ASUHAN KEPERAWATAN LUJKA GANGGREN

DI BAGIAN TANGAN PADA NY. O

Disusun Oleh :
BEATRIX SABU LAGAMAKIN, A.Md. Kep
PROGSUS S1 KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI PERTIWI LUWU RAYA PALOPO

TAHUN AJARAN 2022/2023
Tanggal Masuk : 19 November 2023
No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 19 November 2023
No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 20 November 2023
Diagnosa Medis : Ganggern Post Dibridemen

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. O
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Datah Bilang Rt 05

B. KELUHAN UTAMA

Ny. O mengatakan nyeri pada mengalami nyeri adalah terdapat luka ganggren di tangan terutama jari
sebelah kanan
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provacative/Paliative :
Faktor pencetus yang menyebabkan Ny. O mengalami nyeri adalah terdapat luka ganggren
di tangan terutama jari sebelah kanan
2. Quantity/quality :
3. Region :
Nyeri terasa di bagian ujung sampai ke tangan dan pundak
4. Severrity :
skala nyeri 3
5. Time :
Nyeri muncul ketika digerakkan atau tersenggol. Saat diam pun kadang teasa nyeri tiba-
tiba.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Militus sejak masih muda dan
tidak memiliki riwayat penyakit DM dari orang tuanya.

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan melakukan pengobatan saat merasa sakit dan tidak pernah kontrol
rutin.

3. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan pernah melakukan operasi sebelumnya
 4. Alergi :
Pasien mengatakan alergi obat dan makanan.

5. Imunisasi:
-

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan orang tua pasien (ibunya) mempunyai riwayat penyakit hipertensi

F. RIWAYAT OBSTETRIK

No Umur Riwayat Kondisi Penolong

Kehamilan Persalinan Nifas Anak
1. 36 tahun Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

G: Tidak ada P: Tidak ada A: Tidak ada HPHT: Tidak ada TTP: Tidak ada
G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Jenis makanan :
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan nasi biasa, sayur dan lauk-lauk an.
- Sesudah sakit : Pasien makan dengan nasi dan sayur yang disediakan rumah sakit.
- Frekuensi :
- Sebelum sakit : 3x sehari
- Saat sakit : 3x sehari
Habis berapa porsi :
- Sebelum sakit : 1 porsi makan habis
- Saat sakit : 5-6 sendok makan
Makanan kesukaan : Pasien mengatakan apa saja makanan suka.
Minum :
Jenis Minum :
- Sebelum sakit : Teh,kopi,air putih
- Saat sakit : Air putih
Jumlah :
- Sebelum sakit : Air putih 4 gelas (1000 cc/ml) dalam 24 jam.
- Saat sakit : Air putih 2 gelas (500 cc/ml) dalam 24 jam
2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum ˅ 0 : mandiri
Toileting ˅ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian ˅ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur ˅ 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah ˅ alat
Ambulasi ˅ 4 : tergantung total

Keterangan : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya karena pasien

merasakan lemas saat melaukan aktivitas Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat :
Pasien mengatakan saat sakit pola istrahat dan tidur terganggu karena nyeri.
Kebutuhan Tidur :
Durasi : tidak teratur yaitu jam tidur hanya 4 – 5 jam /hari.
3. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : Tidak bisa BAB selama sakit.
Karakter feses : Kuning jernih
Riwayat Perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : BAB terakhir saat dirumah
Diare : Tidak adil
BAK :
Pola BAK : Teratur, 4-5 x /hari
Karakter Urine : Kuning jernih
Nyeri/Kesulitan : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Tidak ada
4. Personal Hygiene /Perawatan Diri
Kebersihan Tubuh :
Klien terlihat bersih dan rapi, setiap pagi mandi dengan washlap dibantu oleh keluarga.

Kebersihan Gigi dan mulut :

Warna bibir pucat
Mukosa bibir keringTidak ada bau mulut
 Kebersihan kuku :
Kuku terlihat bersih dan tidak ada yang panjang.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :
Harapan terhadap penyakit :
Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit, pasien ingin sembuh
seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

Pasien menerima pengobatan apa saja yang diberikan oleh tenaga kesehatan karena
berharap untuk segera sembuh dan melakukan kegiatan seperti biasa.

2. Konsep Diri
Harga diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi saat ini.
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini adalah ujian
hidup.
Peran diri : Pasien mengatakan sebagai seorang wanita yang sudah berumur dan
menggunakan tangan kanan hari hari berkerja aga terganggu melakukan aktifitas karena
nyeri
Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit,
pasien ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Identitas diri : Pasien atas nama ny. O umur 36 tahun berjenis kelamin perempuan
dan sudah menikah
3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama :
Pasien mengatakan tinggal sendiri. hanya berdua ma suami
Hubungan dengan keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tidak memiliki masalah dengan
keluarganya.

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Pasien megatakan hubungannya dengan masyarakat sangat baik.

Orang yang membantu perawatan di Pustu :

Pasien mengatakan yang membantu perawatan selama di rumah sakit adalah anak dan
menantunya.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di : Pustu
Pasien megatakan hubungannya dengan keluarga dan tetangga sangat baik. Tetapi
dikarenakan pembetasan penjengukan pasien maka tidak ada tetanganya yang datang
menjenguk ke rumah sakit.
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :
Pasien tidak memiliki teman sekamar dengannya.
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di Pustu:
 Pasien mengatakan perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainya sudah baik dalam
memberikan tindakan pengobatan dan perawatan.
4. Spiritual
Sebelum masuk Pustu Saat Di Pustu
Jenis ibadah : Khatolik Jenis ibadah : Khatolik
Frekuensi beribadah : 1 kali perminggu Jenis ibadah : Khatolik
Cara beribadah : Berdiri di gereja Frekuensi beribadah : 1 kali perminggu
Hambatan dalam beribadah : tidak ada Cara beribadah : Berdiri di gereja
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah: Hambatan dalam beribadah : tidak ada
tidak ada Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah:
tidak ada.

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan
Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan maupun luka

Rambut Inpeksi: Warna rambut hitam dan putih, kulit kepala tak ada ketombe dan
rambut tampak bersih.

Wajah Inspeksi : Tidak ada jejas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan kiri lengkap dan simetris
 Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
 Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor
 Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris berwarna hitam dan respon pada
cahaya ada.

Telinga  Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan

 Ukuran telinga : normal
 Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak ada peradangan
 Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
Hidung  Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi septumnasi berada medial
 Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada secret, tidak
 ada peradangan
 Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut - Warna bibir pucat
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada bau mulut

Gigi Gigi pasien tampak bersih dan rapi.

Gusi tdak ada pendarahan.

Lidah Lidah berwarna merah muda

Tidak ada pendarahan
Tenggorokan Tidak ada nyeri saat menelan
Leher  Inspeksi : Tampak simetris,tidak ada peradangan, tidak ada benjolan
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Dada  Inspeksi : Retraksi dada simetris, warna kulit sama dengan kulit lainnya, tidak
ada lesi, tidak ada jejas
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 Perkusi : pekak
Respirasi  Inspeksi = kontraksi dada simetris pernafasan cepat dan dangkal
 Palpasi = tidak ada nyeri tek]an, gerakan vokal fremitus normal antara
deks]tra dan sinistra.
 Perkusi = terdengar suara sonor
 Auskultasi = tidak ada suara nafas tambahan
Jantung  Inspeksi = kontraksi dada simetris adtara dextra dan sinistra, tidak ada
retraksi dada.
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 Perkusi = terdengar suara redup
 Auskultasi = suara jatung
Abdomen

Genetalia Pasien menolak dilakukan pem]eriksaan fisik genetalia karena merupakan

privasi dirinya
 Anus &
rectum
Integumen

Ekstremitas Atas :
 Terpasang infus pada bagian tangan kanan
 Tidak terdapat udema
 Ekstermitas atas dapat bergerak mengikuti perintah dengan sesuai
Bawah :
 Pasien sulit mengerakkan kedua kakinya
 Terdapat luka pada tangan sebelah kanan

- -
+ -
Keterangan:
- : tidak ada luka
+ : terdapat luka

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

- Tidak Tidak ada Tidak ada
ada

3. Terapi Medik
JENIS OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
Asam folat 3x1 Membantu terbentuk sel-
sel tubuh agar dapat
berjalan dengan baik.
Asam Mefenamat Acid 2x1 Mengatasi nyeri

Metronidazole 3x1 Obat antibiotik untuk mengobati

infeksi.
Metformin 2x1 Mengontrol gula darah
DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 13/06/2022 - pasien mengatakan nyeri di tangan - Pasien terlihat lemas dan pucat
sebelah kanan
- Tanda-tanda vital
- nyeri seperti nyut-nyutan
TD : 120/60 Mmhg
- skala nyeri 3
N : 84 x/m
- nyeri terasa ketika bergerak
RR : 23 x/m
ataupun tersenggol
S : 36,30 C
- pasien mengatakan saat sakit pola
- Terdapat luka dikaki sebelah kiri
tidur terganggu

ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1. 13/06/2022 DS : Agen pencedera Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri fisik (D.0077)
ditangan sebelah kanan
- nyeri seperti nyut-nyutan
- skala nyeri 3
- nyeri terasa ketika bergerak
ataupun tersenggol.
DO :
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Tanda-tanda vital
TD : 110/70 Mmhg
N : 84 x/m
RR : 23 x/m
S : 36,30 C
- Terdapat luka ditangan sebelah
kanan

2. 13/056/202 DS : Hambatan Gangguan pola

2 lingkungan tidur (D.0055)
- Pasien mengatakan saat sakit
pola istrahat dan tidur
terganggu karena nyeri.
DO :
- Durasi : tidak teratur yaitu
jam tidur hanya 4 – 5
jam /hari.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 13/06/202 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
2 fisik I

2. 13/06/202 Gangguan pola tidur berhubungan dengan II

2 hambatan lingkungan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan Keperawatan dan Kriteria Rencana Tindakan Tanda
Hasil Tangan
19/ 11/2023 Nyeri akut Setelah diakukan tindakan 3 x 24 Manajemen nyeri
1. berhubunga jam diharapkan tingkat nyeri (I.08238) :
n dengan menurun dengan kriteria hasil: - Idenifikasi lokasi
agen Tingkat nyeri (L.08068):
karakteristik,
pencedera - Keluhan nyeri meringis
fisik menurun durasi,frekuensi,
- Sikap protektif menurun
kualitas, intensitas
- Gelisah menurun
- nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan memonotor
nyeri secara mandiri
- Kolaborasi pemberian
analgetik.
2. 19/ 11/2023 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.05174) :
pola tidur - Identifikasi pola tidur
keperawatan selama 3 x 24 jam
berhubunga
dan aktifitas
n dengan diharapkan pola tidur membaik
hambatan - Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil:
lingkungan
penggaggu tidur
Pola tidur (L.05045) :
- Keluhan sulit tidur menurun - Jelaskan pentingnya
- Keluhan sering terjaga menurun tidur cukup selama
- Keluhan tidak puas tidur sakit
menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 19/ 11/2023 Hari Pertama: S:

berhubungan (Preoperasi) - pasien mengatakan masih nyeri
dengan agen 1. idenifikasi lokasi akan tetapi nyeri berkurang.
pencedera fisik - pasien terlihat sudah tidak terlalu
karakteristik,
nyeri
durasi,frekuensi, - Ttv :
TD : 120/70 Mmhg
kualitas, intensitas
N : 74 x/m
nyeri RR : 23 x/m
S : 36,30 C
2. Identifikasi skala
nyeri A:
- Masalah teratasi sebagian
3. Identifiksi nyeri non P : lanjutkan intervensi
verbal - Ajarkan posisi semi fowler.
Berikan ketorolak sesuai anjuran
4. Berikan teknik dokter
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri yaitu terapi
napas dalam
5. Kolaborasi
pemberian analgetik

19/ 11/2023 S:
Hari kedua: (Post - pasien mengatakan masih sedikit
Operasi) nyeri
O:
1. kolaborasi dengan - Pasien sudah terlihat menahan
dokter untuk nyeri
- Ttv :
pemberian TD : 140/80 Mmhg
anlgetik dan N : 78 x/m
RR : 210 x/m
antibiotik S : 36C
2. lakukan perawatan SpO2 : 98%
luka A:
3. kaji luka dan - masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
tanda-tanda - terapi dilanjutkan
infeksi - medikasi setiap hari
 4. ajarkan terapi
relaksasi napas
dalam

2. Gangguan pola 13/06/20 Hari Pertama : S:

tidur 1. Monitor jumlah - Pasien mengatakan masih tidak
berhubungan bisa tidur
pola tidur dan jam
dengan O:
hambatan tidur - Pasien tidur hanya 4 – 5 jam
lingkungan saja
2. Anjurkan pasien
- Pasien tampak lemah dan lesu.
untuk menghindari A:
- Masalah belum teratasi
makan sebelum
P : lanjutkan intervensi
tider dan minum - Monitor jumlah pola tidur dan
jam tidur
yang menggangu
- Jelaskan pentingnya tidur yang
tidur cukup
3. Jelaskan
pentingnya tidur
yang cukup
Diagnosa Medis : Ganggern Post Dibridemen

K. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. O
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Datah Bilang Rt 05

L. KELUHAN UTAMA
Ny. P mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan
M. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
6. Provacative/Paliative :
Faktor pencetus yang menyebabkan Ny. P mengalami nyeri adalah terdapat luka ganggren
di tangan sebelah kanan
7. Quantity/quality :
8. Region :
Nyeri terasa di bagian tangan
9. Severrity :
skala nyeri 3
10. Time :
Nyeri muncul ketika digerakkan atau tersenggol. Saat diam pun kadang teasa nyeri tiba-
tiba.

N. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

6. Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Militus sejak masih muda dan
tidak memiliki riwayat penyakit DM dari orang tuanya.

7. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan melakukan pengobatan saat merasa sakit dan tidak pernah kontrol
rutin.

8. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi sebelumnya.

9. Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.

10. Imunisasi:
-
 O. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan orang tua pasien (ibunya) mempunyai riwayat penyakit hipertensi

P. RIWAYAT OBSTETRIK

No Umur Riwayat Kondisi Penolong

Kehamilan Persalinan Nifas Anak
1. 36 tahun Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

G: Tidak ada P: Tidak ada A: Tidak ada HPHT: Tidak ada TTP : Tidak ada
Q. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
5. Nutrisi :
Jenis makanan :
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan nasi biasa, sayur dan lauk-lauk an.
- Sesudah sakit : Pasien makan dengan nasi dan sayur yang disediakan rumah sakit.
- Frekuensi :
- Sebelum sakit : 3x sehari
- Saat sakit : 3x sehari
Habis berapa porsi :
- Sebelum sakit : 1 porsi makan habis
- Saat sakit : 5-6 sendok makan
Makanan kesukaan : Pasien mengatakan apa saja makanan suka.

Minum :
Jenis Minum :
- Sebelum sakit : Teh,kopi,air putih
- Saat sakit : Air putih
Jumlah :
- Sebelum sakit : Air putih 4 gelas (1000 cc/ml) dalam 24 jam.
- Saat sakit : Air putih 2 gelas (500 cc/ml) dalam 24 jam
6. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum ˅ 0 : mandiri
Toileting ˅ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian ˅ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur ˅ 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah ˅ alat
Ambulasi ˅ 4 : tergantung total
 Keterangan : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya karena pasien
merasakan lemas saat melaukan aktivitas.
7. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat :
Pasien mengatakan saat sakit pola istrahat dan tidur terganggu karena nyeri.
Kebutuhan Tidur :
Durasi : tidak teratur yaitu jam tidur hanya 4 – 5 jam /hari.
8. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : Tidak bisa BAB selama sakit.
Karakter feses : Kuning jernih
Riwayat Perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : BAB terakhir saat dirumah
Diare : Tidak ada
BAK :
Pola BAK : Teratur, 4-5 x /hari
Karakter Urine : Kuning jernih
Nyeri/Kesulitan : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Tidak ada
9. Personal Hygiene /Perawatan Diri
Kebersihan Tubuh :
Klien terlihat bersih dan rapi, setiap pagi mandi dengan washlap dibantu oleh keluarga.

Kebersihan Gigi dan mulut :

Warna bibir pucat
Mukosa bibir kering
Tidak ada bau mulut

Kebersihan kuku :
Kuku terlihat bersih dan tidak ada yang panjang.
Q. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
5. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :
Harapan terhadap penyakit :
Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit, pasien ingin sembuh
seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

Pasien menerima pengobatan apa saja yang diberikan oleh tenaga kesehatan karena
berharap untuk segera sembuh dan melakukan kegiatan seperti biasa.

6. Konsep Diri
Harga diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi saat ini.
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini adalah ujian
hidup.
Peran diri : Pasien mengatakan sebagai seorang wanita periang
Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit,
pasien ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Identitas diri : Pasien atas nama ny. O umur 36 tahun berjenis kelamin perempuan
dan sudah menikah.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama :
Pasien mengatakan tinggal sendiri.

Hubungan dengan keluarga :

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tidak memiliki masalah dengan
keluarganya.

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Pasien megatakan hubungannya dengan masyarakat sangat baik.

Orang yang membantu perawatan di Puskesmas :

Pasien mengatakan yang membantu perawatan selama di rumah sakit adalah anak dan
menantunya.

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di Puskesmas:

Pasien megatakan hubungannya dengan keluarga dan tetangga sangat baik. Tetapi
dikarenakan pembetasan penjengukan pasien maka tidak ada tetanganya yang datang
menjenguk ke rumah sakit.

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Pasien tidak memiliki teman sekamar dengannya.
 Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:
Pasien mengatakan perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainya sudah baik dalam
memberikan tindakan pengobatan dan perawatan.
8. Spiritual
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
Jenis ibadah : Khatolik Jenis ibadah : Khatolik
Frekuensi beribadah : 1 x seminggu Frekuensi beribadah : tidak melaksanakkan
Cara beribadah : Duduk Cara beribadah : tidak melaksanakan tapi
Hambatan dalam beribadah : tidak ada masih selalu berdoa
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah: Hambatan dalam beribadah : pasien
tidak ada mengatakan tidak ada kesulitan
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :
Edukasi dalam beribah dan bimbingan.

R. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan
Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan kiri simetris, tidak ada
lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan maupun luka
Rambut Inpeksi: Warna rambut hitam dan putih, kulit kepala tak ada ketombe dan
rambut tampak bersih.
Wajah Inspeksi : Tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan kiri lengkap dan simetris
 Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
 Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor
 Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris berwarna hitam dan respon
pada cahaya ada.
Telinga  Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan
 Ukuran telinga : normal
 Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak ada peradangan
 Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
Hidung  Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi septumnasi berada medial
  Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada secret,
tidak ada peradangan
 Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut - Warna bibir pucat
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada bau mulut

Gigi Gigi pasien tampak bersih dan rapi.

Gusi tdak ada pendarahan.

Lidah Lidah berwarna merah muda

Tidak ada pendarahan
Tenggorokan Tidak ada nyeri saat menelan
Leher  Inspeksi : Tampak simetris,tidak ada peradangan, tidak ada benjolan
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Dada  Inspeksi : Retraksi dada simetris, warna kulit sama dengan kulit lainnya,
tidak ada lesi, tidak ada jejas
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 Perkusi : pekak
Respirasi  Inspeksi = kontraksi dada simetris pernafasan cepat dan dangkal
 Palpasi = tidak ada nyeri tek]an, gerakan vokal fremitus normal antara
deks]tra dan sinistra.
 Perkusi = terdengar suara sonor
 Auskultasi = tidak ada suara nafas tambahan
Jantung  Inspeksi = kontraksi dada simetris adtara dextra dan sinistra, tidak ada
retraksi dada.
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 Perkusi = terdengar suara redup
 Auskultasi = suara jatung
Abdome
Genetalia Pasien menolak dilakukan pem]eriksaan fisik genetalia karena merupakan
privasi dirinya
Anus & rectum
Integumen
Ekstremitas Atas :
  Terpasang infus pada bagian tangan kanan
 Tidak terdapat udema
 Ekstermitas atas dapat bergerak mengikuti perintah dengan sesuai

Bawah :
 Pasien sulit mengerakkan tangan
 Terdapat luka pada tangan kanan
- +
- +
Keterangan:
- : tidak ada luka
+ : terdapat luka

S. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Pemeriksaan Laboratorium
5. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

- Tidak Tidak ada Tidak ada
ada

6. Terapi Medik
JENIS OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
Asam folat 3x1 tab Membantu terbentuk sel-
sel tubuh agar dapat
berjalan dengan baik.
Asam Mefenamat Acid 2 x 1 tab Mengatasi nyeri

Metronidazole 3 x 1 tab Obat antibiotik untuk

mengobati infeksi.
Humalog 1 x 1 sebelum SC Mengontrol gula darah
makan

7. Data Fokus
 No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 13/06/2022 - pasien mengatakan nyeri di - Pasien terlihat
tangan kanan
lemas dan pucat
- nyeri seperti nyut-nyutan
- skala nyeri 3 - Tanda-tanda
- nyeri terasa ketika bergerak vital
ataupun tersenggol TD : 120/60
- pasien mengatakan saat Mmhg
sakit pola tidur terganggu N : 84 x/m
RR : 23 x/m
S : 36,30 C
- Terdapat luka
dikaki sebelah
kiri

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1. 13/06/2022 DS : Agen pencedera Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri fisik (D.0077)
tangan kanan
- nyeri seperti nyut-nyutan
- skala nyeri 3
- nyeri terasa ketika bergerak
ataupun tersenggol.
DO :
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Tanda-tanda vital
TD : 120/60 Mmhg
N : 84 x/m
RR : 23 x/m
S : 36,30 C
- Terdapat luka dikaki sebelah kiri

2. 13/056/202 DS : Hambatan Gangguan pola

2 lingkungan tidur (D.0055)
- Pasien mengatakan saat sakit
pola istrahat dan tidur
terganggu karena nyeri.
DO :
- Durasi : tidak teratur yaitu
jam tidur hanya 4 – 5
jam /hari.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 13/06/202 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
2 fisik I

2. 13/06/202 Gangguan pola tidur berhubungan dengan II

2 hambatan lingkungan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan Keperawatan dan Kriteria Rencana Tindakan Tanda
Hasil Tangan
13/06/202 Nyeri akut Setelah diakukan tindakan 3 x 24 jam Manajemen nyeri (I.08238) :
1. 2 berhubungan diharapkan tingkat nyeri menurun - Idenifikasi lokasi
dengan agen dengan kriteria hasil:
karakteristik,
pencedera Tingkat nyeri (L.08068):
fisik - Keluhan nyeri meringis durasi,frekuensi, kualitas,
menurun
intensitas nyeri
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun - Identifikasi skala nyeri
-
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan memonotor nyeri
secara mandiri
- Kolaborasi pemberian
analgetik.
2. 13/06/2022 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.05174) :
pola tidur - Identifikasi pola tidur dan
keperawatan selama 3 x 24 jam
berhubungan
aktifitas
dengan diharapkan pola tidur membaik
hambatan - Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil:
lingkungan
penggaggu tidur
Pola tidur (L.05045) :
- Keluhan sulit tidur menurun - Jelaskan pentingnya tidur
- Keluhan sering terjaga
cukup selama sakit
menurun
- Keluhan tidak puas tidur -
menurun

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 13/06/2022 Hari Pertama: (Preoperasi) S:
berhubungan 6. idenifikasi lokasi karakteristik, - pasien
dengan agen mengatakan
durasi,frekuensi, kualitas,
pencedera fisik masih nyeri akan
intensitas nyeri tetapi nyeri
berkurang.
7. Identifikasi skala nyeri
- pasien terlihat
8. Identifiksi nyeri non verbal sudah tidak
terlalu nyeri
9. Berikan teknik nonfarmakologis
- Ttv :
untuk mengurangi nyeri yaitu TD : 122/78
Mmhg
terapi napas dalam
N : 74 x/m
10. Kolaborasi pemberian analgetik RR : 23 x/m
S : 36,30 C

A:
- Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- Ajarkan posisi
semi fowler.
Berikan
ketorolak sesuai
anjuran dokter
Hari kedua: (Post Operasi) S : pasien
14/06/2022
5. kolaborasi dengan dokter untuk mengatakan masih
sedikit nyeri
pemberian anlgetik O: dan
antibiotik Pasien sudah terlihat
menahan nyeri
6. lakukan perawatan luka - Ttv :
7. kaji luka dan tanda-tanda TD : 140/80
Mmhg
infeksi N : 78 x/m
8. ajarkan terapi relaksasi napas RR : 210 x/m
S : 36C
dalam SpO2 : 98%
A:
- masalah teratasi
sebagian
P : pertahankan
intervensi
- terapi
dilanjutkan
- medikasi setiap
hari
2. Gangguan pola 13/06/2022 Hari Pertama : S :Pasien mengatakan
tidur 4. Monitor jumlah pola tidur dan masih tidak bisa
berhubungan tidur
jam tidur
dengan O:
hambatan 5. Anjurkan pasien untuk Pasien tidur hanya 4
lingkungan – 5 jam saja
menghindari makan sebelum
Pasien tampak lemah
tider dan minum yang dan lesu.
A:
menggangu tidur
Masalah belum
6. Jelaskan pentingnya tidur yang teratasi
cukup . P: lanjutkan intervensi
- Monitor
jumlah pola
tidur dan jam
tidur
- Jelaskan
pentingnya
tidur yang
cukup

‘FORMULIR PENGKAJIAN LUKA

A. Diagnosa : LUKA GANGREN PADA KAKI ( POST OP DIBRIDEMEN ).

B. Kondisi Luka : Terdapat luka ulukus pada luka jari dikarena abses dan sudah di berdibrimen terlihat kemerahan dan
terdapat pus di padadiameter 1 cm kedalaman1 cm kulit terlihat kering dan terdapat pembengkakan di sekitar area luka .

C. Lokasi Luka: (Buat sketsa luka)

.................................................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................................................
..
D. Lama Luka : Kurang lebih 1 bulan – 3 bulan luka ini

E. Keluhan awal / Utama :

Keluhan awal luka nyeri seperti bengkak kaya ada bisul dan gatal tetapi mulai kelamaan di membengkak dan menyulit
kan tangan digerakan sudah di rasakan 1 minggu nyeri hingga demam , kerena sudah menghitam ( nekrotik jaringan )
hingga akhir nya di dibridemen oleh Sp, Bedah dan di lanjut kan perawatan rumahan setiap Hari 2 kali di bersih kan di
potong sedikit masih ada dan banyak.
F. Perawatan / terapi Luka yang telah dilakukan selama ini :
Dibersihkan menggunakan NaCl + Di cuci menggunakan Sabun Bayi kemudian di keringkan dan di berikan Salep
Sanos Skin Kurang lebih 5 hari ini dan di bersihkan intes pagi dan malam , di sekitarasn luka di berikan hand body
zaitun ato pun salep gentamicin mencegah iritasi berkelanjukan karena perban

Tanggal: 19 November 2023

Perawat Luka

( Nurul Sadiyah , Amd. Kep.)

Formulir Pemeriksaan Luka:
(Pilih atau isi hal-hal yang sesuai dengan kondisi luka pasien yang sedang dikaji)

1) Ukuran Luka:
a. Panjang Luka : 3cm
b. Lebar : 1cm
c. Dalam : 3 cm
d. Luas Luka (cm2) : (Panjang x Lebar x dalam) : 3 x 1 x 3 = 3 cm
2) Dasar Luka / Jaringan yang tampak : merah
a. Jaringan Nekrotik :
1. Hitam kering (scab/keropeng) √
2. Hitam basah
3. Slouh/Slaf (kuning) √
b. Fibrin
c. Granulasi
d. Jaringan Epitel
e. Otot/Urat/Tendon √
f. Lain-lain : .............................................
3) Bau Luka: (1).Ya (2).Tidak √
4) Cairan Eksudat:
a. Jumlah: ( ) Sedikit (√ ) Sedang ( ) Banyak
b. Jenis : ( ) Serious ( ) Berdarah ( ) Keruh
5) Tanda Infeksi a. Ada √ b. Tidak ada
6) Kedalaman Luka : 0,5 Cm atau a. Datar b. Dangkal √ c. Dalam
7) Tepi Luka :
a. Utuh/Intek
b. Lunak √
c. Memanjang/setengah lingkaran √
d. Maserasi
e. Nekrotik √
f. Lain-lain
8) Daerah sekitar luka:
a. Utuh/Intek
b. Kemerahan √
c. Maserasi
d. Nekrotik √
e. Lain-Lain
9) Stadium Luka:
a. Stadium I
b. Stadium II √
c. Stadium III
d. Stadium IV

Tanggal: 19 November 2023

Perawat Luka

( Nurul Sadiyah , Amd. Kep.)

Formulir Perawatan Luka :
1) Pencucian Luka:
Agent pencuci luka : Nacl + Sabun Bayi
2) Pembersihan luka (debredimang)
a) Autolisis Debredimen
b) Mechanical Debrediment √
c) Sharp Debrediment
d) Chemical Debrediment
e) Biological debrediment (Maggot)
3) Jenis Balutan Luka (Wound Dressings) tang digunakan
a)
4) Frekuensi ganti balutan luka : . 2 kali per hari pagi dan malam

Tanggal: 19 November 2023

Perawat Luka

( Nurul Sadiyah , Amd. Kep.)

Formulir catatan Perkembangan Luka :

Tanggal ; 19 November 2023 . 20 November 2023 21 November 2023 22 November 2023

Gambar / Sketsa Luka

Ukuran Luka
1. Panjang (cm) 3 cm 3 cm 2 cm 1 cm
1 cm 1 cm 1 cm 1 cm
2. Lebar (cm) 0,5 cm 0,5 cm 0,5 cm 0,5 cm
3. Dalam (cm)
Tanda Infeksi :
1. Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Tidak ada
Dasar Luka:
1. Nekrotik: Hitam/Slough
2. Fibrin Nekrotik Granulasi Granulasi Granulasi
3. Granulasi
4. Epitelisasi
5. Lain-Lain
Batas tepi Luka :
a. Utuh/Intek - Lunak - Lunak - Lunak

b. Lunak Nekrotik - Utuh - Utuh - Utuh

c. Memanjang/setengah lingkaran
d. Maserasi
e. Nekrotik
f. Lain-lain
Daerah sekitar luka:
a. Utuh/Intek
Nekrotik - Utuh - Utuh - Utuh
b. Kemerahan Kemerahan - Kemerahan - Kemerahan - Kemerahan
c. Maserasi
d. Nekrotik
e. Lain-Lain
Jumlah Eksudat :
1. sedikit
Sedang Sedikit Sedikit Sedikit
2. Sedang
3. Banyak
Balutan Kering 1 Balutan Kering 1 Balutan Kering 1 Balutan Kering 1
Ganti Balutan :
kali sehari kali sehari kali sehari kali sehari
Perawatan Luka :
1. Pencucian Pencuci Nacl + Pencuci Nacl + Pencuci Nacl + Pencuci Nacl +
Sabun Sabun Sabun Sabun
2. Pembersihan Pembersihan Pembersihan Pembersihan Pembersihan
3. Jenis Balutan Jenis balutan kering Jenis balutan kering Jenis balutan kering Jenis balutan kering
4. Lain-lain

Akhir Perawatan Luka :

a. Tanggal :
b. Total waktu perawatan luka (hari): Dari mulai tanggal dimulai perawatan luka
sampai tanggal terakhir dilakukan perawatan luka 4 Hari
c. Total Banyaknya penggantian balutan : 4 kali
d. Keterangan masih banyak pus , Tetapi tidak berbau (-) , granulasi mulai membagus , nekrotik sudah di buang
Formulir Pendokumentasian Foto Luka
Dokumentasi Foto Luka
(Tempelkan Foto Luka di sini dengan izin pasien)

1). Foto I : Tanggal . 19 November 2023

l

2).Foto II 20 November 2023 seterusnya

3).Foto III 21 November 2023 seterusnya

2).Foto II 22 November 2023 seterusnya,.