PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RSMS / Ruang Kenanga

Tanggal Pengkajian : 16/12/2021
Jam : 09.30 WIB

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. S Nama : Ny. D

Umur : 52 Umur : 46
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :
SMA
Status Pernikahan : Kawin Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Kalikajar 06/08 Wonosobo Hubungan dengan klien : Istri
Tgl Masuk RS : 15/12/2021
Diagnosa Medis : Nefrolitiasis & Ureterolitiasis

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
BAK susah (hanya menetes) dan nyeri, riwayat post URS dextra dan DJ stent
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri operasi (P), nyeri terasa tercengkram (Q) di pinggang
kanan dan kiri (R), skala nyeri 7 (S), nyeri terasa terus menerus (T). pasien
mengatakan panas dingin ketika malam hari, susah makan (sulit menelan), dan
badan terasa pegal-pegal.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien baru dari poliklinik urologi datang menggunakan kursi roda
dengan keluhan BAK susah dan nyeri dengan skala 3, riwayat post URS dextra
dan DJ Stent.
 Hasil pengkajian TTV TD: 113/78, N: 85 x/m, RR 18 x/m, Suhu: 37º C.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan pernah dioperasi batu ginjal 12 tahun yang lalu dan berkali-
kali dirawat di RS Wonosobo. Klien mengatakan selalu minum kopi 3x sehari
& istri klien selalu membuat teh yang pekat untuk sehari-hari.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit keturunan.
Genogram:

Ket :

Laki-laki

Perempuan

Klien

Ada hubungan

Tinggal serumah

XMeninggal
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
● RR: 18x /menit
● Spo2: 98%
● Bentuk dada: simetris
● Irama nafas: teratur
● Perkusi thorak: sonor
● Suara nafas vesikuler
Masalah Keperawatan: -
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
● TD: 113/78 mmHg
● Nadi: 85x/menit
● CRT <2 detik
● Tidak Sianosis
● Irama jantung teratur
● Akral hangat
Masalah Keperawatan: -
c. Sistem pencernaan
● Pasien tidak terpasang NGT
● Pasien susah makan karena sulit menelan
● Tidak ada nyeri abdomen
● BAB : 1 x sehari, feses lunak, warna kecoklatan, bau khas.
Masalah Keperawatan: Risiko defisit nutrisi
d. Sistem penginderaan
● Mata: simetris kanan kiri, reflex cahaya normal, konjungtiva ananemis,
sklera anikterik, terdapat racoon eyes.
● Hidung: normal, bersih, tidak ada polip
● Perasa: normal
● Peraba: normal
Masalah Keperawatan: -
e. Sistem perkemihan
● Pasien post op batu ureter dan batu ginjal
● Pasien riwayat URS dan DJ Stent
● Riwayat operasi batu ginjal 12 tahun yang lalu
● Pasien terpasang kateter
● Urin warna kuning jernih
● Urin keluar 300cc/jam
Masalah Keperawatan: Gangguan eliminasi urin
f. Sistem endokrin
● Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
● Luka pus / gangren tidak ada
Masalah Keperawatan: -
g. Sistem integument
● Suhu: 37,0º C
● Kulit bersih, lembab
● Warna kulit: sawo matang
Masalah Keperawatan: -
h. Sistem persyarafan
● Kesadaran: Composmentis, GCS 15
● Orientasi Baik
● Tidak ada riwayat kejang
● Tidak ada nyeri kepala
Masalah Keperawatan: Risiko ketidakefektifan perfusi cerebral
i. Sistem musculoskeletal
● Tidak ada fraktur
● Kekuatan otot 5/5/5/5
● Tidak ada kelemahan ekstremitas
● Tidak ada edema ekstremitas
● Tidak ada nyeri sendi
Masalah Keperawatan: -
j. Sistem imunitas
● Tidak ada riwayat alergi
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Klien ikhlas dan menerima terhadap penyakit yang sedang dialami, dan tetap
berusaha berobat demi kesembuhan penyakitnya.
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Klien berstatus sebagai kepala keluarga dan yang mencari nafkah di
keluargaanya, klien tidak memiliki permasalahan dengan anggota keluarganya.
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Pasien berharap cepat sembuh dan selalu berdoa akan kesembuhannya
5. Pemerikasaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
kalium 6.3 HH mEq/L 3.4-4.5
Kalsium 8.2 L mg/dL 8.6-10.3
Klorida 101 N mEq/L 96-108
Natrium 132 L mEq/L 134-146
Albumin 3.04 L g/dL 3.50-5.20
APTT 27.3 N detik 25.0-31.3
Darah Lengkap
Basofil 0.2 N % 0-1
Batang 6.4 H % 3-5
Eosinofil 0.7 L % 2-4
Limfosit 8.2 L % 25-40
Monosit 7.4 N % 2-8
Neutrofil 83.3 H % 25.0-60.0
Segmen 77.1 H % 50-70
Darah Lengkap
Eritrosit 3.42 L 10^6/uL 4.40-5.90
Granulosit 15810.0 N /uL
Hematokrit 29 L % 40-52
Hemoglobin 10.3 L g/dL 13.2-17.3
Hitung jenis
Leukosit 18940 H /uL 3800-10600
MCH 30.1 N pg/cell 26-34
MCHC 36.0 N % 32-36
MCV 83.6 N fL 80-100
MPV 9.2 L fL 9.4-12.4
Neutrofil Limfosit Ratio 10.20 N
Bahaya
RDW 14.0 N % 11.5-14.5
Total Limfosit Count 1550 N
Trombosit 439000 N /uL 150000-440000

Glukosa sewaktu 91 N mg/dL < 140

HBSAG Non reaktif N Non reaktif
Klorida 99 N mEq/L 96-108
Kreatinin Darah 2.96 HH mg/dL 0.70-1.20
PT 13.1 H detik 9.9-11.8
Ureum Darah 100.24 HH mg/dL 19.00-44.00
6. Pemeriksaan diagnostik:
-
7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis
15/12/2021 NaCl IV 20tpm
Furosemid inj. 10 mg/ml
Parasetamol tab. 500 mg
Ondansentron inj. 4 mg
Metoclopramide inj. 5 mg/ml
Sefazolin inj. 1000 mg
Efedrin inj. 50 mg/ml
Ceftriaxone inj. 1000 mg
Ranitidin inj. 25 mg/ml
Ranitidin tab. 150 mg
Parasetamol inf 10 mg/ml
Ketorolac inj. 30mg
Kalsium glukonat inj. 100 mg/ml
 ANALISA DATA
TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM
16/12/ DS: Pasien mengatakan nyeri operasi Nyeri Akut Agen pencedera
2021 (P), nyeri terasa tercengkram (Q) di fisik
pinggang kanan dan kiri (R), skala nyeri
7 (S), nyeri terasa terus menerus (T)
Pasien mengatakan badan terasa pegal-
pegal

DO: Pasien terlihat meringis dan gelisah

Pasien post op batu ureter dan batu
ginjal
TTV TD: 113/78, N: 85 x/m, RR 18
x/m, Suhu: 37º C
DS: Pasien mengeluh nyeri pinggang Gangguan Efek tindakan
kanan dan kiri eliminasi urin medis dan
diagnostik
DO: Pasien post op batu ureter dan batu (operasi batu
ginjal ginjal dan
Pasien terpasang DC operasi saluran
kemih)

DS: Pasien mengatakan susah makan Risiko defisit Ketidakmampua

karena sulit menelan nutrisi n menelan
Pasien hanya makan bubur makanan

DO:
Pasien terlihat lemas
Pasien tampak tidak memakan makanan
dari RS

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan eliminasi urin b.d Efek tindakan medis dan diagnostik (operasi batu
ginjal dan operasi saluran kemih)
3. Risiko defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan makanan
4. Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat nyeri menurun.  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Identifikasi skala nyeri
Meningka Menurun  Identifikasi respons nyeri non verbal
t Terapeutik:
1 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
2 Meringis  Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5 Edukasi
3 Gelisah  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
1 2 3 4 5
nyeri
4 Kesulitan tidur  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
1 2 3 4 5
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Eliminasi Urin Manajemen Eliminasi Urin
Eliminasi Urin Observasi:
D.0040 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor eliminasi urin
pengosongan kandung kemih yang lengkap membaik Terapeutik:
Kriteria Hasil:
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Catat waktu-waktu haluaran berkemih
Meningkat Menurun  Batasi asupan cairan, jika perlu
1 Desakan berkemih
1 2 3 4 5 Edukasi
2 Distensi kandung kemih  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
1 2 3 4 5
3 Disuria kemih
1 2 3 4 5  Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urin
 Anjurkan minum yang cukup
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
suppositoria, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Defisit Status Nutrisi Manajemen gangguan makan
Nutrisi Observasi:
D.0032 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
status nutrisi terpenuhi. cairan serta kebutuhan kalori
Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor asupan makanan
Menurun Meningkat Terapeutik:
1 Porsi makanan yang dihabiskan  Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas
1 2 3 4 5 fisik (termasuk olahrga ) yang sesuai
2 Berat Badan atau IMT  Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan
1 2 3 4 5
target dan perubahan perilaku
3 Frekuensi makan
 Rencanakan program pengobatan untuk
1 2 3 4 5
perawatan dirumah (mis.medis,konseling)
4 Nafsu makan
Edukasi
1 2 3 4 5
5 Perasaan cepat kenyang  Ajarkan pengaturan diet yang tepat
1 2 3 4 5  Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku makan
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ No. Implementasi Evaluasi Nama/
Jam Dx TTD
17/12/ 1 Manajemen Nyeri S: Pasien mengatakan masih nyeri Padli
Observasi Post operasi (P), nyeri terasa tercengkram (Q) di
2021
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, pinggang kanan dan kiri (R), skala nyeri 5 (S),
10.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri terasa terus menerus (T)
 Mengidentifikasi skala nyeri Pasien mengatakan badan masih pegal-pegal
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Terapeutik O: TTV
 Memberikan teknik relaksasi nafas dalam TD:98/66 mmHg, N: 85 x/menit, S: 37,0 C, RR: 18
untuk mengurangi rasa nyeri x/menit
Edukasi Pasien masih tampak meringis dan sedikit gelisah
 Mengajarkan teknik distraksi untuk
mengurangi rasa nyeri A: Masalah belum teratasi
Kolaborasi Indikator A T H
 Menginjeksikan ketorolac 2 x 30mg IV Keluhan 2 5 3
nyeri
Meringis 3 5 4
Gelisah 3 5 4

P: lanjutkan intervensi
Kaji skala nyeri.
Anjurkan pasien selalu melakukan teknik relaksasi
atau distraksi
Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 2 x 30mg
IV
17/12/ 2 Manajemen Eliminasi Urin S: pasien mengerti dengan apa yang diajarkan
Observasi: perawat
2021
 Memonitor eliminasi urin
10.15 Terapeutik: O:
 Membatasi asupan cairan Urin keluar 300cc
Edukasi
 Mengajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
 Menganjurkan minum yang cukup A: Masalah teratasi sebagian
 Indikator A T H

Distensi 2 5 3
kandung
kemih
Disuria 3 5 4

P: lanjutkan intervensi
Monitor eliminasi urin
Menganjurkan minum yang cukup
17/12/ 3 Manajemen gangguan makan S: Pasien mengatakan masih susah makan karena
Observasi: sulit menelan
2021
 Mengidentifikasi intoleransi makanan Pasien mengatakan hanya makan bubur
10.30  Memonitor asupan makanan
Terapeutik: O:
 Mendiskusikan perilaku makan dengan Pasien terlihat lemas
Pasien tampak tidak memakan makanan dari RS
pasien
Edukasi
A: Masalah belum teratasi
 Mengajarkan pengaturan diet yang tepat Indikator A T H
 Menganjurkan posisi duduk atau setengah
Porsi makanan 3 5 3
duduk yang dihabiskan
Frekuensi makan 3 5 3

Nafsu makan 3 5 4

P:lanjutkan intervensi
Monitor asupan makanan
Anjurkan makan sedikit tapi sering
18/12/ 1 Manajemen Nyeri S: Pasien mengatakan masih nyeri
Observasi Post operasi (P), nyeri terasa tercengkram (Q) di
2021
 Mengidentifikasi skala nyeri pinggang kanan dan kiri (R), skala nyeri 3 (S),
16.00  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal nyeri terasa terus menerus (T)
Terapeutik Pasien mengatakan badan masih pegal-pegal
 Memberikan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri O: TTV
Edukasi TD:106/69 mmHg, N: 79 x/menit, S: 36,4 C, RR: 20
 Mengaanjurkan selalu melakukan teknik x/menit
 relaksasi atau distraksi untuk mengurangi Pasien masih tampak sedikit tenang.
rasa nyeri
Kolaborasi
 Menginjeksikan ketorolac 2 x 30mg IV A: Masalah teratasi sebagain
Indikator A T H
Keluhan 2 5 4
nyeri
Meringis 3 5 4
Gelisah 3 5 4

P: lanjutkan intervensi
Kaji skala nyeri.
Anjurkan pasien selalu melakukan teknik relaksasi
atau distraksi
Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 2 x 30mg
IV

18/12/ 2 Manajemen Eliminasi Urin S: pasien mengerti dengan apa yang diajarkan
Observasi: perawat
2021
 Memonitor eliminasi urin
16.15 Terapeutik: O:
 Membatasi asupan cairan berlebih Urin keluar 300cc
Edukasi
 Mengajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urin A: Masalah teratasi sebagian
Indikator A T H

Distensi 2 5 4
kandung
kemih
Disuria 3 5 4

P: lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Pantau luaran urin

18/12/ 3 Manajemen gangguan makan S: Pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai
Observasi: meningkat
2021
16.30  Mengidentifikasi intoleransi makanan Pasien mengatakan hanya makan bubur
 Memonitor asupan makanan
Terapeutik: O:
 Mendiskusikan perilaku makan dengan Pasien terlihat lebih segar
pasien Pasien tampak memakan setengah porsi bubur
Edukasi
A: Masalah teratasi sebagian
 Mengajarkan pengaturan diet yang tepat
Indikator A T H
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Porsi makanan 3 5 4
yang dihabiskan
Frekuensi makan 3 5 4

Nafsu makan 3 5 4

P: lanjutkan intervensi
Anjurkan makan makanan lunak yang lain dan
perbanyak makan buah-buahan