KUESIONER PHBS

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS SUWAWA TENGAH

NAMA KK :
UMUR KK :
Pengetahuan
1. Apakah keluarga pernah mendengarkan tentang Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?
a. Pernah b. Tidak Pernah
2. Apa pentingnya Melakukan PHBS bagi keluarga?
a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyaki
b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga
c.Menghemat keuangan keluarga
3. Apakah perlu dilakukan penyuluhan mengenai PHBS?
a. Ya b.Tidak
4. Bila ya, berapa kali seharusnya di lakukan?
a. 1 kali b. 2 kali c. ≥ 3 Kali
5. Dimanakah tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan PHBS?
a. Puskesmas b. Posyandu c.Balai Desa/Desa
10 Pertanyaan mengenai indikator PHBS rumah tangga
1. Pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan? (Untuk Ibu yang mempunyai anak
usia 6 bulan s/d 12 bulan)
o Nakes (bidan, dokter, dokter spesialis)
o Dukun beranak
2. . Apakah setelah melahirkan bayi diberikan asi ekslusif selama 0-6 bulan?
o Ya
o Tidak
3. Apakah bayi atau balita selalu ditimbang setiap bulan?(Untuk keluarga yang mempunyai
bayi/balita usia 1s/d 59 bulan)
o Ya (Posyandu,Puskesmas)
o Tidak
4. Apakah kegiatan sehari-hari menggunakan air bersih?
o Ya (Syarat : tidak berbau, tidak berwarna, tidak kotor, tidak berasa)
*sumber air : PDAM, Sumur,KER
o Tidak
5. Apakah sebelum makan dan setelah buang air besar dan lain-lain selalu mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun?
o Ya (termasuk menceboki anak,buang sampah, buang ingus)
o Tidak
6. Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan) ? (observasi)
o Ya
o Tidak ( jika tidak ada, dibuang di sungai)
7. Apakah dilakukan upaya untuk pemberantasan jentik nyamuk dilingkungan rumah?
o Ya (tabur abate atau 3M, Menguras, mengubur,menutup)
o Tidak
8. Apakah ada anggota rumah tangga yang menkomsumsi sayur dan buah tiap hari selama satu
minggu terakhir?
 o Ya
o Tidak
9. Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan aktifitas fisik/olahraga secara teratur
setiap hari?
o Ya
o Tidak
10. Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok dalam rumah?
o Ya
o Tidak