PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Murah Nara No. 7 Indramayu Kode Pos 45222 Jawa Barat
Telp : (0234) 272655, e-mail : rsudkabindramayu@yahoo.co.id, Faks : (0234) 275330

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : dr.Hj.Indriani Silvia, Sp.PK
NIP : 197009032014122001
Pangkat/Gol : III/D
Jabatan : Kepala Instalasi Laboratorium
Dengan ini kami mengajukan barang sebagai berikut :

ACC SISA STOK KETERANGAN

YANG YANG DI
NO NAMA BARANG BULAN BARANG
DIMINTA ACC
LALU
1 Isi hekter kecil 20 Pak -
2 Kertas Label. No. 103 3 pak -
3 Buku Folio Debur 3 -
4 Spidol Permanent 7 -
5 Kertas F4 7 rim 5 RIM
6 Kertas A4 15 rim 2 RIM
7 Bulpoint biru dan hitam 1 Pak -
8 Map Kertas 1 Pak -
9 Hekter Kecil 3 -
10 Tip X 2 -
11 Map Plastik 2 Pak -
12 Klip 2 Pak -
13 Gunting Besar 1 -
14 Amplop Besar 3 Pak -
15 Amplop Kecil 2 Pak -
16 Box File 5 -
Untuk keperluan bulan September pada sub bagian Instalasi Laboratorium
Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat direalisasikan.

Mengetahui, Indramayu,03 September 2021

Kepala Bidang Penunjang Layanan Medis Pemohon,
Rumah Sakit Umum Daerah Kepala Instalasi Laboratorium
Kabupaten Indramayu RSUD Kab. Indramayu

dr. Kikim Ade Irawan, MARS dr.Hj.Indriani Silvia,Sp.PK

NIP : 19810828 200902 1 001 NIP. 197009032014122001

PPTK Rumah Tangga PPTK ATK

Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Indramayu

Ani Suryani, SKM

......................................................... NIP. 19680919 199303 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Murah Nara No. 7 Indramayu Kode Pos 45222 Jawa Barat
Telp : (0234) 272655, e-mail : rsudkabindramayu@yahoo.co.id, Faks : (0234) 275330

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : dr.Hj.Indriani Silvia, Sp.PK, M.Kes
NIP : 197009032014122001
Pangkat/Gol : III/D
Jabatan : Kepala Instalasi Laboratorium
Dengan ini kami mengajukan barang sebagai berikut :
NO NAMA BARANG YANG DIMINTA YANG DI ACC KETERANGAN

1 TISYU KOTAK 10
2 TISYU KASAR 10
3 TISYU GULUNG 10
4 EMBER SEDANG 2
5 SUNLIGHT 2
6 PLASTIK KRESEK KECIL 1 PAK
7 KESET KAIN 5
8 KASTOK GANTUNGAN 3
9
10

Untuk keperluan bulan September pada sub bagian Instalasi Laboratorium

Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat direalisasikan.

Mengetahui Indramayu,03 September 2021

Kepala Bidang Penunjang Layanan Medis Pemohon
Rumah Sakit Umum Daerah Kepala Instalasi Laboratorium
Kabupaten Indramayu RSUD Kab. Indramayu

dr. Kikim Ade Irawan, MARS dr.Hj.Indriani Silvia,Sp.PK, M.Kes

NIP : 19810828 200902 1 001 NIP. 197009032014122001

PPTK PPTK
Rumah Tangga Rumah Sakit Umum Daerah Indramayu
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Indramayu

....................................... Euis Komariyah, SST

NIP. 19780716 20112004