FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian Data Dasar Dan Fokus

Pengkajian diambil tanggal : 26 Oktober 2022 Jam : 14.00 WIB

Tanggal Masuk : 26 Oktober 2022 Reg : 00097xxx
Ruang/Kelas : ICU
No. Kamar :-
Diagnosa Masuk : KAD

I. Identitas

a. Nama : Sdr. M

b. Umur : 17 Th

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Suku/bangsa : Indonesia

f. Bahasa : Bahasa Indonesia

g. Pendidikan : SMA

h. Pekerjaan : Pelajar

i. Alamat/No Tlp : Jl.Diponegoro 111/349 rt 03 rw 02, Kidul Dalem, Bangil,

Bangil

j. Penanggung Jawab : Ayah

II. Riwayat Sebelum Sakit

a. Penyakit berat yang pernah diderita :

Keluarga pasien mengatakan pernah mengalami kejang
b. Obat-obatan yang biasa dikonumsi :
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat
apapun.
c. Kebiasaan berobat :
Keluarga pasien mengatakan saat sakit langsung berobat ke RS
d. Alergi obat/makanan :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan
e. Alat bantu yang digunakan :
Tidak menggunakan alat bantu
III. Riwayat penyakit Sekarang

a. Keluhan utama :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Tanggal mulai sakit : 25 Oktober 2022
c. Proses terjadinya sakit : Tiba-tiba Berangsur-angsur
d. Faktor pencetus :
Epilepsi, DM
e. Upaya yang telah dilakukan :
Upaya yang dilakukan keluarga ketika pasien mengalami kejang langsung di
bawa kerumah sakit
f. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi :160 x/menit
RR :26 x/menit
S : 38,5°C
Spo2 :92%
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :

Keluarga pasien mengatakan ada yang mengalai Hipertensi
b. penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit apapun
V. Pengkajian Sistem

a. Sistem pernafasan (B1 : Breathing)

Data Subyektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Data Obyektif :
 RR : 26 x/ menit
 Tidak ada otot bantu pernafasan
 menggunakan alat bantu nafas NRBM 15 lpm
b. Sistem kardiovaskuler (B2 : blood)
Data Subyektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Data Obyektif :
 TD : 130/80 mmHg
 Akral hangat
 Konjungtiva ananemis
 Tidak ada DVJ
 Tida ada edema
 CRT < 3 detik
c. Sistem neurologi (B3 :Brain)
Data Subyektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Data Obyektif :
 Tidak ada kelumpuhan
 Kejang sebelum masuk RS
 GCS : 6 E2 V0 M4
 Kesadaran coma

d. Sistem perkemihan (B4 : bladder)

Data Subyektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Data Obyektif :
 Terpasang kateter
 Pengeluaran urin rutin dengan warna kuning jernih
e. Sistem pencernaan (B5 : bowel)
Data Subyektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Data Obyektif :
 Mukosa bibir lembab
 Tidak ada distensi abdomen
 BAB rutin
f. Sistem muskuloskeletal (B6 : Bone)
Data Subyektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Data Obyektif :
 Turgor kulit baik
 Tidak ada luka
 Tidak mengalami kesulitan gerak
 Tidak ada fraktur

 g. Sistem lain yang terkait (Sistem endokrin, reproduksi, imunologi dsb)

 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Pasien usia 17 th belum menikah
 Imun menurun
h. Pola istirahat :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
i. Pola personal hygiene :
Dibantu penuh oleh keluarga dan perawat
VI. Psikososial

a.Sosial/interaksi :

Selama sakit pasien tidak dapat berinteraksi dengan keluarga maupun

masyarakat
b. Konsep diri :
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
c.Spiritual :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien rajin beribadah.
VII. Tindakan Medis dan obat-obatan Yang Diberikan

1. Pemasangan NRMB 15 lpm

2. Pemasangan infus NaCl 20 Tpm
3. EKG
4. Pemeriksaan Laboratorium
5. Pemeriksaan MSCT Kepala
6. Pemeriksaan AGD
7. Asam folat 1x1
8. Injeksi Diazepam 5 gr k/p saat kejang
9. Vitamin B6 10mg 2x1
10. Injeksi Antrain 500 mg
11. Injeksi Lansoprazole 30 mg
 12. Drip phenytoin 3x75 mg
13. Injeksi Lantus 1x1o iu

VIII. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :
Hasil Pemeriksaan Darah : 25 Oktober 2022 11.04
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 13,52 g/Dl 13-16
Nilai kritis :<7 Or> 21
Eritrosit (RBC) 4,654 4,5 – 5,3
Hematokrit (HCT) 42,7 % 36 – 51
Nilai kritis : <21 Or >65
MCV 91,77 fl 79 – 98
MCH 29,05 pg 25 – 35
MCHC 31,66 L % 32 – 36
RWD 13,54 % 11,5 – 14
Leukosit (WBC) 16,53 H x 10³/uL 4,5 – 13
Nilai kritis : <2 Or >30
Eosinofil % 0,8 % 0–3
Basofil % 2,1 H % 0–1
Neutrofil % 48,9 % 34 – 64
Limfosit % 43,4 % 25 – 45
Monosit % 4,81 % 3–6
Eosinofil 0,137 x 10³/uL 0 – 0,39
Basofil 0,34 H x 10³/uL 0 – 0,13
Neutrofil 0,1 x 10³/uL 1,5 – 9,5
Limfosit 7,17 H x 10³/uL 1,1 – 6,0
Monosit 0,80 H x 10³/uL 0,14 – 0,78
PLT 421 x 10³/uL 150 – 450
Nilai kritis : <20 Or >1000
MPV 7,142 fl 6,90 – 10,6
NLR 1,11
 KIMIA KLINIK
FAAL GINJAL
BUN 8 mg/dL 7,8 – 20,23
Nilai kritis : >100
Kreatinin 1,005 mg/dL 0,8 – 1,3
Nilai kritis :≥ 10
(Pasien Non Dialisi)
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 143,00 mmol/L 135 – 147
Nilai Kritis :<120 Or >160
Kalium (K) 5,40 H mmol/L 3,5 – 5
Nilai Kritis : <3 Or 6,1
Klorida (O) 105,00 mmol/L 95 – 105
Nilai Kritis : <80 Or 115
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 353 H mg/dL <200
Nilai Kritis :<50 Or >450

Hasil Pemeriksaan Urin : 25 Oktober 2022 13.04

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

URINALISIS
Glukosa POSITIF 4 mg/dL Negatif
Bilirubin NEGATIF Negative
Keton POSITIF 1 mg/dL Negative
Barat jenis 1,015 1000
Darah POSITIF 2 Negative
pH 5,5 5
Protein POSITIF 1 mg/L Negative
Urobilinogen NEGATIF mg/dL <= 0,2
Nitrit NEGATIF Negative
Leukosit NEGATIF /uL Negative
Eritrosit 5–9 LPB <3
Lekosit 2–5 /Lp
Epitel 0–4 /Lp
 Warna Kuning Jernih
Silinder Negatif /Lp
Bakteri Positif

b. Radiologi :
1. Hasil pemeriksaan Foto Thorax AP/PA: 25 Oktober 2022 19:12
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tak tampak infiltrat/nodul, tampak peningkatan
bronchovascular pattern di kedua paru
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang tulang tampak baik
Kesan :
Peningkatan bronchovascular pattern di kedua paru dapat merupakan
gambaran bronchitis
2. Hasil pemeriksaan MSCT Kepala : 25 Oktober 2022 19:12
Tak Tampak lesi hipo/hiperdense pada brain parenchym
Sulci dan gyri nrma;
Sistem ventrikel dan cysterna normal
Pons dan cerebellum normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak deviasi midline
Orbita, mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri tampak kelainan
Calvaria normal
Tak tampak proses osteolitik/oeseoblastik
Kesan :
Saat ini tak tampak perdarahan maupun infark
c. Informasi lain-lain :
GDA MRS : 370

Bangil ,26 Oktober 2022

Perawat

(Aisha Lestari )
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Sdr. M

UMUR : 17 Tahun
NO. REGISTER : 00097xxx

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

DS : Pasien mengalami Kompensasi asidosis metabolic Pola nafas tidak efektif
penurunan kesadaran (D.0005)

DO :
 Dypsneu
 Kesadaran : coma
 GCS E2V0M4
 RR : 26 x/ menit
 SpO2 : 92%
 GDS : 353
 Tidak ada otot bantu
pernafasan
 Menggunakan alat bantu
nafas NRBM 15 lpm
 Hasil pemeriksaan AGD :
pH 7,08, PaCo2 48, HCO3
13
Dengan interpretasi :
Asidosis Metabolic
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Sdr. M

UMUR : 17 Tahun
NO. REGISTER : 00097xxx

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA TGL TT

KEPERAWATAN TERATASI
1 25 Oktober 2022 Pola nafas tidak efektif berhubungan Masalah belum teratasi Aisha
dengan kompensasi asidosis
metabolic
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Sdr. M

UMUR : 17 tahun
NO. REGISTER : 00097xxx

TGL NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TT

HASIL

26 Oktober 1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2022 berhubungan dengan kompensasi selama 1x7 jam, diharapkan pola nafas efektif. Observasi :
asidosis metabolic Dengan kriteria hasil :
Pola nafas membaik (L.01004)
1. Dypsneu menurun
2. Frekuensi nafas membaik
3. Tidak ada hambatan upaya nafas
Pemantauan respirasi (I.01014) Aisha
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
Terapeutik :
1. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Sdr. M

UMUR : 17 tahun
NO. REGISTER : 00097xxx

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
1 26 Oktober Dx.1 1. Pemantauan frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas Aisha
2022 2. Pemantauan pola nafas
3. Pemantauan TTV perjam
4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi oksigen
Telah diberikan terapi oksigen dengan NRMB 15 lpm
5. Monitoring GCS
6. Pemeriksaan AGD
7. Pemeriksaan GDA
 EVALUASI

NAMA PASIEN : Sdr. M

UMUR : 17 tahun
NO. REGISTER : 00097xxx

NO.DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL

KEP.
Dx. 1 Tanggal : 26 Oktober 2022
Evaluasi :
S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
O : Kesadaran : coma
Dengan GCS E2V0M4
RR : 26 x/menit
SpO2 : 92%
GDS : 353
Hasil AGD : pH 7,08, PaCo2 48, HCO3 13
Dengan interpretasi : Asidosis Metabolic
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya nafas, serta pola nafas
 Atur interval waktu pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien