KUESIONER UNTUK KELOMPOK KHUSUS ANAK USIA SEKOLAH DASAR

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

A. Pengkajian Komunitas (wawancara dan observasi)

1. Sejarah komunitas
2. Demografi
a. Distribusi usia anak usia sekolah
b. Distribusi jenis kelamin
c. Distribusi etnis
3. Nilai-nilai dan keyakinan, serta agama
a. Budaya
b. Distribusi agama
c. Kebiasaan
4. Lingkungan
a. Keberadaan ruang terbuka
b. Kondisi perumahan
c. Kebersihan
5. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Keberadaan pelayanan kesehatan
b. Pemanfaatan pelayanan kesehatan
6. Ekonomi
a. Kondisi ekonomi keluarga
b. Keberadaan tempat perbelanjaan
7. Transportasi dan Keamanan
a. Jarak rumah ke sekolah
b. Alat transportasi yang digunakan sehari-hari
8. Komunikasi
a. Alat komunikasi yang digunakan
b. Kebiasaan komunikasi anak

B. Pedoman Wawancara (untuk keluarga, kader, RT, atau penanggung jawab komunitas)
1. Epidemiologi
a. Adakah anak yang mengalami masalah kesehatan dalam kurun 1 bulan terakhir?
b. Adakah anak yang mengalami masalah kesehatan dalam kurun 1 minggu terakhir?
 c. Masalah kesehatan apa saja yang muncul?
2. Perilaku dan Lingkungan
a. Apa saja upaya yang sudah dilakukan oleh pihak komunitas dan keluarga untuk
menangani masalah kesehatan tersebut?
b. Apakah ada pemantauan pihak komunitas dan keluarga terkait dengan kesehatan
anak? Jika ada, bagaimana pelaksanaannya?
c. Apakah ada peraturan komunitas dan keluarga yang mengatur mengenai perilaku
kesehatan?
d. Apakah lingkungan sekitar komunitas dan keluarga dapat memengaruhi perilaku
anak sehari-hari?
e. Apakah upaya yang dilakukan oleh pihak komunitas dan keluarga untuk
menggiatkan pola hidup sehat?
3. Administrasi dan Kebijakan
a. Apakah perlu ada aturan khusus yang diberikan kepada anak mengenai program
kesehatan sebagai bentuk pencegahan penyakit dan peningkatan status kesehatan?
b. Apakah ada kunjungan dari pihak Puskesmas atau pelayanan kesehatan lain
melakukan pemeriksaan kesehatan?
c. Apakah ada perlu aturan khusus yang diberikan kepada anak terkait dengan
permasalahan kesehatan?
d. Kendala apa yang yang dialami oleh pihak komunitas dan keluarga saat
menanggulangi masalah kesehatan?
e. Solusi apa yang dilakukan oleh pihak komunitas dan keluarga untuk mengatasi
perilaku kesehatan yang menyimpang?

C. Angket (Orem’s Self Care) (untuk tiap anak usia sekolah)

1. Universal Self Care
a. Apakah lingkungan rumah bersih?
Ya Tidak
b. Apakah lingkungan sekolah bersih?
Ya Tidak
c. Apakah ada tempat sampah?
Ya Tidak
d. Bagaimana kebersihan toilet?
Bersih Kurang bersih Tidak bersih
 e. Apakah air yang tersedia cukup bersih?
Ya Tidak
f. Apakah mengetahui 5 momen cuci tangan?
Ya Tidak
g. Apakah mengetahui cara mencuci tangan yang benar?
Ya Tidak
h. Apakah ada pemeriksaan oleh petugas kesehatan?
Pernah Kadang-kadang Tidak pernah
i. Apakah orang tua memperhatikan kesehatan anak?
Pernah Kadang-kadang Tidak pernah
j. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan?
Ya Tidak
k. Bagaimana cara memperoleh informasi PHBS?
Orang tua
Sosial media
Leaflet
Kunjungan petugas kesehatan
Televisi
Lainnya….
l. Berapa jumlah jam tidur setiap hari?
< 7jam/hari 7 – 8 jam/ hari > 8 jam/ hari
2. Developmental Self Care
a. Bagaimana persepsi anak tentang pelayanan kesehatan?
Baik Kurang baik
b. Bagaimana persepsi anak terhadap pengembangan perawatan diri?
Baik Kurang baik
c. Bagaimana persepsi anak terhadap pentingnya menjaga pola hidup bersih dan
sehat?
Baik Kurang baik
3. Health Deviation Care
a. Berapa kali mencuci rambut dalam seminggu?
Tidak pernah
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
> 3 kali seminggu
b. Apakah mandi setiap hari?
Ya Tidak
c. Apakah pakaian ganti setiap hari?
Ya Tidak
d. Apakah menyikat gigi 2 kali sehari?
Ya Tidak
e. Apakah pernah sakit gigi?
Ya Tidak
f. Apakah kuku pendek dan bersih?
Ya Tidak
g. Berapa kali memotong kuku dalam seminggu?
Tidak pernah
1 kali seminggu
2 kali seminggu
> 2 kali seminggu
h. Apakah anak melakukan olahraga secara teratur?
Ya Tidak
i. Jenis olahraga yang dilakukan….
j. Berapa menit setiap kali melaksanakan olahraga?
< 10 menit
10 – 30 menit
> 30 menit
k. Apakah merokok di sekolah?
Ya Tidak
l. Jika ya, berapa batang rokok dalam sehari?
m. Apakah menggunakan NAPZA?
Ya Tidak
n. Jika ya, bagaimana cara mendapatkannya?
Dari teman
Dari orang lain/ supplier
Lainnya….
o. Apakah mengkonsumsi jenis makanan yang mengandung vitamin dan mineral?
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
p. Apakah pernah dirawat di rumah sakit
Ya Tidak
Jika ya, penyakit penyebab dirawat di rumah sakit adalah….
q. Keluhan kesehatan yang dirasakan saat ini….
r. Berat badan … kg
s. Tinggi badan…. cm
t. Apakah anak selalu mengukur tinggi badan dan berat badan setiap bulan?
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidakpernah