KUISIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS REMAJA

DI RT 2 RW 3

1. Identitas
Nama Inisial

Jenis kelamin

Usia

Kelas

2. Status Kesehatan
1. TB : _____cm
2. BB : _____kg
3. Status Imunisasi DT dan Tetanus? Ya / Tidak
4. Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir
o   ISPA                            o   Bronkitis                     
o   Diare                            o   DBD                           
o   Demam                         o   Kurang gizi                 
o   Muntah-muntah           o   Gastritis                       
o   Penyakit kulit             o   Thypus                        
o   Diptheri                        o   Disminore       
3. Status Perkembangan Psikososial
1. Apakah anda suka bersosialisasi dengan lingkungan sekitar? Ya/Tidak
2. Apakah anda menaati peraturan yang berlaku? Ya/Kurang
3. Apakah anda sering bermain diluar rumah? Ya/Jarang
4. Bagaimana pola makan anda? Sulit/Baik
5. Apakah anda memiliki kebiasaan mencuci tangan? Ya/Tidak
6. Apakah anda sering mengalami kesulitan belajar? Ya/Tidak
7. Berapa Rata-rata jumlah porsi yang dapat dikonsumsi?
a. Habis 1 porsi   
b. Kadang-kadang habis 1 porsi
c. Tidak ada perilaku khusus
8. Bagaimana Kebiasaan anda saat tidur?
a. Menggunakan perlengkapan khusus   
 b. Tidak ada perilaku khusus                  
c. Minta ditunggui                                 
9. Berapa jumlah rata-rata jam tidur malam anda
a. Kurang dari 8 jam
b. 8-15 jam                     
c. Lebih dari 15 jam
10. Bagaimana kebiasaan anda saat bermain
a. Sendiri                                   
b. Bersama teman sebaya
c. Harus ditemani ortu/saudara
11. Bagaimana kebiasaan anda mengkonsumsi jajanan?
a. Jajanan buatan sendiri keluarga                     
b. Membeli di warung/orang jualan di sekolah   
12. Apakah anda mengetahui tentang makanan yang berbahaya
a. Cukup mengetahui
b. Kurang tahu
4. Perilaku Orang tua
1. Apakah orang tua memberikan kebebasan anda bermain dengan teman remaja
lainnya? Ya/Tidak
2. Apakah Orang tua berusaha memberikan makanan pengganti jika anda tidak
menghabiskan porsi makanan yang disediakan? Ya/Tidak
3. Apakah orang tua menyediakan Jenis makanan yang mengandung unsur protein
hewani, protein nabati, sayuran, buah-buahan, susu?
a. Selalu            
b. Jarang
c. Tidak pernah
5. Lingkungan Fisik
1. Bagaimana penyediaan sumber air bersih untuk minum di keluarga anda?
a. PDAM
b. Sumur pompa
c. Sumur gali
d. Sungai
e. Beli
2. Tempat pembuangan sampah
a. Tempat sampah umum
b. Sungai
c. Sembarangan tempat
d. Diangkut petugas
6. Vital Statistik
1. Apakah anda mengetahui usia reproduksi ? Ya/Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang fungsi reproduksi ? Ya/Tidak
3. Apakah anda mengetahui tentang penyakit menular seksual? Ya/Tidak
Jika anda perempuan
4. Berapa awal usia menstruasi pada remaja wanita?
a. 10 tahun
b. 11 tahun
c. 12 tahun
d. Lainnya, sebutkan_____
5. Adakah keluhan saat menstruasi? Ya/Tidak
6. Jika ya, apakah keluhan saat menstruasi yang sering terjadi pada remaja?
a. Sakit perut
b. Pusing
c. Mual
d. Lainnya. Sebutkan _________
7. Bila sudah menikah, jawab pertanyaan ini. Pada usia berapa menikah?
a. 12-14 tahun
b. 15-17 tahun

Universitas Indonesia
 c. 18-19 tahun
7. Value
1. Apakah anda mengetahui tentang konsep sehat sakit?
a. Ya, sebutkan..........
b. Tidak
2. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak (lanjut nomor 4)
3. Bagaimana frekuensi merokok setiap hari?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang (2 hari sekali)
c. Jarang (1 minggu sekali)
4. Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Ya
b. Tidak (lanjut nomor 6)
5. Bagaimana frekuensi anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang (2 hari sekali)
c. Jarang (1 minggu sekali)
8. Konsep Diri
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda merasa kurang bahagia menjalani hidup anda?
2 Apakah anda merasa orang – orang disekitar rumah anda tidak
menyayangi anda?
3 Apakah anda merasa tidak bangga dengan diri anda?
4 Apakah anda merasa tidak sama seperti oranglain disekitar anda?
5 Apakah anda merasa tidak ada yang anda banggakan dari diri anda?
6 Apakah lingkungan rumah anda tidak terasa nyaman untuk anda?
7 Apakah teman – teman dekat anda tidak menyayangi anda selayaknya
teman lainnya?
8 Apakah anda merasa banyak yang memusuhi anda?
9 Apakah Teman – teman anda tidak pernah menjenguk anda di rumah
sakit?
10 Apakah teman anda membuat anda tidak nyaman berada disekitarnya?

Universitas Indonesia
9. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
1. Bila sakit, kemana anda biasanya berobat?
a. Berobat ke puskesmas, klinik setempat
b. Dokter pribadi
c. Berobat ke dukun / pengobatan tradisional
d. Lainnya, sebutkan_______
2. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya (BPJS, Askes, Jamkenas, dll)
b. Tidak
10. Ekonomi
1. Berapa Penghasilan seluruh keluarga tiap bulan:
a. < Rp. 750.000,-                                  
b. Rp. 750.000,-  - Rp. 1.000.000,-    
c. Rp. 1.000.000,-   -  Rp. 1.500.000,-    
d. Rp. 1.500.000,-  - sebutkan _________   
             
2. Apakah anda sudah bekerja ? Ya/Tidak
3. Apa alasan anda bekerja ?
a. Putus sekolah
b. Kerja sambilan
c. Lainnya, sebutkan _____
4. Berapa penghasilan anda bekerja ?
a. < 500 ribu rupiah
b. 500 ribu – 1 juta rupiah
c. > 1 juta rupiah

11. Keamanan dan Transportasi

1. Apakah keluarga memiliki kendaraan pribadi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di Desa sering terjadi kasus kecelakaan dan kenakalan remaja?
a. Sering

Universitas Indonesia
 b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Lain-lain, sebutkan...........
12. Politik dan Pemerintahan
1. Apakah anda ikut berorganisasi di karang taruna atau organisasi warga setempat?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika tidak alasannya?
a. Malu
b. Tidak ada waktu
c. Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e. Lain-lain, sebutkan ..........
13. Komunikasi
1. Apakah Anda menggunakan media sosial?
a. Ya
b. Tidak
2. Seberapa sering Anda menggunakan media sosial?
a. Sering ( lebih dari 3x sehari)
b. Jarang ( Tidak lebih dari sekali sehari)
c. Kadang-kadang (Tidak lebih dari seminggu sekali)
d. Tidak pernah
14. Rekreasi
1. Apakah Anda sering mengunjungi tempat rekreasi?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apa saja tempat yang sering anda kunjungi?
a. Mall
b. Masjid/ Pengajian
c. Taman

Universitas Indonesia
d. Sekolah/kampus
e. Lainnya, sebutkan ..........

Universitas Indonesia
Universitas Indonesia