SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS ……
KAB SUKABUMI

NOMOR :

Tentang

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS ……………

KEPALA PUSKESMAS ………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan program/upaya dan kegiatan

pelayanan Puskesmas secara konsisten dan reliabel, maka perlu disusun
pedoman kerja dan prosedur kerja;

b. Bahwa pedoman dan prosedur kerja disusun, didokumentasikan dan

dikendalikan, serta semua rekaman hasil pelaksanaan upaya puskesmas
dan kegiatan pelayanan harus dikendalikan;

c. Bahwa pengendalian dokumen dan rekaman perlu dilakukan secara

terpusat;

d. Bahwa pengendalian dokumen dan rekaman sebagaimana dimaksud pada

huruf b dan c perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan
b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS ......

Kesatu : Kebijakan Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas ............

sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini;
Kedua : Mekanisme pengendalian dokumen dan rekaman dilaksanakan sesuai SOP
Pengendalian Dokumen dan SOP Pengendalian Rekaman;

Ketiga : Seluruh biaya yang timbul terkait pengendalian dokumen dan rekaman
dibebankan pada anggaran yang sesuai;

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali jika terdapat perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL : 2 JANUARI 2023

KEPALA PUSKESMAS ……….

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ……..
NOMOR : 8 / SK /
TANGGAL : 2 JANUARI 2023

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS …….

1. TUJUAN PROSES
Kebijakan ini digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen dan
rekaman agar terkendalinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskesmas ……..sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas dan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008.

2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program/Unit Kerja

3. URAIAN UMUM.
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
………….yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi :
a. Dokumen Internal.
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM).
3. Panduan Kerja (PK)
4. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Standar Operasional Prosedur (SOP).
6. Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran Mutu (IKF)
b. Dokumen Eksternal.
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
3.2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Bontang Utara II
b. Format Manual Mutu Puskesmas Bontang Utara II ditentukan sebagai berikut :
1. MM – 00 Pendahuluan.
2. MM – 01 Profil.
3. MM – 02 Struktur Organisasi.
4. MM – 03 Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
5. MM – 04 Proses Bisnis
 6. MM – 05 Tanggungjawab Manajemen.
7. MM – 06 Manajemen Sumber Daya.
8. MM – 07 Realisasi Pelayanan.
9. MM – 08 Pengukuran, Analisis dan Peningkatan
3.3. DOKUMEN INDUK :
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Bontang Utara II
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki Cap Terkendali atau Tidak Terkendali maupun Obsolete.

3.4. DOKUMEN TERKENDALI :

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI :

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas
Bontang Utara II.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN OBSOLETE/KADALUARSA/TIDAK BERLAKU :
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar distribusi/penarikan
dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “OBSOLETE” dan dokumen sisanya dimusnahkan.

3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut :

a. Surat Keputusan/Kebijakan : [XX]/SK/PUSBUII/[MM]/[YYYY]
 XX = Nomor Urut Surat Keputusan/Kebijakan
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
b. Manual Mutu : [XX]/MM/REV-[YY]/PUSBUII
  XX = Nomor Urut Manual
 YY = Nomor Revisi
c. Panduan Kerja : [XX]/PK/REV-[YY]/PUSBUII
 XX = Nomor Urut Panduan
 YY = Nomor Revisi
d. Kerangka Acuan Kegiatan : [XX]/KAK/REV-[YY]/PUSBUII
 XX = Nomor Urut Kerangka Acuan Kegiatan
 YY = Nomor Revisi
e. Standar Operasional Prosedur : [XX]/SOP/REV-[YY]/PUSBUII
 XX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur
 YY = Nomor Revisi
f. Instruksi Kerja Formula Pengukuran : [XX]/IKF/REV-[YY]/PUSBUII
 XX = Nomor Urut Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran Mutu
 YY = Nomor Revisi
g. Formulir/Rekaman, khusus untuk form : [XX]/FORM/RET-[ZZ]/PUSBUII
 XX = Nomor Urut Formulir
 ZZ = Masa Retensi (dalam tahun)
h. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan : [XX]/DE/PUSBUII
 DE = Dokumen Eksternal
 YY = Inisial Unit
 XX = Nomor Urut Dokumen Eksternal
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut:
a. Manual Mutu :
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Panduan Kerja :
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Kerangka Acuan Kegiatan
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
d. Standar Operasional Prosedur/Instruksi Kerja Formula :
1. Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
 2. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau Wakil
Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen
untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur
yang baik agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi,
tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman
3.14. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah ditetapkan.
3.15. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Bontang Utara II dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP, IKF) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan dikelompokkan
berdasarkan program/unit kerja.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program/unit kerja
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi
sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual, Panduan Kerja,
Kerangka Acuan Kegiatan, Standar Prosedur Operasional dan Instruksi Kerja Formula
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang setelah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen obsolete/kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan
kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan harus didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan /rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen obsolete/kadaluwarsa diusulkan oleh PJ Program/Unit Kerja dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Manajemen Mutu dan Kepala
Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen obsolete/kadaluwarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

5. PENUTUP
Demikian kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman ini dibuat untuk dapat dijadikan
sebagai acuan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS ........