FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN

(NON-TRAUMA) DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
Biodata
Nama : Tn. H
Umur : 86 tahun
No Medrec : 040446
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak RT/RW 03/08 Desa Cisontrol Kec. Rancah Kab. Ciamis

Airway (Keadaan jalan anfas) :

1) Tingkat kesadaran : Samnolen
2) Pernafsan : 21x/menit
3) Upaya bernafas : lemah
4) Benda asing di jalan nafas : -
5) Bunyi nafas : Vesikuler
6) Hembusan nafas : ada dengan frekuensi 21x/menit
Breathing (Fungsi Pernafasan) :
1) Jenis pernafasan : memakai alat bantu (Nasal Kanul)
2) Frekuensi pernafasan : 21x/menit SPO : 98%
3) Retraksi otot bantu nafas :ada retraksi dinding dada
4) Kelainan dinding thorax :-
5) Bunyi nafas : Vesikuler
6) Hembusan nafas : ada dengan frekuensi 21x/menit
Circulation (Keadaan Sirkulasi)
1) Tingkat Kesadaran : Samnolen
2) Perdarahan :-
3) Kafilari reffil : < 2 detik
4) Tekanan Darah : 105/60 mmHg
5) Nadi : 101x/menit
6) Suhu : 36,7o C
7) Akral perifer : Hangat

Data tambahan/Test Diagnostik:

EKG: Irama tidak menentu,ventricular hypertrophy kiri dengan repolarisasi abnormal.
- QRS : 64 ms
- QT/QTcBaz : 280/422 ms
- PR :-
- P :-
- RR/PP : 436/465 ms
 - P/QRS/T : -/-8/105 degrees

AGD : -

Anamnesis :
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kiri
Riwayat Kesehatan (berfokus pada keluhan utama ) : Klien datang ke Rumah Sakit pada
tanggal 19-7-2022, pukul 03.14 WIB. Dengan keluhan anggota gerak sebelah kiri lemah dan
penurunan kesadaran. Klien sebelumnya mempunyai riwayat hipertensi. Pada saat dikaji
tanggal 21-7-2022 pukul 08.20 WIB. Klien terlihat mengalami kelemahan/lemas di
ekstremitas kiri dan penurunan kesadaran.

Pemeriksaan Fisik:
1) Kesadaran umum
- Tingkat kesadaran : samnolen
2) Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah : 105/60 mmHg
- Nadi : 101x/menit
- Respirasi : 21x/menit
- Suhu : 36,7oC
- SPO : 98%
3) Sistem Muskuloskeletal : Ekstremitas atas lemah, ekstremitas bawah lemah
4) Sistem Persyarafan
- Inspeksi : Kesadaran samnolen
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Pemeriksaan saraf 12 kranial
I. Olfaktorius : -
II. Optikus : Membuka mata dengan rangsang nyeri
III. Okulomotorius : Kelopak mata dapan membuka dan menutup
IV. Troklearis : respon mata kurang
V. Trigeminal : Tidak terjadi gangguan pada rahang
VI. Abdusen : respon mata kurang
VII. Fasialis : Tidak terjadi gangguan pada otot wajah
VIII. Vestibulocochlear : terjadi penurunan pendengaran
IX. Glossofaringeal : terpasang selang NGT
X. Vagus : Klien tidak bisa bersuara
XI. Aksesorius : terjadi penurunan fungsi motoric
XII. Hipoglosis : Klien sulit berbicara

Test Diagnostik tambahan

Data Penunjang
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal & Keterangan
Elektrolit   Satuan Hasil  
Elektrolit (Na, K, Ca)      
Natrium 142 135-145 MEq/L  
kalium 5.2 3.6-5.5 MEq/L  
Kalsium Ion 1.16 1.17-1.29 mmol/I  
Hematology Analizer      
Darah Perifer Lengkap (DPL) +      
Diffcount      
Hemoglobin 11.7 14-17.5 gr/dl  
Leukosit 19.7 4.4-11.3 ribu/mm3  
Trombosit 332 150-450 ribu/mm3  
Hematokrit 37 40-52 %  
Eritrosit 4.1 4.5-5.9 Juta/uL  
Basofil 0 0-1 &  
Eosinofil 0 0-5 %  
Netrofil 88 50-70 %  
Limfosit 5 22-40 %  
Monosit 7 2-8 %  
MCV 91 80-96 fl  
MCH 28 26-33 pg  
MCHC 31 32-36 %  
Kimia Klinik      
       
Kreatinin 1.2 0.8-1.3 mg/dl  
Ureum 38 15-50 mg/dl  
24/03:00,
120/03:30,
Glukosa Darah Sewaktu 128/06:00 <140 mg/dl  
       

Terapi:
- Asering : 20 tpm
- Ranitidin : 2x1
- Citicolin : 2x1

Data Psikososial (Jika Memungkinkan):

1) Data Psikologis
a. Status Emosi
Emosi klien stabil,klien mau bekerjasama saat melakukan pemeriksaan
dan Tindakan oleh perawat
b. Konsep Diri
Kluarga klien mengatakan Tn. H bersyukur memiliki anggota tubuh yang
lengkap
c. Identitas Diri
Keluarga klien mengatakan Tn. H seorang laki-laki berusia 86 tahun
d. Peran diri
 Keluarga klien mengatakan Tn. H seorang kepala rumah tangga
e. Ideal diri
Keluarga klien mengatakan Tn. H ingin segera sembuh dari penyakitnya
f. Harga Diri
Keluarga klien mengatakan dapat menerima keadaanya seperti ini
2) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga terlihat harmonis
3) Data Spiritual
Klien beragama islam, dan keluarga selalu berdoa agar Tn. H diberi kesembuhan.

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : - Gangguan Perubahan perfusi jaringan cerebral
DO : oklusi
      kesadaran Somnolen, GCS 10
      Vital sign : TD : 105/60 mmhg,
RR : 21 x/m, Temp : 36,7 ° C
      Saturasi 02 : 98 %
      Sungkup O2 terpasang 8 ltr/m
      Hasil Ct scan : infark didaerah
basal ganglia kanan dan
perifentrikuler kiri, juga tampak
mild cerebral atrofi.

Resiko tinggi terhadap kerusakan

DS : Kelemahan, penurunan
integritas kulit.
tTingkat kesadaran somnolen, kesadaran
GCS : 10 , bedrest total
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (URUTKAN SESUAI PRIORITAS)

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/d dermis gangguan oklusi dengan kesadaran Somnolen
GCS 10, TD : 105/ 60 mmhg, RR :21X/m, Temp :36,7 °C, saturasi 02 ; 98 %, sungkup o2
terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga
tampak mild cerebral atrofi
2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan dengan tingkat kesadaran
Somnolen, bedrest total.

D. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama dan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi paraf
Keperawatan
mahasiswa
1. Perubahan perfusi Tujuan : Mandiri
jaringan cerebral Perfusi jaringan     Kaji/ pantau tingkat status
b/d dermis cerebral kembali neurologi.
normal     Pantau tanda- tanda vital
gangguan oklusi
KH : tanda- tamda
dengan vital dalam batas     Evaluasi pupil dan catat
kesadaran normal, GCS normal ukuran, bentuk dan reaksi
Somnolen GCS terhadap cahaya
10, TD : 105/ 60     Letakkan kepala pada posisi
mmhg, RR agak ditinggikan dan dalam
:21X/m, posisi anatomis
Temp :36,7 °C,
saturasi 02 ; 98 Kolaborasi
Ber berikan O2 sesuai indikasi
%, sungkup o2
     Berikan infuse (RL dan Nacl
terpasang 8 ltr/m,
0,9 %)
hasil Ct scan :
infark didaerah
basal gangli
kanan dan
perifentrikuler kiri,
juga tampak mild
cerebral atrofi

2. Resiko tinggi
Tujuan :
terhadap Mandiri
Kerusakan integritas
kerusakan      Ubah posisi setiap 2 jam.
kulit tidak terjadi
integritas kulit b/d
KH : kulit tetap utuh,     Lakukan latihan rentang gerak
 pasif
kelemahan      Tinggikan tangan dan kepala
dengan tingkat      Bantu dalam pemenuhan
kesadaran ADL (makan minum,
somnolen, bedrest dekubitus tidak terjadi
total BAB/BAK, mandi)

E. IMPLEMENTASI
N Diagnosa IMPLEMENTASI Evaluasi Nama dan
o Keperawatan Paraf
Mahasiswa
1. Perubahan Tanggal 21 Juli 2022 Kesadaran Somnolen,
perfusi jaringan GCS 10,
cerebral b/d Jam 08.00 WIB TD : 105/60 mmHg
dermis     Mengkaji / memantau RR : 21 x/m
gangguan oklusi tingkat status neurologi. Suhu : 36,7 °C
dengan SpO2 : 98%
kesadaran J Jam 08.15 WIB Masalah perfusi jaringan
    Memantau tanda- tanda
Somnolen belum teratasi. Intervensi
vital
dilanjutkan.
Jam 08.30 WIB
    Mengevaluasi pupil dan
mencatat ukuran,
bentuk dan reaksi
terhadap cahaya.

Jam 08.40 WIB

Meletakkan kepala pada
posisi agak ditinggikan
dan dalam posisi
anatomis

Jam 08.50 WIB

Kolaborasi memberikan
O2 sesuai indikasi.

Jam 09.00 WIB

Memberikan infus RL
dan Nacl 0,9%

2. Resiko tinggi Jam 09.30 WIB Tampak adanya kerusakan

terhadap Mengubah posisi
integritas kulit dibagian
 kerusakan punggung.
integritas kulit Jam 09.40 WIB Masalah belum teratasi.
b/d kelemahan Melakukan latihan Intervensi dilanjutkan.
dengan tingkat rentang gerak pasif
kesadaran
somnolen, Jam 10.00 WIB
bedrest total Meninggikan tangan
dan kepala

Jam 12.00 WIB

Membantu dalam
pemenuhan makan dan
minum.

F. FOLLOW-UP
Cara Pasien keluar Emergensi :
Tempat Perawatan : HCU Flamboyan