FORMAT PENGUMPULAN DATA SURVEY MAWAS DIRI

KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kabupaten /
: Ciamis Kampung/ Dusun :
Kota
Kecamatan : Rajadesa RW :

Desa/ Kelurahan : Sirnabaya RT :

Status Pendidikan Jumlah Anggota
No. Nama Kepala Keluarga Umur JK Agama Pekerjaan
Perkawinan Keluarga
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
A. Lingkungan Fisik / Kesehatan Lingkungan / Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
1. Apakah kebiasaan mencuci tangan dengan sabun dilakukan ?
No. KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Dilakukan
Tidak melakukan
2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga (mandi, mencuci, memasak, minum ) ?
PAM
Sumur
Sungai
PAM & sumur
Lainnya
3. Bagaimana keluarga mengolah air untuk diminum ?
Dimasak
Kemasan
Air gallon
Dimasak & galon
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ?
Tempat
penampungan
khusus
Dibakar
Ditimbun
Diangkut petugas
5. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air ?
1 kali seminggu
2 kali seminggu
> 2 kali seminggu
6. Apakah ada anggota kelurga yang merokok ?
Ada
Tidak
B. Ekonomi :
7. Darimana sumber penghasilan keluarga ?
Suami
Istri
keduanya
Lainnya
8. Berapa rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? (ditanya penghasilan /hari)
< 1 juta / bulan
1-2 juta / bulan
> 2 juta / bulan
9. Berapa rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
< 1 juta / bulan
1-2 juta / bulan
> 2 juta / bulan

C. Keamanan dan Transportasi

10. Apakah terdapat fasilitas/sistem keamanan di lingkungan? jika ada, berjalan atau tidak ?
Ya, efektif
Ya, tidak efektif
Tidak ada
11. Transportasi apa yang biasa digunakan keluaga ?
Kendaraan umum
Kendaraan pribadi
Lainnya

D. Komunikasi dan Rekreasi:

12. Sarana komunikasi apa yang biasa digunakan keluarga ?
Telepon
Whatsapp
Keduanya
Lainnya
 13. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
Televisi
Radio
Koran
Lainnya
14. Tempat rekreasi mana yang biasa dikunjungi keluarga ?
Pegunungan
Pantai
Taman hiburan
Lainnya
15. Hambatan apa yang biasa dialami keluarga ketika ingin melakukan rekreasi ?
Masalah ekonomi
Masalah kesehatan
Lainnya

E. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :

16. Bila ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat ?
Dokter
Bidan
Mantri
Puskesmas
Tradisional (Dukun
atau Alternatif)
Lainnya.............
17. Berapa jarak dari rumah ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Klinik) ?
Kurang dari 1 km
1-5 km
6-10 km
>10 km
18. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
Ya
Tidak
19. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis ?
Pernah
Tidak pernah
20. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu sudah memadai ?
Ya
Tidak
21. Apakah di keluarga ada balita, remaja, PUS, lansia ?
Ya
Tidak
22. Jika ya,
Balita
Remaja
PUS
Lansia
F. Kesehatan Bayi dan Balita (0 bulan-5 Tahun) (jika ada) :
23. Berapa tinggi badan anak ?
Jawaban : ………………………………………………..
24. Berapa berat badan anak ?
Jawaban : ………………………………………………..
25. Apakah bayi/balita menderita penyakit pada 3 bulan terakhir ?
Tidak ada
Demam
Demam, Batuk Pilek
Gatal-gatal
Diare
Lainnya
26. Apakah balita mendapat ASI eksklusif hingga berusia 6 bulan ?
Ya
Tidak
27. Saat umur berapakah bayi mendapat makanan pendamping ASI ?
0-6 Bulan
>6 Bulan

28. Apakah jenis makanan (selain ASI dan susu) yang dikonsumsi bayi /balita saat ini ?
Tidak ada
Biskuit/ roti, buah
Biskuit/ roti, buah,
nasi tim/ nasi lunak,
buah
Nasi biasa, buah
29. Bagaimana pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/balita ?
Dicuci dahulu baru di
potong dan dimasak
sampai lunak
Dicuci dahulu baru di
potong dan dimasak
tetapi tidak sampai
lunak benar
Dipotong dahulu baru
di cuci dan dimasak
 sampai lunak
Dipotong dahulu baru
di cuci dan dimasak
tetapi tidak sampai
lunak benar
30. Apakah bayi /balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur ?
Ya
Tidak
31. Apakah bayi/balita dibawa ke posyandu/pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali) ?
Ya
Tidak
32. Apakah bayi/ balita mempunyai KMS ?
Ya
Tidak
33. Adakah informasi kesehatan tentang bayi/balita yang dibutuhkan saat ini ?
Ya
Tidak
G. Kesehatan Remaja (10-24 tahun) :
34. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas mengenai kesehatan reproduksi ?
Pernah
Tidak Pernah
35. Apakah remaja membersihkan alat kelamin secara rutin ?
Ya
Tidak
36. Apakah remaja pernah terlibat tawuran di sekolah atau di luar sekolah ?
Pernah
Tidak Pernah
37. Apakah remaja memiliki kebiasaan meminum alkohol ?
Pernah
Kadang-kadang
Sering
38. Apakah remaja memiliki kebiasaan merokok ?
Ya
Tidak
Lainnya
39. Apakah remaja memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat terlarang ?
Ya
Kadang-kadang
Sering
Tidak
40. Pernahkah orang tua memberimu jatah/ uang untuk membeli rokok/mengkonsumsi alkohol/konsumsi obat terlarang ?
Pernah, untuk
membeli rokok
Pernah, untuk
membeli alkohol
Pernah, untuk
membeli obat
terlarang
Tidak pernah
 41. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
Bicara dengan orang
tua
Bicara ke teman
Diam saja
Mengalihkan ke
perilaku negative
Lainnya

H. Kesehatan PUS :
42. Berapa jumlah anak dalam keluarga ?
1
2
3
4
Lainnya
43. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini ?
Sehat
Sakit
44. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi ?
Ya
Tidak
45. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan oleh PUS ?
Pil KB
Suntik KB
Inplant
IUD (spiral)
Kontrasepsi mantap
(steril)
Lainnya
46. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi ?
Tidak nyaman
Mahal
Dilarang agama
Lainnya
47. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan ?
Ya
Tidak
48. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang Alat Kontrasepsi ?
Petugas Kesehatan
Media elektronik
Media masa
Tetangga
Lainnya
49. Dimana ibu memperoleh layanan KB (pelayanan alat kontrasepsi) ?
Rumah Sakit
Puskesmas
Praktik dokter
kandungan
Praktik Bidan
Lainnya
50. Bagaimana peran suami terhadap pemakaian alat kontrasepsi ?
Mendukung
Tidak mendukung
51. Bagaimana siklus haid yang dialami PUS ?
<28 hari
28 hari
30 hari
>30 hari
52. Apakah ada keluhan selama melakukan hubungan seksualitas suami istri ?
Ya
Tidak
I. Kesehatan Lansia (jika ada)
53. Berapa umur lansia saat ini ?
60-69
70-79
80-89
>90
54. Apakah lansia memiliki KMS ?
Ya
Tidak
55. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia ?
Ya
Tidak
56. Apakah lansia memiliki kebiasaan yang tidak sehat ?
Ya, merokok
Ya, minum alkohol
Tidak
Lainnya
57. Bagaimana kondisi lansia saat ini ?
Sehat
Sakit
Lainnya
58. Jika sakit, penyakit apa yang dialami lansia saat ini ?
Rhematik
Diabetes Melitus
(DM)
Hipertensi
Kelainan Jantung
TB Paru
Asma
Stroke
Lainnya
 59. Apa yang dilakukan lansia ketika sakit ?
Minum obat warung
Pergi ke faskes
Lainnya
60. Apakah lansia memiliki gangguan penglihatan (seperti buram, katarak, glaukaoma, dll) ?
Ya
Tidak
61. Apakah lansia memiliki riwayat jatuh dalam beberapa bulan terakhir ?
Ya
Tidak
62. Bagaimana kondisi lingkungan rumah terhadap aktivitas lansia ?
Mendukung
Tidak mendukung
63. Bagaimana dukungan keluarga mengenai Kesehatan lansia ?
Baik
Tidak baik
Lainnya
64. Apakah terdapat kendala terhadap pemanfaatan fasilitas kesehatan ?
Ya
Tidak

J. Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular :

65. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal : demam berdarah, pnemonia, TB Paru, diare, campak, thipoid, hepatitis, covid-19 dll )
dalam 6 bulan terakhir ?
DBD
Pnemonia
TBC
Diare
Campak
Hepatitis
Lainnya
 66. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal : hipertensi, DM, asma, epilepsi, jantung, gangguan jiwa dll )?
Hipertensi
DM
Asma
Epilepsi
Jantung
Gg. Jiwa
Kanker
Lainnya
67. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
Ya, Penyebab
Tidak

K. Politik dan Pemerintahan :

68. Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga ?
Askes
Jamkesmas
KIS
Jamsostek
BPJS
Tidak Ada
Lainnya........
L. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA
69. Ventilasi seluruh ruangan di rumah memadai
Ada jendela ada lubang
angin/ventilasi
Adajendela tidak ada
lubang angin/ventilasi
Tidak ada jendela Tidak
ada lubang angin/ventilasi
70. Ventilasi kamar memadai
Ada jendela ada lubang
angin/ventilasi
Adajendela tidak ada
lubang angin/ventilasi
Tidak ada jendela Tidak
ada lubang angin/ventilasi
71. Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
Ya
Tidak
72. Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
Ya
Tidak
73. Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
Ya
Tidak
74. Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan Terawat baik
Ya
Tidak
75. Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi Perkembangan jentik nyamuk
Ya
Tidak
76. Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
Ya
Tidak
77. Terdapat kandang ternak
Menempel
Di pekarangan
Tidak memiliki
78. Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
Ya
Tidak
79. Ada jamban / WC keluarga
Ya
Tidak
80. WC bersih dan berfungsi baik
Ya
Tidak
81. Adanya sarana P3K (Pertolongan pertama pada kecelakaan)
Ya
Tidak
82. Jarak sumur dengan sepitenk ≥ 10 meter
Ya
Tidak
83. Rumah permanen
Ya
Tidak