BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
1. Kepala Puskesmas :
a. Menetapkan Sistem Manajemen mutu Puskesmas.
b. Menetapkan kebijakan, pedoman mutu dan keputusan strategis untuk pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Memastikan Standar pelayanan Minimal disetiap proses yang ada didalam proses bisnis
dan pelayanan.
d. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
e. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
f. Melaksanakan fungsi manajemen (Perencanaan, Pengorganisasian, Pelaksanaan,
Pengawasan) dalam urusan ketatausahaan, program, UKP dan UKM di Puskesmas;
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
a. Memastikan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien dipahami oleh karyawan.
b. Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
c. Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
d. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten sesuai
dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan puskesmas.
e. Bersama dengan kepala puskesmas menyusun pedoman manual mutu dan kinerja
sebagai acuan bagi pimpinan dan penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan di Puskesmas.
3. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Pokja I, Pokja II dan Pokja III
a. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya.
b. Memastikan indikator dan instrumen yang dipakai untuk mengukur, memantau dan
menganalisa proses yang terkait dengan unit masing-masing.
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
d. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk aktifitas
perubahannya.
e. Memelihara Catatan Mutu.
f. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada Kepala
Puskesmas.

22 | Manual Mutu Puskesmas Sebamban I

 g. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk memenuhi
kepuasan pelanggan.
4. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Auditor Puskesmas
a. Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal Puskesmas.
b. Menyampaikan hasil temuan audit kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan sebagai dasar melakukan perbaikan.
5. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim survey Puskesmas
1. Menyusun kuisioner dan jadwal kegiatan
2. Melakukan survey kegiatan di tingkat puskesmas
3. Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil survey

Puskesmas Sebamban I Kabupaten Tanah Bumbu menetapkan, mendokumentasikan,

menginplementasikan dan memelihara sistem manjemen mutu dan terus menerus
memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan
dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai Permenkes Nomor 75 tahun
2014 dan harapan masyarakat.
Puskesmas Sebamban I menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara
dan memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar akreditasi Puskesmas :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya.
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Puskesmas Sebamban Imelakukan proses pengendalian dengan cara melakukan kerjasama
dengan pihak ketiga.
Sistem mutu Puskesmas disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

23 | Manual Mutu Puskesmas Sebamban I

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi di Puskesmas Sebamban I.
Puskesmas Sebamban I menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen
yang dipersyaratkan oleh sistem mutu Puskesmas.
2. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sebamban I:
a. Tingkat 1:
 Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat
garis besar ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
 Pedoman mutu
Dokumen yang berisi ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan dan dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
b. Tingkat 2:
 Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan kerja dalam melakukan
suatu kegiatan
c. Tingkat 3 :
 Standar Prosedur Operasional
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas
d. Tingkat 4 :
 Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini adalah catatan mutu sebagai
bukti pelaksanaan aktivitas.
3. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi, penerbitan,
pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
4. Menetapkan mengendalikan rekaman untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan
masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .

2. Jenis Dokumen
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang meliputi
proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen, pembahasan
dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen, percetakan
dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau
penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada karyawan tentang dokumen baru.
1. Definisi
a. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi Puskesmas Sebamban I yang
dijadikan acuan untk melakukan suatu pekerjaan.

24 | Manual Mutu Puskesmas Sebamban I

 b. Dokumen asli adalah dokumen master dan data yang berlaku yang disahkan oleh
kepala Puskesmas dengan dibubuhi stempel warna biru.
c. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan Daftar
Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang tercantum dalam
Daftar Pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir tersebut.
d. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar Daftar
Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
e. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen dan data yang sudah tidak berlaku/ sudah
melewati masa aktif selama 5 tahun.

Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala Puskesmas,

Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional dan dokumen eksternal (Peraturan Pemerintah,
Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki masterlist dokumen baik untuk dokumen internal
maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk mengendalikan
pendistribusian dokumen. Dokumen-dokumen tersebut diperiksa dan disetujui Kepala
Puskesmas sebelum diterbitkan. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Sebamban I ditandai
dengan logo Puskesmas Sebamban I, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal terbit dan penjelasan keabsahan dokumen. Dokumen eksternal dalam bentuk
hardcopy dikendalikan dengan pemberian stempel “Eksternal”. Dokumen eksternal dalam
bentuk softcopy dikendalikan dengan mencantumkan dalam masterlist dokumen eksternal.

2. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:

a. Keputusan Kepala Puskesmas :
1) Pengkodean dokumen
B/440 /XX / PKM.Sbb1-TU /MM / YY
SR : Sangat Rahasi
R : Rahasia
T : Tebatas
B : Biasa
440 : menyatakan Kode Kesehatan
XX : Nomor urut Agenda surat keluar
PKM.Sbb1-TU :Kode dokumen Admen
PKM.Sbb1-UKM :Kode dokumen UKM
PKM.Sbb1-UKP : Kode dokumen UKP
MM : menyatakan bulan pembuatan
YY : menyatakan tahun pembuatan

25 | Manual Mutu Puskesmas Sebamban I

 b. Dokumen Standar Prosedur Operasional :
B/SOP/PKM.Sbb1-TU/ XX/ MM/ YY
B : Biasa
SOP : menyatakan Standar Operasional Prosedur
PKM.Sbb1-TU : menyatakan kode Administrasi Manajemen
PKM.Sbb1-UKM :Kode Upaya Kesehatan Mayarakat
PKM.Sbb1-UKP :Kode Upaya Kesehatan Perorangan
XX : menyatakan nomor urut surat keluar
MM : menyatakan bulan pembuatan SOP
YY : menyatakan tahun pembuatan SOP
3. Penyimpanan Dokumen / arsip
a. Dokumen Asli Disimpan secara hardcopy di tanda tangani oleh kepala Puskesmas,Cap
basah dan cap Asli warna merah.Dokumen master tandatangan basah oleh kepala
Puskesmas tanpa stempel apapun, kemudian DOKUMEN TERKENDALI merupakan
copy dari dokumen master, tandatangan kering, cap basah dan stempel basah” DOKUMEN
TERKENDALI” warna merah, didistribusikan sesuai dengan
b. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Sebamban I dan atau tidak tercantum
dalam Daftar Pemegang Dokumen adalah “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” merupakan
copy dari dokumen terkendali yang kemudian dibubuhi stempel warna merah “DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI”.
c. Dokumen kertas yang tidak berlaku merupakan dokumen kadaluarasa yang dibubuhi
stempel warna merah bertuliskan “ KADALUARSA” yang di dalamnya (stempel)
bertuliskan tanggal, bulan dan tahun sejak dokumen tersebut kadaluarsa. Dokumen
kadaluarsa dapat dimusnahkan setelah melalui masa simpan yaitu 3 tahun. Sedangkan
dokumen akreditasi mempunyai masa simpan 5 tahun.
d. Penyimpanan Dokumen Akreditasi disimpan di masing-masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master Dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya.
e. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap unit/program dan dicatat ke dalam daftar
dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh
unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara
penghancuran. Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman
Mutu dan Standar Prosedur Operasional dilakukan oleh Kepala Puskesmas.

4. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen

a. Karyawan terkait
 Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan dokumen dengan
menggunakan formulir Usulan Perubahan/ perbaikan Dokumen.

26 | Manual Mutu Puskesmas Sebamban I

  Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung
jawab Unit/Program mengenai usulan perubahan/penambahan dokumen tersebut.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab Unit/Program
 Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau penambahan
dokumen.
 Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan perubahan/penambahan
dokumen dengan menandatangani form Usulan Perubahan/Penambahan
dokumen.
 Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/penambahan dokumen.
5. Pementaan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan
masing-masing bab / kelompok pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam
buku, maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku. Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sebamban I berlaku bagi semua
personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semu
personil bertanggung jawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan
tugsny masing-masing.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian rekaman di Puskesmas
Sebamban I sehingga setiap rekaman dapat diakses dengan mudah serta tersimpan sesuai
masa retensi. Rekaman digunakan sebagai bukti kesesuaian terhadap penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
1. Definisi
1.1. Rekaman adalah catatan yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen Mutu yang harus
ditetapkan dan dipelihara sebagai bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan
efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
1.2. Daftar Rekaman adalah daftar yang berisikan informasi tentang identifikasi, lokasi
penyimpanan, metode penyimpanan, dan masa berlaku rekaman.
2. Metode penomoran Rekaman yaitu:
2.1. Penomoran rekaman
B/XXXPKM Sbb.1-TU/MM /YY
B : Biasa
XX : Nomor urut Agenda surat keluar
PKM.Sbb1-TU :Kode dokumen Admen
PKM.Sbb1-UKM :Kode dokumen UKM
PKM.Sbb1-UKP : Kode dokumen UKP

27 | Manual Mutu Puskesmas Sebamban I

 MM : menyatakan bulan pembuatan
YY : menyatakan tahun pembuatan

Kepala Sub. Bagian Tata Usaha atau Penanggung jawab UKP/UKM mengidentifikasi
dan mendata rekamanyang akan diarsip ke dalam Daftar Rekaman mutu lalu menyampaikan
salinan Daftar Rekamankepada Penanggung jawab Manajemen Mutu. Penanggung jawab
unit/program menyimpan Rekamandan memeriksa Rekamanjika telah kadaluarsa dan melewati
masa berlaku, maka meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk
melakukan pemusnahan. Jika terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada catatan mutu, maka
mengisi formulir Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) lalu melakukan tindakan
perbaikan.

DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Pengendalian Dokumen
Prosedur Penggunaan Stempel
Prosedur Evaluasi dan Perbaikan isi SPO

28 | Manual Mutu Puskesmas Sebamban I