kulit sama
dengan kulit lainnya, tidak ada lesi, tidak ada jejas
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 Perkusi : pekak
Respirasi  Inspeksi = kontraksi dada simetris pernafasan cepat dan
dangkal
 Palpasi = tidak ada nyeri tek]an, gerakan vokal fremitus
normal antara deks]tra dan sinistra.
 Perkusi = terdengar suara sonor
 Auskultasi = tidak ada suara nafas tambahan
Jantung  Inspeksi = kontraksi dada simetris adtara dextra dan
sinistra, tidak ada retraksi dada.
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 Perkusi = terdengar suara redup
 Auskultasi = suara jatung
Abdomen

Genetalia Pasien menolak dilakukan pem]eriksaan fisik genetalia

karena merupakan privasi dirinya
 Anus &
rectum

Integumen 

Ekstremitas Atas :
 Terpasang infus pada bagian tangan kanan
 Tidak terdapat udema
 Ekstermitas atas dapat bergerak mengikuti perintah
dengan sesuai

Bawah :
 Pasien sulit mengerakkan kedua kakinya
 Terdapat luka pada kaki sebelah kiri
- -
+ -
Keterangan:
- : tidak ada luka
+ : terdapat luka

S. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Pemeriksaan Laboratorium

5. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

- Tidak Tidak ada Tidak ada
ada

6. Terapi Medik
 JENIS OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
Asam folat 3x1 tab Membantu terbentuk sel-sel
tubuh agar dapat berjalan
dengan baik.
Asam Mefenamat Acid 2 x 1 tab Mengatasi nyeri

Metronidazole 3 x 1 tab Obat antibiotik untuk mengobati

infeksi.
Metformin 3x1 SC Mengontrol gula darah
sebelum
makan

7. Data fokus
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 13/06/2022 - pasien mengatakan nyeri di - Pasien terlihat
kaki sebelah kiri
lemas dan pucat
- nyeri seperti nyut-nyutan
- skala nyeri 3 - Tanda-tanda vital
- nyeri terasa ketika bergerak TD : 120/60
ataupun tersenggol Mmhg
- pasien mengatakan saat sakit N : 84 x/m
pola tidur terganggu RR : 23 x/m
S : 36,30 C
- Terdapat luka
dikaki sebelah
kiri

DATA FOKUS
ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
 1. 13/06/2022 DS : Agen pencedera Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri fisik (D.0077)
dikaki sebelah kiri
- nyeri seperti nyut-nyutan
- skala nyeri 3
- nyeri terasa ketika bergerak
ataupun tersenggol.
DO :
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Tanda-tanda vital
TD : 120/60 Mmhg
N : 84 x/m
RR : 23 x/m
S : 36,30 C
- Terdapat luka dikaki sebelah kiri

2. 13/056/202 DS : Hambatan Gangguan pola

2 lingkungan tidur (D.0055)
- Pasien mengatakan saat sakit
pola istrahat dan tidur terganggu
karena nyeri.
DO :
- Durasi : tidak teratur yaitu
jam tidur hanya 4 – 5
jam /hari.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 13/06/2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik I

2. 13/06/2022 Gangguan pola tidur berhubungan dengan II

hambatan lingkungan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan Keperawatan dan Kriteria Rencana Tindakan Tanda
Hasil Tangan
13/06/202 Nyeri akut Setelah diakukan tindakan 3 x 24 jam Manajemen nyeri (I.08238) :
1. 2 berhubungan diharapkan tingkat nyeri menurun - Idenifikasi lokasi
dengan agen dengan kriteria hasil:
karakteristik,
pencedera Tingkat nyeri (L.08068):
fisik - Keluhan nyeri meringis menurun durasi,frekuensi, kualitas,
- Sikap protektif menurun
intensitas nyeri
- Gelisah menurun
- - Identifikasi skala nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan memonotor nyeri
secara mandiri
- Kolaborasi pemberian
analgetik.
2. 13/06/202 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.05174) :
2 pola tidur - Identifikasi pola tidur dan
keperawatan selama 3 x 24 jam
berhubungan
aktifitas
dengan diharapkan pola tidur membaik
hambatan - Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil:
lingkungan
penggaggu tidur
Pola tidur (L.05045) :
- Keluhan sulit tidur menurun - Jelaskan pentingnya tidur
- Keluhan sering terjaga cukup selama sakit
menurun -
- Keluhan tidak puas tidur
menurun

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 13/06/2022 Hari Pertama: (Preoperasi) S:
berhubungan 6. idenifikasi lokasi karakteristik, - pasien mengatakan
dengan agen masih nyeri akan
durasi,frekuensi, kualitas,
pencedera fisik tetapi nyeri
intensitas nyeri berkurang.
- pasien terlihat
7. Identifikasi skala nyeri
sudah tidak
8. Identifiksi nyeri non verbal terlalu nyeri
- Ttv :
9. Berikan teknik nonfarmakologis
TD : 122/78
untuk mengurangi nyeri yaitu Mmhg
N : 74 x/m
terapi napas dalam
RR : 23 x/m
10. Kolaborasi pemberian analgetik S : 36,30 C

A:
- Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- Ajarkan posisi
semi fowler.
Berikan
ketorolak sesuai
anjuran dokter

S : pasien mengatakan
Hari kedua: (Post Operasi) masih sedikit nyeri
14/06/2022
5. kolaborasi dengan dokter untuk O:
Pasien sudah terlihat
pemberian anlgetik dan menahan nyeri
antibiotik - Ttv :
TD : 140/80
6. lakukan perawatan luka Mmhg
7. kaji luka dan tanda-tanda infeksi N : 78 x/m
RR : 210 x/m
8. ajarkan terapi relaksasi napas S : 36C
dalam SpO2 : 98%
A:
- masalah teratasi
sebagian
P : pertahankan
intervensi
- terapi dilanjutkan
- medikasi setiap
hari

2. Gangguan pola 13/06/2022 Hari Pertama : S :Pasien mengatakan

tidur 4. Monitor jumlah pola tidur dan masih tidak bisa
berhubungan tidur
jam tidur
dengan O:
hambatan 5. Anjurkan pasien untuk Pasien tidur hanya 4
lingkungan – 5 jam saja
menghindari makan sebelum
Pasien tampak lemah
tider dan minum yang dan lesu.
A:
menggangu tidur
Masalah belum
6. Jelaskan pentingnya tidur yang teratasi
cukup . P: lanjutkan intervensi
- Monitor
jumlah pola
tidur dan jam
tidur
- Jelaskan
pentingnya
tidur yang
cukup

-
‘FORMULIR PENGKAJIAN LUKA

A. Diagnosa : LUKA GANGREN PADA KAKI ( POST OP DIBRIDEMEN ).

B. Kondisi Luka : Terdapat luka ulukus pada punggung kaki luka dikarena abses dan sudah di berdibrimen terlihat
kemerahan dan terdapat pus di pada kaki kanan diameter 5 cm kedalaman 2 cm kulit terlihat kering dan terdapat
pembengkakan di sekitar area luka .

C. Lokasi Luka: (Buat sketsa luka)

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
D. Lama Luka : Kurang lebih 1 bulan – 3 bulan luka ini

E. Keluhan awal / Utama :

Keluhan awal luka nyeri seperti bengkak kaya ada bisul tetapi mulai kelamaan di membengkak dan menyulit kan
berjalan sudah di rasakan 1 minggu nyeri hingga demam , seperti ada cariran tetapi tidak ada cairan yang keluar
hingga akhir nya di dibridemen oleh Sp, Bedah dan di lanjut kan perawatan rumahan setiap Hari 2 kali di bersih
kan Selama Pus masih ada dan banyak.
F. Perawatan / terapi Luka yang telah dilakukan selama ini :
Dibersihkan menggunakan NaCl + Di cuci menggunakan Sabun Bayi kemudian di keringkan dan di berikan
Salep Sanos Skin Kurang lebih 5 hari ini dan di bersihkan intes pagi dan malam , di sekitarasn luka di berikan
hand body zaitun ato pun salep genta micin mencegah iritasi berkelanjukan karena perban

Tanggal: 19 November 2023

Perawat Luka

( Nurul Sadiyah , Amd. Kep.)

Formulir Pemeriksaan Luka:
(Pilih atau isi hal-hal yang sesuai dengan kondisi luka pasien yang sedang dikaji)

1) Ukuran Luka:
a. Panjang Luka : 8 cm
b. Lebar : 5 cm
c. Dalam : 2 cm
d. Luas Luka (cm2) : (Panjang x Lebar x dalam) : 8 x 5 x 2 = 80 cm
2) Dasar Luka / Jaringan yang tampak : merah
a. Jaringan Nekrotik :
1. Hitam kering (scab/keropeng) √
2. Hitam basah
3. Slouh/Slaf (kuning) √
b. Fibrin
c. Granulasi √
d. Jaringan Epitel
e. Otot/Urat/Tendon
f. Lain-lain : .............................................
3) Bau Luka: (1).Ya (2).Tidak √
4) Cairan Eksudat:
a. Jumlah: ( ) Sedikit (√ ) Sedang ( ) Banyak
b. Jenis : ( ) Serious ( ) Berdarah ( ) Keruh
5) Tanda Infeksi a. Ada b. Tidak ada
6) Kedalaman Luka : 2 Cm atau a. Datar b. Dangkal √ c. Dalam
7) Tepi Luka :
a. Utuh/Intek
b. Lunak √
c. Memanjang/setengah lingkaran √
d. Maserasi
e. Nekrotik
f. Lain-lain
8) Daerah sekitar luka:
a. Utuh/Intek
b. Kemerahan √
c. Maserasi
d. Nekrotik √
e. Lain-Lain
9) Stadium Luka:
a. Stadium I
b. Stadium II √
c. Stadium III
d. Stadium IV

Tanggal: 19 November 2023

Perawat Luka

( Nurul Sadiyah , Amd. Kep.)

Formulir Perawatan Luka :
1) Pencucian Luka:
Agent pencuci luka : Nacl + Sabun Bayi
2) Pembersihan luka (debredimang)
a) Autolisis Debredimen
b) Mechanical Debrediment √
c) Sharp Debrediment
d) Chemical Debrediment
e) Biological debrediment (Maggot)
3) Jenis Balutan Luka (Wound Dressings) tang digunakan
a)
4) Frekuensi ganti balutan luka : . 2 kali per hari pagi dan malam

Tanggal: 19 November 2023

Perawat Luka

( Nurul Sadiyah , Amd. Kep.)

Formulir catatan Perkembangan Luka :

Tanggal ; 19 November 2023 . 20 November 2023 21 November 2023 22 November 2023

Gambar / Sketsa Luka

Ukuran Luka
1. Panjang (cm) 8cm 8cm 8cm 8cm
5 cm 5 cm 5 cm 5 cm
2. Lebar (cm) 2 cm 2 cm 2 cm 2 cm
3. Dalam (cm)
Tanda Infeksi :
1. Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Tidak ada
Dasar Luka:
1. Nekrotik: Hitam/Slough
2. Fibrin Granulasi Granulasi Granulasi Granulasi
3. Granulasi
4. Epitelisasi
5. Lain-Lain
Batas tepi Luka :
a. Utuh/Intek - Lunak - Lunak - Lunak - Lunak
b. Lunak - Utuh - Utuh - Utuh - Utuh
c. Memanjang/setengah lingkaran
d. Maserasi
e. Nekrotik
f. Lain-lain
Daerah sekitar luka:
a. Utuh/Intek
- Utuh - Utuh - Utuh - Utuh
b. Kemerahan - Kemerahan - Kemerahan - Kemerahan - Kemerahan
c. Maserasi
d. Nekrotik
e. Lain-Lain
Jumlah Eksudat :
1. sedikit
Sedang Sedang Sedikit Sedikit
2. Sedang
3. Banyak
Balutan Kering 2 Balutan Kering 2 Balutan Kering 2 Balutan Kering 2
Ganti Balutan :
kali sehari kali sehari kali sehari kali sehari
Perawatan Luka :
1. Pencucian Pencuci Nacl + Pencuci Nacl + Pencuci Nacl + Pencuci Nacl +
Sabun Sabun Sabun Sabun
2. Pembersihan Pembersihan Pembersihan Pembersihan Pembersihan
3. Jenis Balutan Jenis balutan kering Jenis balutan kering Jenis balutan kering Jenis balutan kering
4. Lain-lain

Akhir Perawatan Luka :

a. Tanggal :
b. Total waktu perawatan luka (hari): Dari mulai tanggal dimulai perawatan luka
sampai tanggal terakhir dilakukan perawatan luka 5 Hari
c. Total Banyaknya penggantian balutan : 10 kali
d. Keterangan masih banyak pus , Tetapi tidak berbau (-) , granulasi mulai membagus
Formulir Pendokumentasian Foto Luka
Dokumentasi Foto Luka
(Tempelkan Foto Luka di sini dengan izin
pasien)
1). Foto I : Tanggal . 19 November 2023
l

2).Foto II 20 November 2023 seterusnya,.

3).Foto III 21 November 2023 seterusnya

2).Foto II 22 November 2023 seterusnya,.