SISTEM MANAJEMEN MUTU

DAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
KECAMATAN BUKIT BATU
 A. PERSYARATAN

UPT Puskesmas Sungai Pakning menetapkan, mendokumentasikan,

memelihara sistem menajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses- proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil- hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi
:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan,
2. Dokumen level 2 : pedoman/manual,
3. Dokumen level 3 : standar operasional prosedural,
4. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Sungai Pakning harus ditetapkan
oleh kepala puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di BLUD Puskesmas
Tembelang.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.
Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil selfassesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar akreditasi yang sudah ada di BLUD Puskesmas
Tembelang. Bila dokumen sudah ada maka dapat diidentifikasikan dokumen tersebut
masih efektif atau tidak, bila hasil selfassesment atau identifikasi ternyata dokumen
belum ada maka akan di lakukan pengadaan terhadap kebutuhan dokumen tersebut.
Jenis dokumen akreditasi di UPT Puskesmas Sungai Pakning :
a. Dokumen Induk.
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas.
b. Dokumen terkendali

Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar

distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “
TERKENDALI “.
c. Dokumen tidak terkendali.
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar puskesmas digunakan untuk keperluan insindentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stenpel “ TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggungjawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

d. Dokumen Kedaluwarsa.

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan dan
dokumen sisanya dimusnahkan

2. Penyusunan Dokumen.
Kepala Sub Bagian Tata usaha UPT Puskesmas Sungai Pakning, Manajemen mutu,
penanggung jawab UKM dan UKP serta pelaksana kegiatan puskesmas
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen sesuai ketentuan tata naskah UPT.Puskesmas Sungai Pakning Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi BLUD Puskesmas
Tembelang dengan mekanisme sebagai berikut :

a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau unit kerja disampaikan
ke Kepala Tata Usaha.
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :

 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah

disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
 Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
 Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda tangani oleh kepala
UPT.Puskesmas Sungai Pakning.

3. Pengesahan dokumen
Dokumen yang sudah dibuat oleh unit pelaksana di ajukan ke Kepala Sub Bagian
Tata Usaha untuk di teliti apakah sudah betul atau belum kemudian di paraf oleh
Kepala Tata Usaha dan kemudian disahkan oleh kepala puskesmas.

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

a. Tanggung Jawab dan Wewenang

Sistem Manajemen Mutu UPT.Puskesmas Sungai Pakning harus didukung
oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala
Puskesmas, Ketua Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab Pelayanan Klinis, meliputi;

 Kepala Puskemas
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPT.Puskesmas Sungai
Pakning
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu;
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.

2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim

Penyusun Manual Mutu.

 KETUA MUTU
 1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Sungai Pakning.

2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas Tapen dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh staff.

Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal
yang telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan
mencari solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu
 Penanggung jawab Usaha Kesehatan Perorangan
Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
dalam sistem manajemen mutu yang berkaitan dengan pelayanan klinis,
serta mengatur dan mengontrol sesuai indikator yang telah ditentukan.

 Penanggung jawab Usaha Kesehatan Mayarakat

Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan dalam sistem
manajemen mutu yang berkaitan dengan peningkatan SPM , serta
mengatur dan mengontrol kegiatan yang dilakukan sesuai sesuai indikator
yang telah ditentukan.

D. KOMUNIKASI INTERNAL

UPT.Puskesmas Sungai Pakning dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan

pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui
media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan
pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen
Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Internal .

Jenis-jenis komunikasi internal yang terdapat di UPT.Puskesmas Sungai Pakning

NO JENIS KEGIATAN JADWAL PELAKSANAAN

1 Apel Pagi – apel pulang Setiap hari
2 Lokmin bulanan Setiap bulan
3 Lokmin lintas sektor Per triwulan
4 Konsultasi Sewaktu waktu
5 Koordinasi Sewaktu waktu
6 Pertemuan triwulan Tim Per triwulan
Audit Internal

7 Pertemuan triwulan Tim Per triwulan

Survei Kepuasan dan
Komplain Pelanggan
8 Pertemuan Tim Mutu Per triwulan
9 Rapat Tinjauan Per 6 bulan
Manajemen (RTM)
10 Sosial media Sewaktu waktu

JENIS PELAYANAN INDIKATOR ADMEN DAN STANDAR

No Jenis Indikator Standar

Pelayanan
Kriteria Indikator
1 Administrasi Input 1. Kelengkapan pengisian ≥ 90 %
 dan jabatan sesuai persyaratan
manajemen kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas
2. Adanya peraturan internal Ada
Puskesmas
3. Adanya peraturan karyawan Ada
Puskesmas
4. Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan karyawan
5. Adanya perencanaan strategi Ada
bisnis Puskesmas
6. Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses 1.Tindak lanjut penyelesaian hasil 100
lokakarya mini
2.Ketepatan waktu pengusulan 100
kenaikan pangkat
3.Pelaksanaan rencana ≥ 90 %
pengembangan SDM
4.Karyawan mendapat pelatihan ≥ 60 %
minimal 20 jam pertahun
Output Terorganisir nya manajamen yang 100 %
baik

JENIS PELAYANAN INDIKATOR UKP DAN STANDAR

No Jenis Indikator Standar

Pelayanan
Kriteria Indikator
1 UGD Input 1. Pemberi pelayanan 100 %
 kegawatdaruratan yang
bersertifikat (ATLS/ BTLS/
ACLS/ PPGD/ GELS) yang
masih berlaku
2. Ketersediaan tim Penanggulangan 1 Tim
bencana
Proses Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit terlayani
Gawat Darurat setelah pasien
datang
Output Ketepatan pelaksanaan triase . ≥ 90 %

Outcome Kepuasan pasien . ≥ 70 %

2 Pelayanan Input Ketersediaan dokter sesuai standar 100 %

Rawat Jalan permenkes No 75/2014

Proses Jam buka pelayanan dengan Senin- Kamis (08.00-

ketentuan 13.00)
Jumat (08.00 –
11.00)
Sabtu (08.00 –
13.000)
Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
Output 1. Peresepan obat sesuai 100 %
formularium
2. Penegakan diagnosis TB 100%
3. Pencatatan dan Pelaporan TB ≥ 60%
di Puskesmas
Outcome 4. Kepuasan pasien ≥ 80 %
3 Persalinan Input Ketersediaan tenaga dokter dan bidan 100 %
untuk pertolongan persalinan normal
Proses 1. Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan APN
2. Pelaksanaan kontrasepsi yang 100 %
dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
3. Konseling peserta KB implant
oleh bidan terlatih 100%
Output Tidak terjadinya kematian ibu karena 100 %
persalinan
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
4 Pelayanan Input Penanggung jawab laboratorium 100 %
laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014
100 %
Fasilitas dan peralatan laboratorium
sesuai permenkes 75/2014
Proses 2. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 60 menit
laboratorium
100 %
3. Tidak adanya kejadian
tertukar specimen Tersedia tenaga,
pemeriksaan
 4. Kemampuan menyiapkan peralatan, dan
spesimen TB Paru reagen untuk
persiapan spesimen
tuberculosis
Output 1.Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium 100 %
2.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
mutu eksternal
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
5 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai persyaratan
Farmasi permenkes No
75/2014
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai persyaratan
pelayanan farmasi permenkes No
75/2014
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated paling lama
3 thn
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 10 menit
jadi
2.Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 30 menit
racikan
Output 1. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

7 Pelayanan Input Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan

rekam medik persyaratan
permenkes No
75/2015
Proses Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit
medis rawat jalan
Output 1.Kelengkapan pengisian rekam medik 100
segera setelah selesai pelayanan
2.Kelengkapan Informed Concent 100 %
setelah mendapatkan informasi yang
jelas
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8 Pengelolaan Input Adanya penanggung jawab pengelola 100 %
limbah limbah puskesmas
Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai peraturan
pengelolaan limbah :padat, cair perundangan
Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
2. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
Output Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l
b.COD < 80 mg/l
c.TSS < 30 mg/l
d.PH 6-9
9 Pelayanan Input Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam
 ambulans 1. Penyedia pelayanan ambulans supir ambulans
terlatih
2. Ketersediaan mobil ambulans Mobil Ambulans
Output Tidak terjadinya kecelakaan ambulans 100 %
yang menyebabkan kecacatan atau
kematian
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
11 Pemeliharaan Input Adanya Penanggung Jawab fasilitas 100 %
fasilitas dan dan utilitas puskesmas
utilitas Proses 1. Waktu tanggap kerusakan ≥ 80 %
Puskesmas alat≤ 15 menit
2. Ketepatan waktu 100 %
pemeliharaan alat sesuai
jadwal pemeliharaan
3. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output Alat pemeriksaan medis dan 100 %
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang masih
berlaku
12 Pencegahan Input Adanya anggota tim pencegahan dan ≥ 75%
dan pengendalian infeksi yang terlatih
pengendalian Ketersediaan APD di setiap unit ≥60 %
infeksi pelayanan klinis
Proses 1. Pelaksanaan program sesuai 100 %
rencana 100%
2. Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas
Output

JENIS PELAYANAN INDIKATOR UKM

NO PROGRAM INDIKATOR TARGET

u Cakupan Pengkajian dan 65%
1 Upaya Promosi Kesehatan Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan 91,5 %
 Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan 65%
UKBM dilihat melalui
persentase (%) Posyandu
Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan 92,5%
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Persentase
(%) Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga
Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan 50%
Individu/ Keluarga melalui
Kunjungan Rumah
2. Upaya Kesehatan Cakupan Pengawasan Rumah 75%
Lingkungan Sehat
Cakupan Pengawasan 80 %
Sarana air Bersih
Cakupan Pengawasan 75 %
Jamban
Cakupan pengawasan SPAL 80%
Cakupan Pengawasan 75%
Tempat-Tempat Umum
(TTU)
Cakupan Pengawasan 75%
Tempat Pengolahan
Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan 75%
Industri
Cakupan Kegiatan Klinik 25%
Sanitasi
3. ] Upaya KIA & KB Cakupan Kunjungan Ibu 96,5%
Hamil K4
Cakupan Pertolongan 91,5%
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
Cakupan Komplikasi 80%
Kebidanan yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 91,5%
Cakupan Kunjungan 91,5%
Neonatus 1 (KN1)
Cakupan Kunjungan 91,5
Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan 81,5%
Komplikasi yang ditangani
 Cakupan Kunjungan Bayi 92,5%
Cakupan Pelayanan Anak 92,5%
Balita
Cakupan Peserta KB Aktif 75%

4. Upaya Perbaikan Gizi Cakupan Keluarga Sadar 100%

Mayarakat gizi
Cakupan Balita Ditimbang 85%
(D/S)
Cakupan Distribusi Kapsul 100%
Vitamin A bagi Bayi (6-11
bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul 95%
Vitamin A Bagi Anak Balita
(12-59 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul 95%
Vitamin A bagi Ibu Nifas
Cakupan Distribusi Tablet 95%
Fe 90 tablet pada ibu hamil
Cakupan Distribusi MP- 100%
ASI Baduta Gakin
Cakupan balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 90%
5.P Pelayanan Imunisasi Cakupan BCG 88%
Dasar
Cakupan DPTHB 1 98%
Cakupan DPTHB 3 90%
Cakupan Polio 4 90%
Cakupan Campak 95%
Cakupan BIAS DT 95%
Cakupan BIAS TT 95%
Cakupan BIAS Campak 95%
Cakupan Pelayanan 90%
Imunisasi Ibu Hamil TT2+
Cakupan Desa/ Kelurahan 80%
Universal Child
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem 95%
Kewaspadaan Dini
6. SURVEILANS Cakupan Surveilans 85%
Terpadu Penyakit
Cakupan Pengendalian KLB 100%
7. ISPA Cakupan Penderita 86%
Peneumonia Balita
8. TB PARU Cakupan Penemuan Pasien 75%
baru TB BTA Positif
Cakupan Kesembuhan 85%
 Pasien TB BTA Positif
9. DBD Cakupan Penderita DBD 100%
yang ditangani
Cakupan Penemuan 75%
Penderita Diare
9. UPAYA KESEHATAN Cakupan Sekolah (SD/MI/ 80%
SEKOLAH sederajat) yg melaksanakan
penjaringan Kesehatan
10. UPAYA KESEHATAN Cakupan Pembinaan 80%
OLAH RAGA Kelompok Olahraga
11. UPAYA PERAWATAN Cakupan Keluarga Dibina 88%
KESEHATAN (Keluarga Rawan)
MASYARAKAT
Cakupan Keluarga Rawan 88%
Selesai Dibina
Cakupan Keluarga Mandiri 88%
III
12. UPAYA KESEHATAN Cakupan Pembinaan Pos 100%
KERJA UKK
Cakupan Penanganan 100%
Penyakit Akibat Kerja (PAK)
dan Panyakit Akibat
Hubungan Kerja (AHK)
13. UPAYA KESEHATAN GIGI Cakupan Pembinaan 80%
DI MASYARAKAT Kesehatan Gigi di
Masyaakat
Cakupan Pembinaan 100%
Kesehatan Gigi di TK
Cakupan Pembinaan 100%
Kesehatan Gigi dan Mulut
di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan 100%
Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan 100%
Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD
Cakupan Penanganan 100%
Siswa TK yang
Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan 100%
Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
14. UPAYA KESEHATAN Cakupan Deteksi Dini 60%
JIWA Gangguan Kesehatan Jiwa
Cakupan Penanganan 70%
Pasien Terdeteksi
 Gangguan Kesehatan Jiwa
15. UPAYA KESEHATAN Cakupan Skrining 80%
INDERA Kelainan/ gangguan
refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan 100%
kasus kelaianan refraksi
Cakupan skrining katarak 100%
Cakupan Penanganan 100%
Penyakit Katarak
Cakupan rujukan 100%
gangguan penglihatan pada
kasus Diabetes Militus ke
RS
Cak Kegiatan Penjaringan 80%
Penemuan Kasus
Gangguan Pendengaran di
SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan 100%
Pendengaran di SD/MI
yang ditangani
16.U UPAYA KESEHATAN USIA Cakupan Pelayanan 70%
LANJUT Kesehatan Usia Lanjut
Cakupan Pembinaan Usia 100%
Lanjut pada Kelompok Usia
lanjut
17. UPAYA KESEHATAN Cakupan Pembinaan Upaya 100%
TRADISIONAL Kesehatan Tradisional
(Kestrad)
Cakupan Pengobat 100%
Tradisional Terdaftar/
berijin
Cakupan Pembinaaan 60%
Kelompok Taman Obat
Keluarga (TOGA)