PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
JalanPasundan No. 42 Desa Cijulang Kecamatan Cijulang Kode Pos 46394
Telepon(0265)633156 Faks.(0265)633156
Email:Kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com
Cijulang, 5 September2016
Nomor
Perihal
Lampiran
Sifat

Kepada:
Yth. Petugas Promkes Puskesmas
Se Kabupaten Pangandaran
diTempat

: 800/
- Dinkes/ 2016
: Permohonan Pengumpulan Data
PHBS Sekolah
: 2 Lembar
: Penting

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil pertemuan Pembinaan Peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS) di Sekolah Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahun 2016 yang diselenggarakan di
Bandung pada tanggal 22-23 Agustus 2016, diperlukan data hasil pendataan PHBS Sekolah
tingkat SD, SMP, dan SMA di seluruh wilayah Jawa Barat.
Berdasarkan hal tersebut, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran
memerlukan data Sekolah yang ber-PHBS di seluruh wilayah Kabupaten Pangandaran. Kami
meminta bantuan dan kerjasama dari Bapak/Ibu Petugas Promkes Puskesmas di Seluruh
Wilayah Kabupaten Pangandaran, untuk mengirimkan rekapan data PHBS Sekolah tahun
2015 tingkat SD, SMP, dan SMAdi wilayah kerja Puskesmas masing-masing atau data
terakhir PHBS Sekolah tahun 2016 (bagi yang sudah melakukan pendataan).
Pengumpulan laporan data PHBS Sekolah paling lambat tanggal 7 September 2016
jam 10.00 WIB (hasil scan ditandatangani Kepala Puskesmas dan Petugas Promkes boleh
dikirim via email). Demikian surat permohonan ini Kami buat. Atas perhatian dan kerjasama
yang baik dari Bapak/Ibu Petugas Promkes, Kami mengucapkan terima kasih.
Kepala Sesi Promkes
Dinas Kesehatan Kab. Pangandaran

SOBIRIN, Am.Kep., S.KM

NIP.19620214 198703 1 016

LAMPIRAN 1. FORMAT PENGUMPULAN DATA PHBS SEKOLAH

DATA PHBS SEKOLAH

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ........................
TAHUN 2015
Tingkat SD
Sekolah

Ber-PHBS

Jumlah (%)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......

LAMPIRAN 2.

Ber-PHBS

1.
2.
3.
Dst...

1.
2.
3.
Dst...

Jumlah

Tingkat SMP
Sekolah

Jumlah

Tingkat SMA
Sekolah

Ber-PHBS

1.
2.
3.
Dst...

Jumlah (%)

Jumlah

Jumlah (%)

Petugas Promkes Puskesmas ..........

DATA PHBS SEKOLAH TINGKAT SD PER INDIKATOR

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ........................
TAHUN 2015
TINGKAT SD
JUMLAH
SEKOLAH :

SEKOLAH
BER-PHBS :

INDIKATOR
1. Mencuci tangan
dengan air bersih
yang mengalir dan
memakai sabun
2. Jajan di kantin
sekolah
yang
sehat
3. Membuang
sampah
pada
tempat sampah
4. Mengikuti
kegiatan olahraga
(teratur
dan
terukur)
di
sekolah
5. Menimbang berat
badan
dan
mengukur tinggi
badan
secara
teratur setiap 6
bulan (penjaringan
siswa)
6. Tidak ada yang
merokok
di
sekolah
7. Memberantas
jentik nyamuk
8. Buang air kecil
dan buang air
bersih di jamban
sekolah
yang
bersih dan sehat

JUMLAH

PERSENTASE

DATA PHBS SEKOLAH TINGKAT SMP PER INDIKATOR

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ........................
TAHUN 2015
TINGKAT SMP
JUMLAH
SEKOLAH :
SEKOLAH
BER-PHBS :

INDIKATOR
1. Mencuci tangan
dengan air bersih
yang mengalir dan
memakai sabun
2. Jajan di kantin
sekolah
yang
sehat
3. Membuang
sampah
pada
tempat sampah
4. Mengikuti
kegiatan olahraga
(teratur
dan
terukur)
di
sekolah
5. Menimbang berat
badan
dan
mengukur tinggi
badan
secara
teratur setiap 6
bulan (penjaringan
siswa)
6. Tidak ada yang
merokok
di
sekolah
7. Memberantas
jentik nyamuk
8. Buang air kecil
dan buang air
bersih di jamban
sekolah
yang
bersih dan sehat

JUMLAH

PERSENTASE

DATA PHBS SEKOLAH TINGKAT SMA PER INDIKATOR

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ........................
TAHUN 2015
TINGKAT SMA
JUMLAH
SEKOLAH :
SEKOLAH
BER-PHBS :

INDIKATOR
1. Mencuci tangan
dengan air bersih
yang mengalir dan
memakai sabun
2. Jajan di kantin
sekolah
yang
sehat
3. Membuang
sampah
pada
tempat sampah
4. Mengikuti
kegiatan olahraga
(teratur
dan
terukur)
di
sekolah
5. Menimbang berat
badan
dan
mengukur tinggi
badan
secara
teratur setiap 6
bulan (penjaringan
siswa)
6. Tidak ada yang
merokok
di
sekolah
7. Memberantas
jentik nyamuk
8. Buang air kecil
dan buang air
bersih di jamban
sekolah
yang
bersih dan sehat

JUMLAH

PERSENTASE