PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
JL. Raya Gending No 118 Telp (0335) 611738
Email : pkmgending27@gmail.com
GENDING – PROBOLINGGO

KERANGKA ACUAN PROGRAM

PROGRAM GIZI
PUSKESMAS GENDING TAHUN 2022

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan penanggung jawab penyelenggaraan upaya
kesehatan tingkat pertama. Untuk menjangkau seluruh wilayah kerjanya,
puskesmas diperkuat dengan puskesmas pembantu, puskesmas keliling dan
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang disebut sebagai
puskesmas dan jejaringnya. Pelayanan Gizi dipuskesmas terdiri dari kegiatan
pelayanan gizi di dalam gedung dan diluar gedung. Pelayanan gizi didalam
gedung umumnya bersifat individual dapat berupa pelayan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitative. Kegiatan didalam gedung juga meliputi perencanaan
program pelayanan gizi yang akan dilakukan diluar gedung.sedangkan
pelayanan gizi diluar gedung umumnya pelayanan gizi pada kelompok dan
masyarakat dalam bentuk promotip dan preventif. Dalam pelaksanaan
pelayanan gizi dipuskesmas, diperlukan pelayanan yang bermutu sehingga
dapat menghasilkan status gizi yang optimal dan mempercepat proses
penyembuhan pasien.
Kegiatan Acuan Program ini dibuat berdasarkan Visi dan Misi
Puskesmas Gending, yakni Visi “Terwujudnya Masyarakat Kabupaten
Probolinggo Berakhlak Mulia yang Sejahtera, Berkeadilan dan Berdaya Saing”
dan Misi Meningkatkan Kesejahteraan Masyarakat yang Berkeadilan melalui
Peningkatan Kualitas Sumberdaya Manusia dan Menurunkan Angka Kematian.
Adapun Tata Nilai yang ditetapkan untuk mendukung tercapainya Visi dan Misi
tersebut yaitu SEHAT, (S) Santun dan Sopan bertutur kata dan berperilaku, (E)
Empati terhadap pasien, (H) Handal dalam memberikan pelayanan yang
bermutu, (A) Akuntabel, dapat dipertanggungjawabkan dan (T) Tanggap
terhadap lingkungan.
 B. Tujuan
a. Tujuan umum
Terciptanya system pelayanan gizi yang optimal di puskesmas yang menjadi
dasar bagi pelaksanaan pelayanan gizi yang bermutu dalam rangka mengatasi
masalah gizi perorangan dan masyarakat diwilayah kerja puskesmas Gending.
b. Tujuan khusus
 Terlaksananya pelayanan gizi di dalam gedung yang berkualitas di
puskesmas dan jejaringnya.
 Terlaksananya pelayanan gizi diluar gedung yang berkualitas di puskesmas
dan jejaringnya.
 Terlaksannya pencatatan, pelaporan,monitoring dan evaluasi yang baik
dipuskesmas dan jejaringnya
.
II. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
a. Lintas Program
1. Bidan dan Perawat
2. Promkes
b. Lintas Sektor
1. Camat
2. Kepala Desa
3. BABINKAMTIBMAS
4. Danramil
5. Kader
6. TP-PKK
7. KUA
8. Toga
9. Toma
III. Kegiatan Pokok Pelaksanaan
Tanggal Kegiatan Tempat Sasaran Pelaksana
No Pelaksanaan yang
dilaksanakan
1 10 Januari 2022 Pelaporan
10 Februari 2022 Bulanan, Entry
10 Maret 2022 EPPGBM Puskesmas Balita 13 Setyo Adi W
10 April 2022 Gending Desa wilayah
10 Mei 2022 Kec Gending
10 Juni 2022
10 Juli 2022
 10 Agustus 2022
10 September 2022
10 Oktober 2022
10 November 2022
10 Desember 2022
2. 1 Februari 2022 & Distribusi Puskesmas Bayi 6-11 Setyo Adi
1 Agustus 2022 Vit A Gending bulan
dan balita 11-
59 bulan
Pendampingan Setyo Adi W
3. Pemantauan Desa Balita 0-59
5 Juli 2022 Pertumbuhan Gending Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa
Pemantauan Balita 0-59
4 Juli 2022 Sumberkeran
Pertumbuhan Bulan
g
Pendampingan Setyo Adi W
Pemantauan Desa Balita 0-59
18 Juli 2022
Pertumbuhan Pajurangan Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa
Pemantauan Balita 0-59
23 Juli 2022 Banyuamyar
Pertumbuhan Bulan
Lor
Pendampingan Setyo Adi W
Pemantauan Desa Balita 0-59
12 Juli 2022
Pertumbuhan Curahsawo Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Pemantauan Desa Balita 0-59
07 Juli 2022
Pertumbuhan Sebaung Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Pemantauan Balita 0-59
14 Juli 2022 Desa Pikatan
Pertumbuhan Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Pemantauan Desa Balita 0-59
6 Juli 2022
Pertumbuhan Randupitu Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Pemantauan Balita 0-59
13 Juli 2022 Desa Pesisir
Pertumbuhan Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Pemantauan Balita 0-59
16 Juli 2022 Desa Bulang
Pertumbuhan Bulan
 Pendampingan Setyo Adi W
Desa
Pemantauan Balita 0-59
8 Juli 2022 Brumbungan
Pertumbuhan Bulan
Lor
Pendampingan Setyo Adi W
Pemantauan Balita 0-59
11 Juli 2022 Desa Jatiadi
Pertumbuhan Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
 15 Juli 2022 Pemantauan
Klaseman Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
08 Agustus 2022 Pemantauan
Gending Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
3 Agustus 2022 Pemantauan Sumberkeran
Bulan
Pertumbuhan g

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
16 Agustus 2022 Pemantauan
Pajurangan Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
20 Agustus 2022 Pemantauan Banyuamyar
Bulan
Pertumbuhan Lor

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
9 Agustus 2022 Pemantauan
Curahsawo Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
19 Agustus 2022 Pemantauan
Sebaung Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
12 Agustus 2022 Pemantauan Desa Pikatan
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
9 Agustus 2022 Pemantauan
Randupitu Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
11 Agustus 2022 Pemantauan Desa Pesisir
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
13 Agustus 2022 Pemantauan Desa Bulang
Bulan
Pertumbuhan

16 Agustus 2022 Pendampingan Desa Balita 0-59 Setyo Adi W

Pemantauan Brumbungan
 Pertumbuhan Lor Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
08 Agustus 2022 Pemantauan Desa Jatiadi
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
11 Agustus 2022 Pemantauan
Klaseman Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
5 September 222 Pemantauan
Gending Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
02 September 2022 Pemantauan Sumberkeran
Bulan
Pertumbuhan g

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
19 September 2022 Pemantauan
Pajurangan Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
06 September 2022 Pemantauan Banyuamyar
Bulan
Pertumbuhan Lor

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
14 September 2022 Pemantauan
Curahsawo Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
17 September 2022 Pemantauan
Sebaung Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
12 September 2022 Pemantauan Desa Pikatan
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
07 September 2022 Pemantauan
Randupitu Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
13 September 2022 Pemantauan Desa Pesisir
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
08 September 2022 Pemantauan Desa Bulang
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
09 September 2022 Pemantauan Brumbungan
Bulan
Pertumbuhan Lor
 Pendampingan Setyo Adi W
Balita 0-59
15 September 2022 Pemantauan Desa Jatiadi
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
18 September 2022 Pemantauan
Klaseman Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
13 Oktober 2022 Pemantauan
Gending Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
3 Oktober 2022 Pemantauan Sumberkeran
Bulan
Pertumbuhan g

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
10 Oktober 2022 Pemantauan
Pajurangan Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
21 Oktober 2022 Pemantauan Banyuamyar
Bulan
Pertumbuhan Lor

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
11 Oktober 2022 Pemantauan
Curahsawo Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
4 Oktober 2022 Pemantauan
Sebaung Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
13 Oktober 2022 Pemantauan Desa Pikatan
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
5 Oktober 2022 Pemantauan
Randupitu Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
12 Oktober 2022 Pemantauan Desa Pesisir
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
14 Oktober 2022 Pemantauan Desa Bulang
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
10 Oktober 2022 Pemantauan Brumbungan
Bulan
Pertumbuhan Lor

12 Oktober 2022 Pendampingan Desa Jatiadi Balita 0-59 Setyo Adi W

Pemantauan
 Pertumbuhan Bulan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
14 Oktober 2022 Pemantauan
Klaseman Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
07 November 2022 Pemantauan
Gending Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
01 November 2022 Pemantauan Sumberkeran
Bulan
Pertumbuhan g

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
10 November 2022 Pemantauan
Pajurangan Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
03 November 2022 Pemantauan Banyuamyar
Bulan
Pertumbuhan Lor

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
08 November 2022 Pemantauan
Curahsawo Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
02 November 2022 Pemantauan
Sebaung Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
14 November 2022 Pemantauan Desa Pikatan
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
09 November 2022 Pemantauan
Randupitu Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
12 November 2022 Pemantauan Desa Pesisir
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
10 November 2022 Pemantauan Desa Bulang
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
10 November 2022 Pemantauan Brumbungan
Bulan
Pertumbuhan Lor

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
16 November 2022 Pemantauan Desa Jatiadi
Bulan
Pertumbuhan
 Pendampingan Setyo Adi W
Desa Balita 0-59
11 November 2022 Pemantauan
Klaseman Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
5 Desember 2022 Pemantauan
Gending Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
1 Desember 2022 Pemantauan Sumberkeran
Bulan
Pertumbuhan g

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
12 Desember 2022 Pemantauan
Pajurangan Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
8 Desember 2022 Pemantauan Banyuamyar
Bulan
Pertumbuhan Lor

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
14 Desember 2022 Pemantauan
Curahsawo Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
17 Desember 2022 Pemantauan
Sebaung Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
13 Desember 2022 Pemantauan Desa Pikatan
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Desa Balita 0-59
6 Desember 2022 Pemantauan
Randupitu Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
12 Desember 2022 Pemantauan Desa Pesisir
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
7 Desember 2022 Pemantauan Desa Bulang
Bulan
Pertumbuhan

Pendampingan Desa Setyo Adi W

Balita 0-59
9 Desember 2022 Pemantauan Brumbungan
Bulan
Pertumbuhan Lor

Pendampingan Setyo Adi W

Balita 0-59
15 Desember 2022 Pemantauan Desa Jatiadi
Bulan
Pertumbuhan

16 Desember 2022 Pendampingan Desa Balita 0-59 Setyo Adi W

Pemantauan
 Pertumbuhan Klaseman Bulan

4 Desa 10 Ibu hamil, Setyo Adi W

19 Juli 2022
KP ASI Klaseman 10 Busui & Laily M

10 Ibu hamil, Setyo Adi W

20 Juli 2022 Desa Pikatan
KP ASI 10 Busui & Laily M

Desa 10 Ibu hamil, Setyo Adi W

KP ASI & Laily M
21 Juli 2022 Sumberkeran 10 Busui
g

Penyuluhan Desa Ibu bayi 0- Setyo Adi

Pemberian Klaseman 1 tahun Wicaksono
25 Juli 2022
4. Makanan pada Wilayah Kec
Bayi dan Anak Gending
Penyuluhan Desa Ibu bayi 0- Setyo Adi
Pemberian Pikatan 1 tahun Wicaksono
26 Juli 2022
Makanan pada Wilayah Kec
Bayi dan Anak Gending
Penyuluhan Desa Ibu bayi 0- Setyo Adi
27 Juli 2022 Pemberian Sumberkeran 1 tahun Wicaksono
Makanan pada g
Bayi dan Anak Wilayah Kec
Gending
5. 1 Juli-1 September PMT Bumil 13 Desa Bumil KEK Setyo Adi
2022 KEK Wilayah Kec Wicaksono
Gending
6. 1 JuIi – 30 PMT Gizi 13 Desa Balita Gizi Setyo Adi
September 2022 Buruk Wilayah Kec Buruk Wicaksono
Gending
7. Pertemuan Setyo Adi
Lintas Wicaksono
Program/ LPP, Kader
Puskesmas
28 Juli 2022 Lintas sektor Posy, Bidan
Gending
terkait Desa
pemantauan
pertumbuhan

13 Agustus 2022 Pertemuan Puskesmas LPP, Kader Setyo Adi

Lintas Gending Posy, Bidan Wicaksono
Program/ Desa
Lintas sektor
terkait
pemantauan
 pertumbuhan

15 November 2022 Pertemuan Setyo Adi

Lintas Wicaksono
Program/ LPP, Kader
Puskesmas
Lintas sektor Posy, Bidan
Gending
terkait Desa
pemantauan
pertumbuhan

IV. Cara Melaksanakan Kegiatan

NO KEGIATAN CARA PELAKSANAAN
 Bidan desa membuat laporan bulanan sesuai format
yang diberikan Koordinator Layanan Gizi.
 Bidan desa mengumpulkan laporan gizi kepada
Koordinator Layanan Gizi.
 Koordinator layanan gizi mengoreksi hasil laporan
Pelaporan Gizi
gizi (bila salah menyerahkan kembali kepada bidan
1. Berbasis EPPGBM
desa).
 Koordinator layanan gizi menerima laporan gizi
perbaikan dari bidan desa
 Koordinator layanan gizi memasukkan data ke
aplikasi EPPGBM

2 Distribusi Vitamin A  Pelaksana gizi mengumpulkan data sasaran balita

usia 6-59 bulan dan data sasaran ibu nifas dari
bidan desa
 Pelaksana gizi mengajukan kebutuhan sasaran
vitamin A ke Dinas Kesehatan Kabupaten
 Menerima vitamin A dari Dinas Kesehatan
Kabupaten
 Menghitung alokasi vitamin A perdesa dan
membagi sesuai data sasaran
 Mendistribusikan vitamin A ke bidan desa
 Bidan desa mendistribusikan ke sasaran dan
berkoordinasi dengan kader menggunakan protokol
kesehatan
 Bidan desa melaporkan hasil pendistribusian
vitamin A ke pelaksana gizi
  Melaporkan hasil pendistribusian vitamin A ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
 Petugas membuat jadwal ke posyandu
 Petugas mengikuti proses pelaksanaan
pemantauan pertumbuhan di posyandu
Pendampingan
3. Pemantauan  Petugas melakukan pengecekan kelengkapan
Pertumbuhan sarana, peralatan, dan form pencatatan pelaporan
di posyandu
 Petugas melakukan pemeriksaan pemasangan
dacin dan microtoice
 Petugas memantau cara kader menimbang dan
mengukur balita
 Petugas memantau cara pengisian KMS dan cara
penentuan status pertumbuhan balita
 Petugas memantau cara pencatatan dan pelaporan
hasil pemantauan pertumbuhan pada buku SIP dan
F1 Gizi
 Petugas bersama kader merekap balita BGM, 2 T
dan gizi buruk
 Petugas melakukan validasi balita BGM, 2T dan gizi
buruk
 Kader posyandu merujuk balita 2T dan gizi buruk
 Petugas mengevaluasi hasil pemantauan
pertumbuhan (N,T,O,B, K/S, D/S, N/D)
 Petugas memberi masukan dan saran kepada
kader tentang hal-hal yang berkaitan dengan proses
pelaksanaan pemantauan pertumbuhan di
posyandu
 Koordinator pelayanan gizi berkoordinasi dengan
Bidan setempat terkait kegiatan tersebut
 Bidan Desa berkoordinasi dengan kader, ketua T
. PKK desa dan perangkat Desa terkait kegiatan
4. Penyuluhan PMBA tersebut
 Kader menginformasikan kepada peserta terkait
kegiatan Penyuluhan PMBA
 Penyuluhan PMBA dengan protokol kesehatan
 Evaluasi
  Koodinator Pelayananan Gizi berkoordinasi dengan
Penanggung Jawab Desa (Bidan Desa
 Koodinator Pelayananan Gizi bersama dengan
5. Pembinaan KP ASI bidan desa berkoordinasi dengan Kepala Desa
bahwa akan dilaksanakan KP ASI
 Perangkat desa menyebarkan undangan pada
sasaran
 Pelaksanaan KP ASI sesuai protokol kesehatan

 Koodinator Pelayananan Gizi menentukan status

gizi
6. Pemberian Makanan  Koodinator Pelayananan Gizi memberikan
Tambahan Balita Gizi pengajuan PMT
Buruk  Koodinator Pelayananan Gizi Melakukan pembelian
PMT
 Koodinator Pelayananan Gizi pembuatan PMT
 Koodinator Pelayananan Gizi pemberian PMT

7. Pemberian Makanan  Koodinator Pelayananan Gizi menentukan status

Tambahan Bumil KEK gizi
 Koodinator Pelayananan Gizi memberikan
pengajuan PMT
 Koodinator Pelayananan Gizi Melakukan pembelian
PMT
 Koodinator Pelayananan Gizi pembuatan PMT
 Koodinator Pelayananan Gizi pemberian PMT
8 Pertemuan lintas  Koordinator pelayanan gizi melaporkan kegiatan
program/lintas sektor tersebut kepada Kepala Puskesmas
Terkait pemantauan  Koordinator pelayanan gizi menyiapkan undangan
pertumbuhan atau pemberitahuan kepada lintas sektor
Puskesmas gending  Koordinator pelayanan gizi menyiapkan absensi dan
tahun 2022 materi yang akan dibahas.
 Koordinator pelayanan gizi menyebarkan undangan
melalui bidan desa setempat
 Pelaksanaan Kegiatan sesuai dengan protokol
kesehatan
V. Sumber Dana
NO JENIS KEGIATAN SUMBER JUMLAH
DANA

1 Pelaporan Bulanan - -

2 Distribusi Vitamin A - -

3. Pendampingan Pemantauan Pertumbuhan - Rp 7.800.00,-

4. Penyuluhan PMBA BOK Rp 5.444.400,-

5. Pembinaan KP ASI BOK Rp 5.444.400,-

6. PMT Balita Gizi Buruk BOK Rp 25.200.000,-

7. PMT Bumil KEK BOK Rp 25.200.000,-

8. Pertemuan advokasi LP/LS terkait kegiatan

BOK Rp 7.614.800,-
pemantauan pertumbuhan

TOTAL Rp 76.703.600,-

VI. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Pelaksana kegiatan membuat laporan kegiatan dan melakukan evaluasi jadwal
kegiatan untuk perubahan jadwal di bulan berikutnya (apabila tidak sesuai), laporan
tersebut diserahkan kepada penanggung jawab UKM

VII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan

1. Semua hasil kegiatan didokumentasikan oleh pelaksana program Gizi
2. Hasil kegiatan dilaporkan kepada pelaksana program UKM dan dilaporkan kepada
kepala Puskesmas
3. Hasil evaluasi kegiatan ditindak lanjuti dan disampaikan pada rapat bulanan
Puskesmas

Ditetapkan di : Gending
Pada tanggal : 15 Januari 2022
PELAKSANA PROGRAM GIZI

SETYO ADI WICAKSONO., Amd.Gz

KERANGKA ACUAN
 PROGRAM GIZI
2022

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PROBOLINGGO
PUSKESMAS GENDING