PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CANDILAMA

Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com

KERANGKA ACUAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

UPTD PUSKESMAS CANDILAMA

A. PENDAHULUAN
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan – permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/ indikator mutu dan kinerja.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit
kerja, untuk masalah - masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik
terjadwal maupun incidental sesuai dengan kebutuhan.Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik, juga
perludi bahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam
organisasi.Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau
pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan.

B. LATAR BELAKANG
Tinjauan manajemen adalah salah satu klausul yang penting dalam penerapan
sistem manajemen mutu.Tinjauan manajemen biasanya dilakukan secara rutin tahunan
yang pelaksanaannya tergantung penetapan dari puskesmas tetapi umumnya dilakukan satu
tahun dua atau tiga kali sesuai kebutuhan.Tinjauan manajemen umumnya dilakukan dengan
cara rapat bersama dengan Kepala Puskesmas, Wakil Tim Mutu, Tim Audit, Pokja Admin,
Pokja UKP dan Pokja UKM untuk memaparkan pencapaian dan kendala yang dihadapi.
Oleh karena itu sering kali disebut Rapat Tinjauan Manajemen. Pelaksanaan dari tinjauan
manajemen harus di pelihara catatannya, namun disini juga terkadang menjadi kendala bagi
puskesmas untuk membuat laporan hasil Tinjauan Manajemen yang baik. Sehingga
seringkali dijumpai temuan - temuan, meskipun sudah dilaksanakan audit internal.Hal ini
 dikarenakan masih adanya kekurangan dalam penyampaian dan laporan tinjauan
manajemen.
Manajemen puncak harus meninjau sistem manajemen mutu organisasinya, dalam kurun
waktu yang direncanakan, untuk memastikan kelanjutan kesesuaian, kecukupan dan
efektifitasnya.Tujuan ini harus mencakup penilaian peluang untuk peningkatan dan
kebutuhan untuk perubahan sistem manajemen mutu, termasuk kebijakan mutu dan sasaran
mutu dan catatan dari tinjauan manajemen harus dipelihara.

C. TUJUAN
1. Umum
Agar penyelenggaraan pelayanan secara keseluruhan di Puskesmas Candilama
dapat berjalan dengan baik serta mampu meningkatkan pelayanan yang
berkelanjutan untuk seluruh masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Candilama
2. Khusus
1) Untuk meningkatkan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan di Puskesmas Candilama.
2) Agar manajemen dapat segera mengidentifikasi perubahan – perubahan
yang diperlukan baik pada sistem manajemen maupun sistem pelayanan
3) Agar sistem manajemen dan sistem pelayanan selalu bersinergi dengan baik
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Candilama.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Hasil rapat tinjauan yang lalu
2. Hasil pencapaian kinerja dan sasaran mutu
3. Pembahasan hasil audit internal
4. Pembahasan Umpan balik pelanggan
5. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
6. Masalah- masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manejemen mutu dan penyelenggaraan pelayanan (klinis dan ukm)
7. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan (klinis/ ukm)
8. Rekomendasi untuk perbaikan

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Dilaksanakan dengan agenda yang jelas
 2. Metode pemaparan hasil / laporan dari masing-masing unit atau bagian yang
mengikuti rapat
3. Diskusi

F. SASARAN
Seluruh bagian yang terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam pelayanan.

G. JADWAL PELAKSANAAN
Dilakukan secara berkala yaitu 2 kali dalam setahun pada bulan Juni dan Desember

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Proses Evaluasi dilaksanakan setiap bulan dengan memonitor perkembangan hasil – hasil
yang telah disepakati pada saat rapat tinjauan manajemen.

I. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Dilakukan pencatatan dan pelaporan setelah kegiatan selesai dilaksanakan untuk
selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Candilama.
Pencatatan dan pelaporan harus terdokumentasi dengan baik untuk dapat menjadi bahan
evaluasi dan perbandingan pada rapat tinjauan manajemen berikutnya.

Mengetahui,

Pemegang Program Kepala UPTD Puskesmas Candilama

drg. Tantri Bomas Anindya Putri Wahyoto S.KM.

 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANDI LAMA
Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com

NOTULEN

Nama Pertemuan : Rapat Tinjauan Manajemen

Tanggal : 13-15 Desember 2022
Waktu : 13.00 WIB s/d selesai
Agenda
1. Pembukaan oleh Ketua Mutu (drg. Tantri Bomas)
2. Arahan Kepala Puskesmas (Wahyoto, S.KM)
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik/ keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
8. Masalah-masalah operasional yang terkait
dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan UKP dan UKM
9. Rencana Perbaikan/ perubahan yang perlu
dilakukan baik pada manajemen mutu maupun
sistem pelayanan UKP dan UKM
10. Rekomendasi untuk perbaikan
11. Penutup

I. Pembukaan
Acara rapat tinjauan manajemen tanggal 13 Desember 2022 di buka oleh
ketua mutu drg. Tantri Bomas pada pukul 13.00 WIB dengan ucapan
bismilahirahmanirohim. Selanjutnya dibacakan jadwal acara oleh ketua mutu.
Kemudian dilanjutkan dengan arahan Kepala UPTD Puskesmas Candilama.
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa RTM ini dapat berjalan pada
waktu yang telah ditentukan. Mohon seluruh karyawan baik admen, UKM, UKP
dapat mengikuti RTM ini sampai dengan selesai serta menjadi peserta aktif.

II. Materi
1. Tinjau RTM Juni 2022
Temuan audit internal Juni 2022 Admen:
a. Kepegawaian : masih ada pegawai yang terlambat saat apel dan senam,
masih ada pegawai yang belum memakai atribut lengkap. TL : Sudah
 dilakukan orientasi dan monitoring terhadap pegawai tetapi target masih
belum tercapai.
2. Audit Internal Juli-Desember 2022
a. Temuan RPU
1) Belum ada SOP tentang kajian awal klinis dan belum semua pasien
baru di Lakukan kajian awal klinis. RTL: Petugas membuat SOP tentang
kajian awal klinis dan membuat kajian awal klinis sesuai dengan SOP
yang dibuat.
b. Temuan Gizi
1) Jumlah KEK di wilayah kerja puskesmas Candi Lama terlalu tinggi dari
bulan januari sampai dengan juli 2022 yaitu 23 orang. RTL: Memberikan
PMT (Biskuit) kepada ibu hamil KEK dan Melakukan edukasi tentang
makanan bergizi bagi ibu hamil dan calon pengantin.
c. Temuan Admen Sarpras
1) belum ada SOP pemeliharaan genset. RTL: Membuat SOP
pemeliharaan genset
2) Belum ada SOP Penggunaan genset. RTL: Membuat SOP penggunaan
genset
3) Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan genset. RTL: Membuat bukti
monitoring pemeliharaan genset
4) Belum ada dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan dilaporkan kepada
PJ Sarpras dengan tembusan kepada PJ Admen. RTL: Membuat laporan
pemeliharaan genset setiap bulan dan dilaporkan kepada PJ Sarpras
dan PJ Admen
d. Temuan Ruang Laboratorium
SK Pelayanan laboratorium tentang pengendalian mutu laboratorium masih
bentuk soft file dan belum ada nomor SK, SOP PMI, PME, PDCA belum di
print. RTL : Meminta nomor untuk SK pengendalian mutu laboratorium,
menyesuaikan dengan tata naskah yang baru dan mengeprint SK dan SOP
e. Temuan P2P
Belum ada Kerangka Acuan Program UKM P2P tahun 2022 dan setiap
bulannya. RTL : Membuat Kerangka Acuan Program UKM-P2P tahun 2022,
Membuat Kerangka Acuan Kegiatan setiap akan melaksanakan kegiatan
UKM-P2.
 f. Temuan Admen Kepegawaian
1) SK tentang kewajiban menjalankan tata tertib administrasi surat
menyurat belum di print. RTL : Menyesuaikan SK tata tertib administrasi
surat menyurat dengan tata naskah yang baru dan di print
2) SOP tentang kewajiban menjalankan tata tertib administrasi surat
menyurat belum di print. RTL : Menyesuaikan SOP tata tertib
administrasi surat menyurat dengan tata naskah yang baru dan di print
3) Dokumen profil kepegawaian atau kelengkapan data profil pegawai
belum lengkap. RTL : Melengkapi Dokumen profil kepegawaian atau
kelengkapan data profil pegawai

3. Pengukuran indikator Mutu Admen

a. Admen : masih ada pegawai yang belum mempunyai STR, beberapa
pegawai masih ada yang telat
b. Ketenagaan : semua indikator sudah tercapai 100%
c. Limbah : semua indikator sudah tercapai 100%
d. Operasional: sudah adanya jadwal pertemuan yang telah disepakati
e. Sarpras: semua indikator sudah tercapai 100%

4. Pengukuran indikator Mutu UKP

a. Ruang Pendaftaran = sudah adanya petugas pemberi pelayanan rekam
medis, pencapaian indikator rata-rata sudah 99%.
b. RPU = Pemberi pelayanan di ruang pemeriksaan umum adalah dokter.
Pemenuhan fasilitas dan peralatan masih 69%
c. Ruang Tindakan = Pemenuhan fasilitas dan peralatan masih 83%
d. KIA = semua indikator sudah tercapai 100%
e. MTBS = indikator lain sudah 100%, indikator lama waktu pelayanan
MTBS kurang dari 10 menit baru tercapai 95%
f. Gigi = Semua pasien di poli gigi dilayani oleh dokter gigi, Pemenuhan
fasilitas dan peralatan masih 81%
g. Gizi = semua indikator sudah tercapai 100%
h. Farmasi = indikator pemenuhan fasilitas dan peralatan, dan resep
rasional sudah 93%
i. Laborat = semua indikator sudah tercapai 100%
j. Kesling = semua indikator sudah tercapai 100%
k. Ruang TB = penemuan kasus TB masih 50%
 5. Pengukuran indikator Mutu UKM
a. Gizi = Kenaikan berat badan balita (N/D) di posyandu belum memenuhi
target di bulan Juli, September, Oktober, November, Desember
b. Kesling = semua indikator sudah tercapai 100%
c. KIA = semua indikator sudah tercapai 100%
d. Lansia = semua indikator sudah tercapai 100%
e. P2P = cakupan PE infeksi dengue belum tercapai karena masyarakat
sulit melakukan 3M plus
f. Posbindu = semua indikator sudah tercapai 100%
g. Promkes = semua indikator sudah tercapai 100%
h. UKS = semua indikator sudah tercapai 100%

6. PKP
Temuan-temuan yang belum mencapai target
a. Gizi : Capaian balita yang naik berat badannya dan cakupan entry data
EPPGBM
b. KIA : jumlah screening Ca Servix dan Ca Mammae
c. P2TVZ : kecepatan pelaporan masih kurang
d. Cakupan pneumonia kasus balita
e. Jumlah pralansia diperiksa belum mencapai target
f. PME lab belum dilaksanakan

7. PPM (Penanganan Pengaduan Masyarakat)

Media pengaduan: survei, kotak saran, telepon, pertemuan, instagram.
Masih ada keluhan tentang jadwal pelayanan di puskesmas Candilama,
sertifikat vaksin yang belum muncul, belum Taunya kontak wa puskesmas
Candilama. Saran dan masukan dari survey kepuasan : pelayanan sudah baik,
pertahankan dan tingkatkan pelayanan.
Indeks kepuasan sudah melebihi target yaitu 90% (sangat baik).

III. Rekomendasi Tindak Lanjut

Poli/Unit Rincian Temuan RTL

Gizi Pemantauan balita (cakupan balita yg Meningkatkan edukasi dan

naik berat badan atau N/D) belum konseling tentang pmba di
mencapai target posyandu
 Kesorga Kesulitan dalam mengumpulkan Melakukan sosialisasi ke kader
sasaran terkait anggaran yang terbatas dan guru

UKP loket : masih ditemukan penulisan
identitas pasien yang kurang lengkap.
Kia : pengisian informed consent masih
belum teratur dilakukan
Loket : petugas agar lebih teliti
menulis identitas pasien
Kia : petugas lebih tertib mengisi
informed consent sebelum
tindakan

Kesehatan 1. Masih terdapat KK yang belum ODF 1. Pembangunan jamban sehat

lingkungan 2. Klinik sanitasi belum berjalan sesuai
dengan alur
3. Masih terdapat hasil uji laboratorium
dengan positif e. Coli dan coliform
pada air minum dan air bersih
secara mandiri dan usulan csr
dari kewilayahan
2. Menjalankan kembali klinik
sanitasi sesuai dengan jadwal
3. Edukasi warga mengenai
penanganan dan pemeliharaan
air minum maupun air bersih

Farmasi Tingginya kejadian jumlah obat dalam Koordinasi yang lebih efektif dan
1 resep lebih dari 3 sehingga indikator musyawarah mufakat agar
POR sulit tercapai (>95%) ditemukan win-win solution

IV. Penutup
Rapat tinjauan manajemen ditutup pada tanggal 15 Desember 2022 pukul
16.00 WIB dengan mengucapkan “alhamdulillahirobbilalamain” rapat tinajauan
manajemen sudah terlaksana sesuai dengan jadwal.

Semarang, 15 Dsember 2022

Mengetahui, Ketua Tim Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Candilama

drg. Tantri Bomas Anindya Putri

Wahyoto S.KM NIP. 19890904 202203 2 007
NIP. 19701006 199403 1 004
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANDI LAMA
Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com

DOKUMENTASI RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN