PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.S DENGAN GANGGUAN NYERI AKUT
Di Ruang : Cempaka RSUD Wonosari

Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2022

No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2022
Diagnosa Medis : Ganggren Digit IV Pedis Dekstra

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 81 tahun 10 bulan
Pendidikan : Sd
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Jembangan 04/09 Tarjoadi mlati

B. KELUHAN UTAMA
Ny. P mengatakan nyeri pada kaki sebelah kirinya.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provacative/Paliative :
Faktor pencetus yang menyebabkan Ny. P mengalami nyeri adalah
terdapat luka ganggren di kaki sebelah kiri
2. Quantity/quality :
3. Region :
Nyeri terasa di bagian betis sampai ke jari kaki.
4. Severrity :
skala nyeri 3
5. Time :
Nyeri muncul ketika digerakkan atau tersenggol. Saat diam pun kadang
teasa nyeri tiba-tiba.
 D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Militus sejak
masih muda dan tidak memiliki riwayat penyakit DM dari orang tuanya.

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan melakukan pengobatan saat merasa sakit dan tidak
pernah kontrol rutin.

3. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi sebelumnya.

4. Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.

5. Imunisasi:
-

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan orang tua pasien (ibunya) mempunyai riwayat penyakit
hipertensi

F. RIWAYAT OBSTETRIK
N Umur Riwayat Kondisi Penolong
o Kehamilan Persalinan Nifas Anak
1. 81 tahun Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

G: Tidak ada P: Tidak ada A: Tidak ada HPHT: Tidak ada TTP: Tidak ada

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan :
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan nasi biasa, sayur dan lauk-
lauk an.
 - Sesudah sakit : Pasien makan dengan nasi dan sayur yang disediakan
rumah sakit.
- Frekuensi :
- Sebelum sakit : 3x sehari
- Saat sakit : 3x sehari
Habis berapa porsi :
- Sebelum sakit : 1 porsi makan habis
- Saat sakit : 5-6 sendok makan
Makanan kesukaan : Pasien mengatakan apa saja makanan suka.

Minum :
Jenis Minum :
- Sebelum sakit : Teh,kopi,air putih
- Saat sakit : Air putih
Jumlah :
- Sebelum sakit : Air putih 4 gelas (1000 cc/ml) dalam 24 jam.
- Saat sakit : Air putih 2 gelas (500 cc/ml) dalam 24 jam
2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum ˅ 0 : mandiri
Toileting ˅ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian ˅ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat ˅ 3 : dibantu orang lain
tidur dengan alat
Berpindah ˅ 4 : tergantung total
Ambulasi ˅

Keterangan : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya karena

pasien merasakan lemas saat melaukan aktivitas.
3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat :
Pasien mengatakan saat sakit pola istrahat dan tidur terganggu karena
nyeri.
Kebutuhan Tidur :
Durasi : tidak teratur yaitu jam tidur hanya 4 – 5 jam /hari.
 4. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : Tidak bisa BAB selama sakit.
Karakter feses : Kuning jernih
Riwayat Perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : BAB terakhir saat dirumah
Diare : Tidak ada

BAK :
Pola BAK : Teratur, 4-5 x /hari
Karakter Urine : Kuning jernih
Nyeri/Kesulitan : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Tidak ada
5. Personal Hygiene /Perawatan Diri
Kebersihan Tubuh :
Klien terlihat bersih dan rapi, setiap pagi mandi dengan washlap dibantu
oleh keluarga.

Kebersihan Gigi dan mulut :

Warna bibir pucat
Mukosa bibir kering
Tidak ada bau mulut

Kebersihan kuku :
Kuku terlihat bersih dan tidak ada yang panjang.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :
Harapan terhadap penyakit :
Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit,
pasien ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-
hari.

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

Pasien menerima pengobatan apa saja yang diberikan oleh tenaga
kesehatan karena berharap untuk segera sembuh dan melakukan kegiatan
seperti biasa.
2. Konsep Diri
Harga diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang
dihadapi saat ini.
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini
adalah ujian hidup.
Peran diri : Pasien mengatakan sebagai seorang wanita yang
sudah tua dan sakit-sakitan.
Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika
sebelum sakit, pasien ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan
aktivitas sehari-hari.
Identitas diri : Pasien atas nama ny. P umur 81 tahun berjenis
kelamin perempuan dan sudah menikah.
3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama :
Pasien mengatakan tinggal sendiri.

Hubungan dengan keluarga :

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tidak memiliki
masalah dengan keluarganya.

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Pasien megatakan hubungannya dengan masyarakat sangat baik.

Orang yang membantu perawatan di RS :

Pasien mengatakan yang membantu perawatan selama di rumah sakit
adalah anak dan menantunya.

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :

Pasien megatakan hubungannya dengan keluarga dan tetangga sangat
baik. Tetapi dikarenakan pembetasan penjengukan pasien maka tidak ada
tetanganya yang datang menjenguk ke rumah sakit.

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Pasien tidak memiliki teman sekamar dengannya.
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:
 Pasien mengatakan perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainya sudah
baik dalam memberikan tindakan pengobatan dan perawatan.

4. Spiritual
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
Jenis ibadah : Sholat Jenis ibadah : Sholat
Frekuensi beribadah : 5 waktu Frekuensi beribadah : tidak
Cara beribadah : Berdiri melaksanakkan
sebagaimana sholat dengan Cara beribadah : tidak
sempurna melaksanakan tapi masih selalu
Hambatan dalam beribadah : tidak berdzikir
ada Hambatan dalam beribadah :
Bantuan yang dibutuhkan untuk pasien mengatakan kesulitan
beribadah: tidak ada bergerak saat akan melaksanakan
wudu dan sholat.
Bantuan yang dibutuhkan untuk
beribadah : Edukasi dalam beribah
dan bimbingan.

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan
Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan
kiri simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan maupun luka
Rambut Inpeksi: Warna rambut hitam dan putih, kulit kepala
tak ada ketombe dan rambut tampak bersih.

Wajah Inspeksi : Tidak ada jejas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan
kiri lengkap dan simetris
 Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
 Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor
 Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris
berwarna hitam dan respon pada cahaya ada.

Telinga  Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan

 Ukuran telinga : normal
 Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak
ada peradangan
 Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
Hidung  Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi
septumnasi berada medial
 Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri
simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan
 Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping
hidung
Mulut - Warna bibir pucat
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada bau mulut

Gigi Gigi pasien tampak bersih dan rapi.

Gusi tdak ada pendarahan.
Lidah Lidah berwarna merah muda
Tidak ada pendarahan
Tenggorokan Tidak ada nyeri saat menelan
Leher  Inspeksi : Tampak simetris,tidak ada peradangan,
tidak ada benjolan
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid
Dada  Inspeksi : Retraksi dada simetris, warna kulit
sama dengan kulit lainnya, tidak ada lesi, tidak
ada jejas
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 Perkusi : pekak
Respirasi  Inspeksi = kontraksi dada simetris pernafasan
cepat dan dangkal
 Palpasi = tidak ada nyeri tek]an, gerakan vokal
fremitus normal antara deks]tra dan sinistra.
 Perkusi = terdengar suara sonor
 Auskultasi = tidak ada suara nafas tambahan
Jantung  Inspeksi = kontraksi dada simetris adtara dextra
dan sinistra, tidak ada retraksi dada.
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan.
 Perkusi = terdengar suara redup
 Auskultasi = suara jatung
Abdomen
 Genetalia Pasien menolak dilakukan pem]eriksaan fisik
genetalia karena merupakan privasi dirinya
Anus &
rectum

Integumen 

Ekstremitas Atas :
 Terpasang infus pada bagian tangan kanan
 Tidak terdapat udema
 Ekstermitas atas dapat bergerak mengikuti
perintah dengan sesuai

Bawah :
 Pasien sulit mengerakkan kedua kakinya
 Terdapat luka pada kaki sebelah kiri

- -
+ -
Keterangan:
- : tidak ada luka
+ : terdapat luka

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Radiologi
 No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan
- Tidak Tidak ada Tidak ada
ada

3. Terapi Medik
JENIS OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
Asam folat 3x1 Membantu terbentuk sel-sel
tubuh agar dapat berjalan
dengan baik.
INJ Ketorolak 3x30 IV Mengatasi nyeri

Metronidazole IV Obat antibiotik untuk

mengobati infeksi.
Humalog SC Mengontrol gula darah
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 13/06/202 - pasien mengatakan nyeri di - Pasien terlihat lemas dan
2 kaki sebelah kiri
pucat
- nyeri seperti nyut-nyutan
- skala nyeri 3 - Tanda-tanda vital
- nyeri terasa ketika bergerak TD : 120/60 Mmhg
ataupun tersenggol N : 84 x/m
- pasien mengatakan saat sakit RR : 23 x/m
pola tidur terganggu S : 36,30 C
- Terdapat luka dikaki
sebelah kiri
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1. 13/06/2022 DS : Agen Nyeri akut
- pasien mengatakan pencedera (D.0077)
nyeri dikaki sebelah fisik
kiri
- nyeri seperti nyut-
nyutan
- skala nyeri 3
- nyeri terasa ketika
bergerak ataupun
tersenggol.
DO :
- Pasien terlihat lemas dan
pucat
- Tanda-tanda vital
TD : 120/60 Mmhg
N : 84 x/m
RR : 23 x/m
S : 36,30 C
- Terdapat luka dikaki
sebelah kiri

2. 13/056/2022 DS : Hambatan Gangguan

lingkungan pola tidur
- Pasien mengatakan saat (D.0055)
sakit pola istrahat dan
tidur terganggu karena
nyeri.
DO :
- Durasi : tidak teratur
 yaitu jam tidur
hanya 4 – 5 jam
/hari.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 13/06/2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik I

2. 13/06/2022 Gangguan pola tidur berhubungan II

dengan hambatan lingkungan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan Keperawatan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Tanda
Tangan
13/06/2022 Nyeri akut berhubungan Setelah diakukan tindakan 3 x 24 jam Manajemen nyeri (I.08238) :
1. dengan agen pencedera diharapkan tingkat nyeri menurun dengan - Idenifikasi lokasi karakteristik,
fisik kriteria hasil:
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas
Tingkat nyeri (L.08068): nyeri
- Keluhan nyeri meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- - Ajarkan memonotor nyeri secara
mandiri
- Kolaborasi pemberian analgetik.
2. 13/06/2022 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Tidur (I.05174) :
berhubungan dengan - Identifikasi pola tidur dan aktifitas
selama 3 x 24 jam diharapkan pola tidur
hambatan lingkungan
- Identifikasi faktor penggaggu tidur
membaik dengan kriteria hasil:
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
Pola tidur (L.05045) : sakit
- Keluhan sulit tidur menurun -
- Keluhan sering terjaga menurun
- Keluhan tidak puas tidur menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 13/06/2022 Hari Pertama: (Preoperasi) S:

berhubungan 1. idenifikasi lokasi karakteristik,
dengan agen - pasien mengatakan masih nyeri
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri akan tetapi nyeri berkurang.
pencedera fisik
2. Identifikasi skala nyeri - pasien terlihat sudah tidak
terlalu nyeri
3. Identifiksi nyeri non verbal - Ttv :
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk TD : 122/78 Mmhg
N : 74 x/m
mengurangi nyeri yaitu terapi napas dalam RR : 23 x/m
5. Kolaborasi pemberian analgetik S : 36,30 C

A:
- Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan posisi semi fowler.
Berikan ketorolak sesuai
anjuran dokter
 Hari kedua: (Post Operasi)
14/06/2022 1. kolaborasi dengan dokter untuk S:

pemberian anlgetik dan antibiotik - pasien mengatakan masih

sedikit nyeri
2. lakukan perawatan luka O:
3. kaji luka dan tanda-tanda infeksi - Pasien sudah terlihat menahan
4. ajarkan terapi relaksasi napas dalam nyeri
- Ttv :
TD : 140/80 Mmhg
N : 78 x/m
RR : 210 x/m
S : 36C
SpO2 : 98%

A:
- masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- terapi dilanjutkan
- medikasi setiap hari
2. Gangguan pola 13/06/2022 Hari Pertama : S:
tidur 1. Monitor jumlah pola tidur dan jam tidur
berhubungan - Pasien mengatakan masih
2. Anjurkan pasien untuk menghindari tidak bisa tidur
dengan
hambatan makan sebelum tider dan minum yang O:
lingkungan - Pasien tidur hanya 4 – 5 jam
menggangu tidur saja
3. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup . - Pasien tampak lemah dan
lesu.
A:
- Masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
- Monitor jumlah pola tidur
dan jam tidur
- Jelaskan pentingnya tidur
yang cukup

Hari Kedua :
1.