LAPORAN PENDAHULUAN

ENSEFALOPATI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN SEPSIS

Oleh Yushlihah Rofiati Yusuf, 1706039111, Mahasiswa Profesi Ners 2021

I. Anatomi Sistem Saraf (Sherwood, 2016)

Sistem saraf tersusun menjadi susunan saraf pusat (SSP), yang terdiri dari otak dan medulla
spinalis dan susunan saraf tepi (SST), yang terdiri dari serat- serat saraf yang membawa
informasi antara SSP dan bagian tubuh lain (perifer). System saraf tepi dibagi lagi menjadi
divisi aferen dan eferen. Divisi aferen membawa informasi ke SSP, member tahu tentang
lingkungan eksternal dan aktivitas internal yang sedang diatur oleh susunan saraf. Instruksi
dari SSP disalurkan melalui divisi eferen ke organ efektor-otot dan kelenjar yang
melaksanakan perintah agar dihasilkan efek yang sesuai.
Sistem saraf terdiri dari jaringan saraf, yang selnya padat dan ketat dan saling terkait.
Meskipun sangat kompleks, jaringan saraf hanya terdiri dari dua jenis sel utama, yaitu neuron
(sel-sel saraf) dan neuroglia (sel pendukung/insulator/pelindung sel saraf)
1) Neuron
Neuron adalah sel-sel yang sangat kompleks. Meskipun sangat beragam strukturnya,
semua sel saraf mempunyai badan sel (cell body) yang fungsinya sangat penting dalam
kerja sistem saraf. Neuron terdiri dari beberapa bagian, yaitu:
a. Badan Sel (The Cell Body)
Badan sel disembut juga soma (badan). Walaupun sangat beragam ukuran diameternya
yaitu dari 5 sampai 140 μm, namun semua sel saraf hanya memiliki satu inti sel yang
dikelilingi oleh sitoplasma. Kandungan sitoplasma pada sel saraf tidak berbeda dengan
sel-sel lain pada umumnya. Badan sel merupakantempat proses dari impuls yang
diterima oleh ujung-ujung saraf. Badan sel banyak terletak di Sistem Saraf Pusat.
Namun badan sel yang disebut ganglia (tunggal:ganglion) terletak disepanjang sistem
saraf tepi.
b. Dendrit
Kebanyakan dari sel saraf memiliki banyak dendrit yang merupakan perpanjangan atau
percabangan dari badan sel. Dendrit seperti halnya ranting pada pohon yang merupakan
percabangan dari dahan pohon. Organel-organel yang terdapat pada badan sel juga
terdapat di dalam dendrit. Dendrit berfungsi sebagai penerima rangsang, memperluas
 area untuk menerima sinyal dari sel saraf lain. Dendrit juga berfungsi untuk
menghantarkan sinyal ke badan sel.
c. Akson
Setiap sel saraf hanya memiliki satu akson yang memanjang dari daerah berbentuk
kerucut pada badan sel. Akson diselubungi oleh selubung myelin. Akson berfungsi
untuk mengantarkan rangsang dari atau ke badan sel.

Gambar 1. Neuron
Ada tiga jenis neuron berdasarkan fungsinya, yaitu:
 Neuron Sensorik (Aferen). Neuron ini berfungsi untuk menghantarkan impuls listrik
dari reseptor pada kulit, organ, indera, atau saraf organ internal ke SSP.
 Neuron Motorik (Eferen). Neuron ini berfungsi untuk menyampaikan impuls dari
SSP ke efektor.
 Interneuron. Neuron ini berfungsi menghubungkan neuron sensorik dan motorik.
2) Neuroglia
Jaringan penunjang saraf terdiri atas neuroglia. Neuroglia adalah sel-sel penyokong untuk
neuron-neuron SSP, merupakan 40% dari volume otak dan medulla spinalis. Ada empat
jenis sel neuroglia yaitu: mikroglia, ependima, astrogalia, dan oligodendroglia
a. Mikroglia
Mempunyai sifat fagositosis, bila jaringan saraf rusak maka sel-sel ini bertugas untuk
mencerna atau menghancurkan sisa-sisa jaringan yang rusak. Jenis ini ditemukan
diseluruh susunan saraf pusat dan di anggap berperan penting dalam proses melawan
infeksi. Sel-sel ini mempunyai sifat yang mirip dengan sel histiosit yang ditemukan
dalam jaringan penyambung perifer dan dianggap sebagai sel-sel yang termasuk dalam
sistem retikulo endotelial sel.
b. Ependima
 Berperan dalam produksi cairan cerebrospinal. Merupakan neuroglia yang membatasi
sistem ventrikel susunan saraf pusat. Sel ini merupakan epitel dari pleksus choroideus
ventrikel otak.
c. Astroglia
Berfungsi sebagai penyedia nutrisi esensial yang diperlukan oleh neuron dan membantu
neuron mempertahankan potensial bioelektris yang sesuai untuk konduksi dan transmisi
sinaptik. Astroglia mempunyai bentuk seperti bintang dengan banyak tonjolan. Astrosit
berakhir pada pembuluh darah sebagai kaki I perivaskuler dan menghubungkannya
dalam sistem transpot cepat metabolik. Kalau ada neuron-neuron yang mati akibat
cidera, maka astrosit akan berproliferasi dan mengisi ruang yang sebelumnya dihuni
oleh badan sel saraf dan tonjolan-tonjolannya. Kalau jaringan SSP mengalami
kerusakan yang berat maka akan terbentuk suatu rongga yang dibatasi oleh astrosit.
d. Oligodendroglia
Merupakan sel yang bertanggungjawab menghasilkan myelin dalam SSP. Setiap
oligodendroglia mengelilingi beberapa neuron, membran plasmanya membungkus
tonjolan neuron sehingga terbentuk lapisan myelin. Myelin merupakan suatu komplek
putih lipoprotein yang merupakan insulasi sepanjang tonjolan saraf. Myelin
menghalangi aliran ion kalium dan natrium melintasi membran neuronal .

Gambar 2. Neuroglia
3) Sistem Saraf Pusat
 Sistem saraf pusat terdiri atas otak dan medula spinalis. SSP dibungkus oleh selaput
meningen yang berfungsi untuk melindungi otak dan medula spinalis dari benturan atau
trauma. Meningen terdiri atas tiga lapisan yaitu durameter, arachnoid dan piamater.

a. Rongga Epidural
Berada diantara tulang tengkorak dan durameter. Rongga ini berisi pembuluh darah dan
jaringan lemak yang berfungsi sebagai bantalan. Bila cidera mencapai lokasi ini akan
menyebabkan perdarahan yang hebat oleh karena pada lokasi ini banyak pembuluh
darah sehingga mengakibatkan perdarahan epidural.
b. Rongga Subdural
Berada diantara durameter dan arachnoid, rongga ini berisi berisi cairan serosa.
c. Rongga Sub Arachnoid
Terdapat diantara arachnoid dan piameter. Berisi cairan cerebrospinalis yang salah satu
fungsinya adalah menyerap guncangan atau shock absorber. Cedera yang berat disertai
perdarahan dan memasuki ruang sub arachnoid yang akan menambah volume CSF
sehingga dapat menyebabkan kematian sebagai akibat peningkatan tekanan intra kranial
(TIK).

Gambar 3. Lapisan menings

4) Otak
Otak merupakan organ paling besar dan penting dalam sistem saraf serta organ yang
kompleks dengan konsistensi seperti gelatin yang terdiri atas lebih dari 100 miliar neuron
dan serabut yang saling terkait. Otak dibagi menjadi tiga bagian utama, yaitu otak besar,
otak kecil, dan batang otak.
 Otak diketahui mengapung dalam cairan serebrospinal (CSS). CSS merupkan cairan yang
dibentuk oleh pleksus koroideus dan keluar melalui lubang-lubang ventrikel untuk
kemudian mengisi ruang subaraknoid. Cairan ini berfungsi sebagai peredam kejut saat
terjadi trauma mekanis, dan berperan penting dalam pertukaran bahan antar sel saraf
dengan cairan interstisium disekitarnya. Pertukaran bahan lebih mudah terjadi antara CSS
dan cairan intertisium, dibandingkan dengan darah dan cairan intertisium. Keseluruhan
volume CSS adalah 125-150 ml. Apabila mengalami pengurangan maka menyebabkan
nyeri kepala hebat. Sedangkan, apabila kelebihan dapat menyebabkan kerusakan otak dan
retardasi mental.

5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)

Gambar 4. Bagian-bagian Otak

Otak memiliki sifat yang unik dibandingkan dengan organ lain. Ia membutuhkan oksigen
dan glukosa lebih banyak, namun tidak mampu menyimpannya. Dalam Gambar 4. Bagian-
bagian Otak keaadaan istirahat, otak bahkan mampu menggunakan 20% O2 dan 50%
glukosa yang dikonsumsi oleh tubuh. Oleh karena itu, otak mudah mengalami kerusakan
organ jika tidak mendapat oksigen dalam waktu 4-5 menit, dan glukosa 10-15 menit. Otak
terbagi menjadi beberapa bagian, yaitu batang otak, serebelum, otak depan, diansefalon,
dan serebelum. Batang otak terdiri dari otak tengah, pons, dan medula. Batang otak
mengontrol proses pernafasan, sirkulasi, dan pencernaa. Serebelum terletak di belakang
dan berfungsi untuk memelihara posisi tubuh dan koordinasi bawah sadar aktivitas
motorik. Diansefalon terletak diatas batang otak. Diansefalon terdiri dari hipotalamus dan
talamus yang berfungsi untuk proses homeostatik. Serebrum adalah bagian otak yang
paling besar dan terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum. Korteks serebrum
 berfungsi penting dalam inisiasi volunter gerakan, dan persepsi sensorik. Korteks
serebrum memiliki empat pasang lobus dengan kekhususan aktivitas yang berbeda. Lobus
oksipital berfungsi untuk memproses awal masuk penglihatan. Lobus temporalis berfungsi
untuk menerima sensasi suara. Lobus parietal berfungsi untuk persepsi sensori. Sedangkan
lobus frontal berguna untuk motorik volunter, kemampuan bicara, dan elaborasi pikiran.
Selain itu, korteks serebral juga memiliki daerah fungsional lain, seperti daerah broca
untuk pembentukan bicara, dan daerah wernicke untuk pemahaman bicara.

II. Definisi Ensefalopati

Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi otak
menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati adalah suatu
gangguan metabolisme yang menyeluruh pada sel neuron atau sel glia sehingga menimbulkan
gangguan kesadaran, kemampuan kognitif atau prilaku. Ensefalopati dapat disebabkan oleh
beberapa faktor antara lain infeksi, toksin, kelainan metabolik dan iskemik. Ensefalopati akut
adalah suatu keadaan dimana gangguan fungsi otak terjadi secara mendadak akibat gangguan
homeostasis metabolik atau akibat zat zat yang bersifat toksik.
1. Ensefalopati pada Pasien Stroke Iskemik
Stroke Iskemik adalah cedera cerebrovascular yang menyebabkan kehilangan fungsi otak
secara tiba-tiba yang dihasilkan dari terganggunya suplai darah pada bagian otak tertentu.
Pada serangan stroke iskemik terjadi gangguan aliran darah akibat tersumbatnya pembuluh
darah. Gangguan peredaran berupa obstruksi atau penyumbatan arteri yang dapat terjadi
akibat thrombus (bekuan darah di arteri serebri) atau embolus (bekuan darah yang berjalan
ke otak dari tempat lain di tubuh) (Ignatavicius & Workman, 2013). Penyumbatan arteri
ini menyebabkan terganggunya metabolisme seluler yang disebut sebagai kaskade
iskemik.

Stroke iskemik menyebabkan berbagai defisit neurologic yang sangat tergantung pada
lokasi dimana penyumbatan terjadi. Berikut deficit neurologic yang biasa terjadi
(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2012).
Defisit Neurologik Manifestasi
Defisit Lapang Penglihatan
Homonimus hemianopsia  Tidak menyadari orang atau objek di tempat
(kehilangan setengah lapang kehilangan penglihatan
penglihatan)  Mengabaikan salah satu sisi tubuh
 Kehilangan penglihatan perifer Kesulitan menilai jarak
Diplopia  Kesulitan melihat pada malam hari
 Tidak menyadari objek atau batas objek
 Penglihatan ganda
Defisit Motorik
Hemiparesis Kelemahan wajah, tangan, dan kaki pada sisi yang
sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
Hemiplegia Kelumpuhan wajah, tangan, dan kaki pada sisi yang
sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
Ataksia Langkah goyah
Tidak dapat menyatukan kaki
Disartria Kesulitan dalam membentuk kata
Disfagia Kesulitan dalam menelan
Defisit sensori
Parestesia (terjadi pada sisi  Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
berlawanan dari lesi)  Kesulitan dalam propriosepsi
Defisit verbal
Ataksia ekspresif Memahami maksud pembicaraan tetapi tidak mampu
membentuk kata yang dapat dipahami
Ataksia reseptif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan;
mampu bicara tapi tidak masuk akal atau tidak
koheren
Ataksia global Kombinasi baik ataksia ekspresif dan reseptif
Defisit kognitif  Kehilangan memori jangka pendek dan
panjang
 Penurunan lapang perhatian
 Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
 Alasan abstrak buruk
 Perubahan penilaian

Defisit Emosional  Kehilangan control diri

 Labilitas emosional
 Penurunan toleransi pada situasi yang
menimbulkan stress
 Depresi
 Menarik diri
 Rasa takut, bermusuhan dan marah
 Perasaan isolasi

Perbandingan Stroke Hemisferik Kiri dan Kanan

 Stroke Hemisfer Kiri
Paralisis pada tubuh kanan
Defek lapang pandang kanan
Afasia
Perubahan kemampuan intelektual
Perilaku lambat dan kewaspadaan
Stroke Hemisfer Kanan
Paralisis pada sisi kiri tubuh
Defek lapang penglihatan kiri 
Defisit persepsi – khusus
Peningkatan distraktibilitas
Perilaku impulsif dan penilaian
buruk

Stroke dapat dibedakan dari ensefalopati dengan didapatkannya tanda lateralisasi yang
menetap. Dengan demikian ensefalopati yang terjadi pada stroke dapat disebabkan oleh
faktor lainnya, seperti sepsis.

2. Ensefalopati akibat infeksi (Ensefalopati Sepsis / Sepsis Asscociated Ensephalopathy)

Sepsis adalah suatu proses inflamasi yang dicetuskan oleh infeksi. Sepsis menurut
beratnya merupakan spektrum penyakit dari SIRS (systemic inflammatory response
syndrome) sampai MODS (multiple organ dysfunction syndrome). Keterlibatan SSP
(susunan saraf pusat) pada sepsis menimbulkan ensefalopati dan nuropati perifer. Sepsis
asscociated ensephalopathy (SAE) adalah istilah yang menggambarkan disfungsi otak
yang berhubungan dengan sepsis. Sepsis asscociated ensephalopathy. Dahulu SAE dikenal
dengan istilah ensefalopati sepsis (ES). Beberapa terminologi yang juga mengacu pada
keadaan yang sama adalah septic- encephalitis, sepsis induced encephalopathy, sepsis
associated delirium. SAE merupakan bentuk ensefalopati yang paling sering terjadi di
perawatan intensif dengan angka kejadian sekitar 50-70% dari penderita sepsis.3 SAE
merupakan kondisi yang sering terjadi yang secara bermakna mempengaruhi luaran pada
sepsis. SAE dihubungkan dengan prognosis yang buruk dengan angka mortalitas mencapai
16-63%.

III. Etiologi Ensefalopati akibat infeksi (Ensefalopati Sepsis / Sepsis Asscociated

Ensephalopathy)
Etiologi ensefalopati pada sepsis masih belum sepenuhnya diketahui. SAE merupakan
sekumpulan gejala ensefalopati pada penderita sepsis, yang penyebabnya tidak dapat
dijelaskan hanya sebagai akibat disfungsi organ paru, hepar, ginjal maupun jantung, tetapi
pada penderita ditemukan adanya bukti infeksi atau inflamasi ekstrakranial. Pada awalnya
ensefalopati pada sepsis didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak yang terjadi akibat
 adanya mikroorganisme dan toksinnya di dalam darah, namun definisi ini menjadi tidak
akurat karena seringkali tidak ditemukan adanya mikroorganisme atau produknya di dalam
darah pada penderita ensefalopati sepsis.

IV. Patofisiologi Ensefalopati akibat infeksi (Ensefalopati Sepsis / Sepsis Asscociated

Ensephalopathy)
Patogenesis ensefalopati pada sepsis sepertinya multifaktor dan hipotesis-hipotesis yang
mendukung untuk menjelaskan patogenesis ensefalopati pada sepsis belum konklusif.
Ensefalopati pada sepsis nampaknya melibatkan kerusakan otak tingkat seluler, mitokondrial
dan disfungsi endotel, gangguan neurotransmisi, maupun gangguan pengaturan homeostasis
kalsium di dalam jaringan otak.5 SAE mungkin terjadi akibat mekanisme mediator inflamasi
pada otak atau akibat respon sitotoksik pada sel sel otak terhadap mediator tersebut.
Patogenesis ensefalopati pada sepsis dari berbagai hasil penelitian dapat di rangkum pada
gambar 1. Beberapa kemungkinan mekanisme yang mendasari terjadinya disfungsi otak pada
sepsis dapat dirangkum sebagai berikut :4-10
1. Infestasi langsung oleh organisme; dibuktikan dengan adanya mikroabses
yang diffus pada penderita sepsis, juga pada pasien dimana isolasi kuman
dalam darah negatif.6
Endotoksin dan toksin bakteri lainnya: toksin bakteri telah lama diketahi sebagai
penyebab disfungsi otak, walaupun endotoksin tidak dapat melewati sawar darah
otak.6
Disfungsi sawar darah otak (blood brain barrier); dalam keadaan sepsis, sawar darah
otak mengalami kerusakan sehingga mudah dilalui oleh faktor faktor neurotoksik.
Inflamasi berhubungan dengan peningkatan permeabilitas sawar darah otak terhadap
sitokin dan ekspresi dari adhesion molecules.5-8
2.  Beberapa neurotransmiter yang tampaknya berhubungan dengan SAE adalah: jalur
kolinergik, dan ekspresi reseptor -aminobutyric acid, norepinefrin, serotonin dan
dopamin. Ketidak seimbangan sistem noradrenergik dan serotoninergik diduga juga
berperan model eksperimen sepsis.4,7,10
3.  Sirkulasi abnormal dan metabolisme oksigen; gangguan serebrovaskuler dapat
terjadi pada sepsis berat dan dihubungkan dengan penggunaan katekolamin eksogen.
Pada penderita sepsis ensefalopati dan gagal multiorgan, menunjukkan Cerebral
Blood Flow (CBF) dan kecepatan metabolisme oksigen otak lebih rendah sedangkan
resistensi pembuluh darah otak meningkat secara bermakna dibandingkan dengan
 kontrol. Pada otopsi pasien syok sepsis yang meninggal ditemukan adanya iskemia
otak sebagai akibat hipotensi dan rendahnya cardiac output.5,6,10
4.  Sitokin dan inflamasi; Lesi yang tipikal ditemukan dari pasien dengan syok sepsis
adalah multifocal necrotizing leukoencephalopathy yang diduga berhubungan dengan
sitokin proinflamasi seperti TNF- dan IL-6, IL-1 dan yang mungkin terlibat dalam
patogenesis sepsis ensefalopati. Selain sitokin, prostaglandin, nitric oxide (NO), dan
berbagai mediator lain juga terlibat dalam respon otak terhadap sepsis meliputi
chemokines, angiotensin II, endotelin 1, macrophage migrating inhibitory factor,
platelet activating factor (PAF), superoxide radicals dan carbon monoxide (CO).
Sitokin dan berbagai mediator proinflamasi lain menginduksi infiltrasi netrophil ke
jaringan otak, menyebabkan gangguan fungsi sel neuron dan apoptosis sel neuron dan
edema otak. Apoptosis merupakan program kematian sel yang diinduksi oleh TNF-
dari reseptor neuronal. Sel neuron, endotel kapiler pada otak juga mengalami hal yang
sama akibat induksi oleh TNF- dan sitokin yang lain.7-10
5.  Homeostasis kalsium; peningkatan kadar kalsium intraseluler dihubungkan dengan
sepsis- induced brain injury. Perubahan kadar kalsium berhubungan dengan iskemia
dan terjadinya eksitasi asam amino atau efek langsung sitokin. Perubahan kadar
kalsium dapat mempengaruhi kadar neurotransmiter dan mengganggu fungsi memori
dan kognitif pada penderita sepsis.5
6.  Gangguan metabolik; proteolisis otot pada sepsis dapat menghasilkan tumpukan
asam amino yang mengandung sulfur dan asam amino aromatik. Kerusakan sawar
darah otak memudahkan masuknya asam amino toksik ke otak.5-6
7.
8. Patogenesis ensefalopati sepsis masih belum jelas. Beberapa kemungkinan diajukan
sebagai penyebab adanya kerusakan otak selama sepsis berat yaitu efek endotoksin
 dan mediator inflamasi, disfungsi sawar darah otak dan kerusakan cairan
serebrospinal, perubahan asam amino dan neurotransmiter, apoptosis, stress oksidatif
dan eksitotoksisitas akan tetapi hipotesis yang paling dipercaya adalah multifaktorial.

Endotoksin.
Toksin bakteri dan partikelnya, lipopolisakarida, merupakan salah satu penyebab disfungsi
otak selama sepsis. Lipopolisakarida pada keadaan sepsis akan meningkat dan akan bereaksi
langsung dengan otak dalam organ sirkumventrikular yang tidak dilindungi oleh sawar darah
otak. Lipopolisakarida dapat berikatan dengan reseptor seperti reseptor menyerupai toll,
menginduksi sintesis sitokin inflamasi, prostaglandin dan nitrit okside dari mikroglia dan
astrosit. Pada konsentrasi yang rendah, endotoksin dapat menginduksi sekresi sitokin
inflamasi, IL-6 dari monosit/makrofag, yang akan bereaksi langsung dengan menginduksi
ekspresi mediator inflamasi. (7)
Ketika infeksi terjadi, maka makrofag/monosit perifer akan mensekresi sitokin inflamasi
termasuk didalamnya, IL-1, TNF α, dan IL-6 yang memegang peranan penting dalam
memediasi respon serebral dalam infeksi. Ketiga mediator tersebut dapat menginduksi
cyclooxygenase 2 (COX2) dari sel glia dan mensintesis prostaglandin E2 yang bertanggung
jawab dalam aktivasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal akan berlaku demam dan perubahan
kebiasaan. Aktifasi dari kaskade komplemen, diantaranya anafilaktoksin C5a juga dikaitkan
dengan disfungsi otak selama sepsis, kemungkinan dengan menginisiasi kerusakan sawar
darah otak.(7)
Mereka akan menginduksi ekspresi dari molekul adhesi pada sel endotelial mikrovasel otak,
mereka juga menginduksi sekresi sitokin proinflamasi dan nitrit oxide syntase (NOS).
Aktifasi endotelial menghasilkan permeabilitas yang meningkat dan kerusakan sawar darah
otak dengan konsekuensi selanjutnya akan terbentuk edema otak vasogenik. Kaki astrosit
disekitar pembuluh darah korteks akan mengalami pembengkakan dan akan terjadi ruptur
membran dan melepaskan dinding pembuluh darah. Pembengkakan kaki astrosit merupakan
konsekuensi langsung dari kerusakan sawar darah otak. Edema otak yang terjadi pada
ensefalopati sepsis lebih berkaitan dengan hilangnya autoregulasi dibandingkan dengan
kerusakan sawar darah otak meskipun jika edema vasogenik awal dapat menjadi edema
sitotoksik. (7)

Dd
I. Manifestasi Klinis
Ensefalopati sepsis pada umumnya terjadi sepsis berat dan menyebabkan kegagalan
multiorgan. Keadaan klinis yang paling sering ditimbulkan adalah penurunan tingkat
kesadaran dari mulai penurunan kewaspadaan ringan hingga tak berespon dan koma. Status
konfusional fluktuatif, inatensi dan kebiasaan yang tidak sesuai juga terkadang timbul pada
pasien ensefalopati ringan. Pada kasus yang lebih berat dapat menimbulkan delirium, agitasi
dan deteriorasi kesadaran dan koma. Gejala motorik jarang terjadi pada ensefalopati sespsis,
dan banyak terjadi pada ensefalopati metabolik, misalnya asteriksis, mioklonus dan tremor.
Pada ensefalopati sepsis yang mungkin timbul adalah berupa rigiditas paratonik, merupakan
resisten yang tergantung pada kecepatan menjadi gerakan pasif. Kejang juga dapat timbul
pada ensefalopati septik, tetapi tidak umum, disfungsi saraf kranial dan lateralisasi jarang
terjadi dan harus dapat menyingkirkan penyebab lain yang mungkin.
Meskipun penyebabnya banyak dan beragam, setidaknya satu gejala hadir dalam semua kasus
adalah kondisi mental yang berubah. Kondisi mental berubah mungkin kecil dan berkembang
secara perlahan selama bertahun-tahun (misalnya, pada hepatitis mengalami penurunan
kemampuan menggambar desain sederhana, disebut apraxia) atau mendalam dan berkembang
pesat (misalnya, anoksia otak menyebabkan koma atau kematian dalam beberapa menit).
Seringkali, gejala perubahan status mental dapat hadir seperti tidak dapat memberikan
perhatian, penilaian buruk atau buruknya koordinasi gerakan. Gejala serius lainnya yang
mungkin terjadi antara lain : (2)
a) Letargi.
b) Demensia.
c) Kejang.
d) Tremor.
e) Otot berkedut dan mialgia,
f) Respirasi Cheyne-Stokes (pola pernapasan diubah terlihat dengan
kerusakan otak dan koma).
g) Koma.
Seringkali keparahan dan jenis gejala berhubungan dengan penyebab kerusakan. Misalnya,
kerusakan hati akibat alkohol (sirosis alkoholik) dapat mengakibatkan tremor tangan
involunter (asteriksis), sedangkan anoksia berat (kekurangan oksigen) dapat menyebabkan
koma. Gejala lain mungkin tidak parah dan akan lebih terlokalisasi seperti kelumpuhan saraf
kranial (kerusakan salah satu dari 12 saraf kranial yang keluar otak). Beberapa gejala
mungkin sangat minimal dan hasil dari cedera berulang ke jaringan otak. Sebagai contoh,
ensefalopati kronis traumatik (CTE), karena cedera seperti gegar otak berulang kali ditopang
oleh pemain sepak bola dan lain-lain yang bermain olahraga dapat menyebabkan perubahan
lambat dari waktu ke waktu yang tidak mudah di diagnosis. Kecederaan tersebut dapat
mengakibatkan depresi kronis atau perubahan kepribadian lain yang dapat mengakibatkan hal
yang lebih serius.

12

b. Patogenesis.
c. Gejala Klinis
(7)
d. Diagnosis
Diagnosis ensefalopati sepsis secara klinis tergantung pada penyingkiran penyebab lain yang
mungkin dari deteriorisasi otak (metabolik atau struktural). EEG merupakan merupakan salah
satu pemeriksaan penunjang yang sensitif dan dapat menunjukkan abnormalitas walaupun
pemeriksaan neurologis normal. Pemeriksaan EEG pada ensefalopati septik ini tidak spesifik,
karena juga dapat ditemukan pada pengaruh sedasi dan kerusakan metabolik. CT Scan kepala
tidak ditemukan kelainan, akan tetapi dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya
kerusakan otak yang disebabkan oleh hipoksik/iskemik. Perkembangannya adalah
penggunaan biomarker untuk mendeteksi adanya ensefalopati septik, yaitu S100B dan NSE.
S100B adalah protein yang terikat oleh kalsium yang dihasilkan
14

oleh sistem saraf pusat, terutama oleh selastroglial. S100B akan meningkat pada serum dan
cairan serebrospinal setelah terjadi cedera otak. NSE adalah enzim glikolitik intrasitoplasmik
enolase yang dapat ditemukan pada sel saraf dan jaringan neuroendokrin dan meningkat pada
sirkulasi darah setelah meningkatnya kematian sel saraf.(7)
e. Penatalaksanaan
Pengobatan ensefalopati septik secara khusus masih belum ada, penanganannya dilakukan
dengan penanganan sepsis pada umumnya.(7)Dibutuhkan terapi suportif seperti menjaga
suhu lingkungan yang hangat, memberi pengobatan simptomatik seperti muntah, anemia dan
demam. Kemudian dilakukan pemberian antibiotik untuk penanganan definitif selama kurang
lebih 14 hari.

b. Patofisiologi
Ensefalopati hipoksik iskemik merupakan penyebab cedera permanen yang penting pada sel
sistem saraf pusat yang mengakibatkan kematian neonatus atau nantinya, jejas dapat
bermanifestasi sebagai pals serebral atau defisiensi mental.(6).Penyebab saat di dalam
kandungan terdiri dari: (6)
1) Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama
anestesi, penyakit jantung sianosis, gagal pernapasan,atau keracunan
karbon monoksida.
2) Tekanan darah ibu yang rendah akibat hipotensi yang dapat
merupakan komplikasi anestesi spinal atau akibat kompresi vena kaca dan aorta pada uterus
gravid.
3) Relaksasi uterus tidak cukup memberikan pengisian plasenta akibat adanya tetani uterus
yang disebabkan oleh pemberian oksitosin berlebihan.
4) Pemisahan plasenta premature.
5) Sirkulasi darah melalui tali pusat terhalang akibat adanya kompresi atau
pembentukan simpul pada tali pusat.
6) Vasokonstriksi pembuluh darah uterus oleh kokain.
7) Insufisiensi plasenta karena berbagai sebab, termasuk toksemia dan pasca
maturitas.
Hipoksia yang tejadi sesudah lahir, dapat merupakan akibat dari(6):
1) Anemia cukup berat, yang sampai menurunkan kandungan oksigen darah ke
tingkat kritis, akibat perdarahan berat atau penyakit hemolitik.
2) Syok cukup berat, yang sampai mengganggu pengangkutan oksigen ke sel- sel vital, akibat
perdarahan adrenal, perdarahan intraventrikular, infeksi
yang berlebihan atau kehilangan darah yang masif.
3) Kurangnya saturasi oksigen arteria disebabkan gagal terjadinya
pernapasan yang adekuat pada pasca lahir, akibat cacat, nekrosis atau
jejas pada otak.
4) Kegagalan oksigenasi sejumlah darah yang adekuat akibat adanya bentuk
penyakit jantung kongenital sianosis atau defisiensi fungsi paru yang berat. Janin yang
mengalami hipoksik iskemik kronis dapat mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri tanpa
tanda tanda tradisional gawat janin (misalnya bradikardi). Velosimetri bentuk gelombang
umbilikalis melalui Doppler (memperlihatkan kenaikantahanan vascular janin) dan
kordosintesis (memperlihatkan hipoksia janin) dapat mengidentifikasi bayi hipoksik kronis.
Selanjutnya kontraksi uterus mengurangi oksigen umbilikalis, menekan kardiovaskular janin
dan system saraf pusat, menghasilkan skor APGAR rendah dan hipoksia pasca lahir dalam
kamarbersalin.(6)
c. Gejala Klinis
Secara khas, ensefalopati hipoksia iskemik pada neonates memiliki karakteristik edema
serebral, nekrosis kortikal, dan keterlibatan ganglia basalis.
20

Kedua lesi dapat menyebabkan atropi kortikal, retardasi mental dan kuadriplegi atau
diplegispastika. Sesudah lahir, kombinasi hipoksia janin kronis dan jejas hipoksik iskemik
mengakibatkan neuropatologi spesifik sesuai umur kehamilan. Bayi cukup bulan
memperlihatkan nekrosis neuron korteks (nantinya atrofi korteks) dan jejas iskemia
parasagital. Bayi preterm memperagakan LPV (nantinya diplegia spastik), status marmoratus
ganglia basalis dan PIV. Bayi cukup bulan, lebih sering dari pada bayi preter,
memperlihatkan infark korteks setempat atau multifokal yang menghasilkan kejang kejang
setempat (fokal) dan hemiplegia. Perangsangan asam amino dapat memainkan peranan
penting dalam patogenesis asfiksia jejas otak.(6)
d. Penatalaksanaan
Pencegahan dan pengobatan nantinya diarahkan pada keadaan dasar yang menyebabkannya,
kematian dan kecacatan kadang-kadang dapat dicegah melalui pengobatan terhadap gejala
yang timbul dengan memberikan oksigen atau pernafasan buatan dan koreksi disfungsi
multiorgan terkait. Edema otak dapat timbul pada 24 jam berikutnya dan mengakibatkan
depresi batang otak yang berat. Selama waktu ini dapat terjadi aktivitas kejang yang mungkin
berat dan kejang ini refrakter terjadap dosis biasa antikonvulsi. Lorazepam (0,05-0,1
mg/kgBB/iv) dapat digunakan selama kejang akut, sedangkan untuk mensupresi kejang
secara terus menerus mungkin memerlukan dosis pembebanan i.v. 20- 25mg/kgBB
fenobarbital atau 20mg/kgBB fenitoin. Walaupun sebagian besar kejang sering merupakan
akibat dari ensefalopati hipoksik iskemik, kejang pada bayi baru lahiryang mengalami
asfiksia dapat juga disebabkan oleh hipokalsemi atau hipoglikemia.(6)Pada keadaan hipoksik
iskemik terjadi turunnya suhu berkisar 20C. Terapi hipotermia lebih bermaksud pada
resusitasi dibandingkan dengan neuroprotektor. Pada bayi dengan respon minimal pada
resusitasi konvensional, ditempatkan pada tempat berisi air dingin berkisar 23-300C dan
didiamkan hingga ia menangis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. EEG

EEG merupakan penunjang yang paling sensitif untuk menegakkan diagnosis SAE.
Gambaran EEG pada penderita SAE dapat normal atau menunjukkan abnormalitas yang
ringan, reversibel dan diffus seperti perlambatan (slowing) yang ringan. Hampir 50% pasien
sepsis yang tidak menunjukkan gejala klinis perubahan kesadaran, namun menunjukkan
gambaran EEG yang abnormal.4,6,7
Gambaran EEG pada SAE dapat diurut berdasarkan beratnya ensefalopati sebagai berikut:
1. Normal
2. Excessive theta (gelombang theta 4-8Hz)
3. Predominantly delta (gelombang delta <4 Hz yang diffuse)
4. generalized triphasic wave
5. Suppression atau burst suppression patern.
Derajat abnormalitas dari EEG paralel dengan beratnya derajat klinis ensefalopati. Theta
wave tampak pada ensefalopati ringan, TW dan supression hanya tampak pada penderita
dengan penyakit yang sangat berat.3,4,6
5
Gambar 2G.aPmebrjarla2n.aPnearjlalmaniahn SalAamE.ia(hZaSmApEie. re, 2011)
Disampaikan pada SINAS “Sepsis Pada Anak Dan Neonatus” 10 Desember 2011

Pada studi terhadap penderita bakterimia di rumah sakit ditemukan sebesar 87%
menunjukkan gambaran EEG abnormal dan sebesar 70% terdiagnosis secara klinis dengan
gejala neurologi berupa lethargi sampai koma. Dilaporkan pada penderita bakterimia,
mortalitas berhubungan secara langsung dengan beratnya abnormalitas pada gambaran EEG
yaitu 0% pada EEG normal, 19% dengan gelombang theta pada EEG, 36% dengan
gelombang delta dan 67% dengan supression atau burst supression.4 Walaupun gambaran
EEG dihubungkan dengan mortalitas, namun tidak ada gambaran EEG yang patognomonik
untuk SAE. Pemeriksaan EEG dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis SAE
karena untuk menyingkirkan status epileptikus non konvulsif.5
b. Punksi Lumbal
Lumbal punksi harus dilakukan pada penderita dengan sistemic inflammatory response
syndrome (SIRS) untuk menyingkirkan meningitis. Hasil analisa cairan serebrospinal (CSS)
pada SAE biasanya normal tetapi kadang kadang dapat menunjukkan peningkatan protein
yang ringan. Hitung sel dan kadar glukosa CSS normal walaupun pada pasien yang otopsinya
menunjukkan mikroabses pada otak.3-5
c. Brain imaging
Pada SAE gambaran CT-scan biasanya normal dan gambaran MRI juga sering tidak khas.
Pada MRI seringkali menunjukkan adanya edema vasogenik. Sharshar et al, melakukan MRI
kepala pada 9 penderita sepsis. Lima dari pasien tersebut menunjukkan adanya lesi pada
substansia alba (leukoencephalopathy) yang khas ditandai dengan hiperintensitas pada MRI
dengan peningkatan perivascular space disekitarnya. Gambaran ini berhubungan dengan
kerusakan BBB. Beratnya lesi leukoencephalopathy berhubungan dengan prognosis
neurologi yang dievaluasi dengan GCS. Brain imaging dapat membantu mendiagnosis SAE
dan dapat menyingkirkan kelainan neurologi yang lain.5,10 Bozza FA, pada penelitiannya
dengan tehnik MRI untuk menilai morfologi dan metabolisme otak pada model murine
sepsis, membuktikan bahwa pada model murine sepsis ditemukan adanya edema vasogenik
maupun sitotoksik, dan kerusakan neuronal.

Black, J., & Hawks, J. (2014). Medical-surgical nursing: Clinical management for positive
outcomes (8th ed., Vol. 2). Singapore: Elsevier.
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Murr, A.C. (2010). Nursing care plans: guidelines for
individualizing client care acroos the life span 8th edition. Philadelphia: Davis Company
Grossman, S., & Port, C. M. (2014). Pathophysiology: Concept of altered health states (9th
ed). Philadelphia: Wolter Kluwer Health.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International nursing diagnoses:
definitions & classification, 2015–2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., & Bucher, L. (2014).
Medicalsurgical nursing: Asessment and management of clinical problems.
Missouri: Elsevier Mosby.
Martini, F. H., Nath, J. L., & Bartholomew, E. F. (2012). Fundamentals of anatomy and
physiology (9th ed.). Gienview: Pearson.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI). (2015). Pedoman
tatalaksana gagal jantung, edisi 1. Jakarta: PP PERKI
Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2010). Brunner & suddarth's
texbook of medicalsurgical nursing (12th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Sherwood, L. (2016). Human physiology: from cells to systems (9th ed.). San Fransisco:
Pearson.
Zampiere FG, Park M, Machado FS, Azevedo LCS. Sepsis-associated encephalopathy: not
just delirium. Clinics. 2011; 66(10): 1825-31
Cotena S, Piazza O. Sepsis Associated Encephalopathy. Traditional
Medicine. 2012;2 (3): 20-27.
9. Laish I, Ari ZB. Noncirrhotic hyperammonaemic encephalopathy. Journal
of The International Association for Study of The Liver. 2011; 1259-1270