PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT PERMINTAAN BARANG

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pesta Simarmata
Jabatan : Staff
Ruangan : Tata Usaha

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 Kertas HVS A4 80gr 5 RIM
2 kertas HVS F4 70gr 39 Rim
3 Buku Folio 2 pcs
4 Spidol Board Marker 13 pcs
5 Tinta Isi Ulang Canon Hitam 1
6 Trigonal clip 23 box
7 Isi Stapler No.10 4 box
8 Map Kertas +C49 1 pack
9 Pena Snowman 16 pcs
10 Ballpoiny Uniball 5 pcs
11 Tinta Printer Brother Blue Print Black 1
12 Amplop padi dinas 2 pack
13 Map Plastik 6 pack

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Februari 2022

Hormat Saya

PESTA SIMARMATA
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT PERMINTAAN BARANG

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns.Efi Syahrina, S.Kep
Jabatan : Staff
Ruangan : Poli Umum

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 7 rim
2 Buku Folio 1 pcs
3 Spidol Board Marker 3 pcs
4 Trigonal clip 4 box
5 Isi Stapler No.10 1 box
6 Pena Snowman 5 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Febuari 2022

Hormat Saya

Ns.Efi Syahrina S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT PERMINTAAN BARANG

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syamsidar, amd..kep
Jabatan : Staff
Ruangan : Ugd dan Rawat Inap

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 5 rim
2 Buku Folio 1 pcs
3 Spidol Board Marker 3 pcs
4 Trigonal clip 3 box
5 Isi Stapler No.10 1 box
6 Pena Snowman 5 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Februari 2022

Hormat Saya

Syamsidar, amd..kep
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT PERMINTAAN BARANG

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Azrai
Jabatan : Staff
Ruangan : Rekam medik dan pendaftaran

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 2 rim
2 Buku Folio 1 pcs
3 Spidol Board Marker 10 pcs
4 Trigonal clip 4 box
5 Isi Stapler No.10 2 box
6 Pena Snowman 5 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Februari 2022

Hormat Saya

Azrai
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT PERMINTAAN BARANG

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sari Herawati,Str.Keb
Jabatan : Staff
Ruangan : KIA

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 5 rim
2 Spidol Board Marker 3 pcs
3 Trigonal clip 2 box
4 Isi Stapler No.10 1 box
5 Pena Snowman 5 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Februari 2022

Hormat Saya

Azrai