Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN

PELAYANAN KESEHATAN DASAR GRATIS


KABUPATEN
KECAMATAN
PUSKESMAS
BULAN/TAHUN
N
O
1
1.

: PANGANDARAN
: PADAHERANG
: PADAHERANG
: FEBRUARI / 2016

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO.KTP/KK

ALAMAT

DIAGNOSA

TINDAKAN

PENGOBATAN

TTD

JASA
PELAYANAN
10

Anda mungkin juga menyukai