PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

No Dokumen : SOP / / PKMBSII / 2016

No Revisi :

SOP Tanggal Terbit

Halaman
: 1 Maret 2016
: 1/9

PUSKESMAS dr. Fitriawaty Jusuf

BONTANG NIP. 197310202003122006
S E L A T A N II
1. Pengertian 1.1. DOKUMEN MUTU adalah dokumen yang digunakan sebagai acuan dalam
penerapan system manajemen mutu, meliputi :
1.1.1. Dokumen Internal.
1.1.1.1. Kebijakan / Surat Keputusan (SK).
1.1.1.2. Pedoman / Manual (PM).
1.1.1.3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1.1.1.4. Rekaman (Catatan Mutu).
1.1.1.5. Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran Mutu (IKF)
1.1.2. Dokumen Eksternal.
1.1.2.1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasall dari supra sistem.
1.1.2.2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
1.2. DOKUMEN INDUK :
1.2.1. Dokumen asli.
1.2.2. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Bontang Selatan II, Ketua
Akreditasi dan atau Pengendali Dokumen/Koord. Unit
1.2.3. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
1.2.4. Tidak memiliki Cap Terkendali atau Tidak Terkendali maupun Obsolete.
1.3. DOKUMEN TERKENDALI :
1.3.1. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
1.3.2. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali.
1.3.3. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
1.3.4. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
1.3.5. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 1

 1.4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI :
1.4.1. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Bontang Selatan II.
1.4.2. Digunakan untuk keperluan insidentil.
1.4.3. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
1.4.4. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI” dan dibuat “TIGA GARIS DIAGONAL” di setiap
halaman.
1.4.5. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Akreditasi dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
1.5. DOKUMEN OBSOLETE/KADALUARSA/TIDAK BERLAKU :
1.5.1. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
1.5.2. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
1.5.3. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar
distribusi/penarikan dokumen.
Dokumen induk diberi tulisan “OBSOLETE” dengan tinta merah dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengendalian dokumen
agar terkendalinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen-
dokumen mutu Puskesmas Bontang utara II sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Sistem Manajemen Mutu.
3. Kebijakan
4. Referensi Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP oleh Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan
RI Tahun 2015
5. Prosedur IDENTIFIKASI PEMBUATAN/PERUBAHAN DOKUMEN.
Pemegang Program
5.1. Mengidentifikasi kebutuhan pembuatan/perubahan dokumen.
5.2. Mengajukan konsep usulan pembuatan/perubahan dokumen kepada Wakil
Manajemen Mutu

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 2

Koordinator Unit
5.3. Meneliti dasar dari pembuatan/perubahan dokumen serta materi usulan
pembuatan/perubahan dokumen.
5.4. Menerima konsep usulan pembuatan/perubahan dokumen dari staf pelaksana.
5.5. Menyetujui konsep usulan pembuatan/perubahan dokumen dengan
menandatanganinya.
5.6. Mengirimkan usulan pembuatan/perubahan dokumen kepada Pengendali
Dokumen.
Pengendali Dokumen.
5.7. Menerima dan mencatat usulan pembuatan/perubahan dokumen.

PEMBUATAN/PERUBAHAN DOKUMEN.
Pemegang Program
5.8. Membuat/mengetik dokumen.
5.9. Mengajukan kepada Koordinator Unit.
Koordinator Unit
5.10. Meneliti dokumen secara materi.
5.11. Membuat koreksi pada dokumen bila perlu.
5.12. Mengirimkan kepada Wakil Manajemen Mutu
Wakil Manajemen Mutu.
5.13. Meneliti, mempertimbangkan dan menyempurnakan dokumen sesuai dengan
persayaratan sistem manajemen mutu .
5.14. Menyerahkan kembali kepada Unit yang terkait.

PERBAIKAN TAHAP AKHIR DAN PENGESAHAN DOKUMEN.

Pelaksana Program.
5.15. Menerima konsep dari Pengendali Dokumen.
5.16. Melakukan perbaikan tahap akhir.
5.17. Menandatangani kolom penyiapan (khusus untuk Instruksi Kerja).
5.18. Menyerahkan kepada Koordinator Unit.
Koordinator Unit
5.19. Meneliti dokumen.
5.20. Menyetujui dan menandatangani dokumen bila sudah selesai pada kolom sesuai

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 3

 ketentuan yang berlaku.
5.21. Menyerahkan kepada Wakil Manajemen Mutu melalui Pengendali Dokumen.
Pengendali Dokumen.
5.22. Meneliti kelengkapan dokumen.
5.23. Mengajukan persetujuan kepada Wakil Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen Mutu.
5.24. Meneliti Dokumen yang diajukan.
5.25. Menyetujui dan membubuhkan tandatangan pada kolom yang ditentukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
5.26. Mengembalikan dokumen ke Pengendali Dokumen.

PENCATATAN DOKUMEN.
Pengendali Dokumen.
5.27. Membubuhkan nomor dokumen.
5.28. Mencatat dalam Buku Register Dokumen dan Daftar Dokumen Internal

DISTRIBUSI DAN PENYIMPANAN DOKUMEN.

Pengendali Dokumen.
5.29. Menunjuk bila perlu seorang sekretaris dalam proses pendistribusian dan
penyimpanan dokumen
5.30. Menyerahkan tugas kepada sekretaris untuk menggandakan, mendistribusikan
dan mengarsipkan dokumen.
5.31. Jika tidak, maka proses distribusi dan penyimpanan dokumen dilakukan sendiri.
6. Langkah- 6.1. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut :
langkah
6.1.1. SK/ Kebijakan : SK / XX / PKMBSII / YY
6.1.1.1. SK = Surat Keputusan / Kebijakan.
6.1.1.2. XX = Nomor Urut Manual
6.1.1.3. PKMBSII = Puskesmas Bontang Selatan II
6.1.1.4. YY = Tahun Terbit
6.1.2. Pedoman/Manual : PM / XX / PKMBSII / YY
6.1.2.1. PM = Prosedur Mutu
6.1.2.2. XX = Nomor Urut
6.1.2.3. PKMBSII = Puskesmas Bontang Selatan II

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 4

 6.1.2.4. YY = Tahun Terbit
6.1.3. Standar Operasinonal Prosedur : SOP / XX / PKMBSII / YY
6.1.3.1. SOP = Standar Operasional Prosedur
6.1.3.2. XX = Nomor Urut
6.1.3.3. PKMBSII = Puskesmas Bontang Selatan II
6.1.3.4. YY = Tahun Terbit
6.1.4. Instruksi Kerja Formula Pengukuran : IKF / XX / PKMBSII / YY
6.1.4.1. IKF = Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran
Mutu
6.1.4.2. XX = Nomor Urut
6.1.4.3. PKMBS II = Puskesmas Bontang Selatan II
6.1.4.4. YY = Tahun Terbit
6.1.5. Catatan Mutu, khusus untuk form : CM / XX / ZZ / PKMBSII / YY
6.1.5.1. CM = Catatan Mutu
6.1.5.2. XX = Nomor Urut Catatan Mutu
6.1.5.3. ZZ = Inisial Unit
6.1.5.4. PKMBS II = Puskesmas Bontang Selatan II
6.1.5.5. YY = Tahun Terbit
6.1.6. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan : DE / XX / ZZ / PKMBSII / YY
6.1.6.1. DE = Dokumen Eksternal
6.1.6.2. XX = Nomor Urut Dokumen Eksternal
6.1.6.3. ZZ = Inisial Unit
6.1.6.4. PKMBS II = Puskesmas Bontang Selatan II
6.1.6.5. YY = Tahun Terbit
6.1.7. Penetapan Inisial Unit/Program
6.1.7.1. Wakil Manajemen Mutu = WMM
6.1.7.2. Umum dan Kepegawaian = UMUM
6.1.7.3. Perencanaan = PRC
6.1.7.4. Keuangan = KEU
6.1.7.5. Inventarisasi dan Pengarsipan = INV
6.1.7.6. Data dan Informasi = DAT
6.1.7.7. Promosi Kesehatan = PKM

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 5

 6.1.7.8. Kesehatan Ibu dan Anak = KIA
6.1.7.9. Keluarga Berencana = KB
6.1.7.10. GiziI Masyarakat = GZM
6.1.7.11. Imunisasi = IMUN
6.1.7.12. Kesehatan Lingkungan = KL
6.1.7.13. Pencegahan Penyakit Menular = P2M
6.1.7.14. Pengobatan Selektif = PS
6.1.7.15. Usaha Kesehatan Sekolah = UKS
6.1.7.16. Usaha Kesehatan Gigi Sekolah = UKGS
6.1.7.17. Kesehatan Usia Lanjut = USL
6.1.7.18. Perkesmas = PHN
6.1.7.19. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak = DDTKA
6.1.7.20. Kamar Obat = OBAT
6.1.7.21. Loket Pendaftaran = LOK
6.2. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut:
6.2.1. Kebijakan / SK :
6.2.1.1. Dibuat dan Disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
6.2.1.2. Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
6.2.1.3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas Bontang
Selatan II
6.2.2. SK / Pedoman / Manual Mutu / SOP / IKF / Catatan Mutu :
6.2.2.1. Disiapkan oleh Pemegang Program/Pengendali Dokumen.
6.2.2.2. Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
6.2.2.3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas Bontang
Selatan II
6.3. Revisi atau Perubahan Dokumen :
6.3.1. Dilakukan pada setiap paragraf atau halaman.
6.3.2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
6.3.3. Revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
6.3.4. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
6.3.5. Revisi atau perubahan dokumen diusulkan kepada Wakil Manajemen Mutu
6.4. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 6

 kemampuan telusur yang baik agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan
serta terkendali.
6.5. Dokumen yang beredar :
6.5.1. Status terkendali.
6.5.2. Telah mendapat pengesahan dari penanggung jawab upaya, ketua akreditasi,
kepala puskesmas.
6.5.3. Dokumen yang akan disahkan harus diparaf oleh penanggungjawab upaya di
sebelah kanan, ketua akreditasi di sebelah kiri, dan selanjutnya disahkan
oleh kepala puskesmas.
6.6. Dokumen eksternal :
6.6.1. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
6.6.2. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 7

7. Bagan
Alur PENANGGUNG JAWAB ALUR PROSES CATATAN MUTU

Pemegang Program Masukan untuk

Pengendali Dokumen pembuatan/perubahan
Pemegang Program dokumen.
Pengendali Dokumen
Wakil Manajemen Mutu

Pemegang Program Konsep Dokumen

Pengendali Dokumen
Wakil Manajemen Mutu

Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas Konsep Final Dokumen
Pengendali Dokumen

Dokumen
Pengendali Dokumen

Daftar Induk Dokumen

Daftar Distribusi
Dokumen

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 8

 8. Hal yang 8.1. Ukuran kertas dokumen A4.
perlu
8.2. Tipe tulisan yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12
diperhatik
an (dikecualikan judul).
8.3. Spasi baris tulisan adalah 1,5.
8.4. Dokumen tanpa footer yaitu SK.
9. Unit 9.1. Wakil Manajemen Mutu
Terkait
9.2. Pengendali Dokumen
9.3. Pemegang Program
10. Dokumen 10.1. Daftar Dokumen Internal.
terkait
10.2. Daftar Dokumen Eksternal.
10.3. Buku Distibusi/Penarikan Dokumen
10.4. Lembar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
10.5. Berita Acara Pemusnahan Dokumen
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
Histori
perubahan

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu 9