DETASEMEN KESEHATAN 12.04.

02
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.03
Jl. Dipinegoro No. 55 Telp. (0536)3220238 Email : rstpalangkaraya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BAST/ /X/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, bertempat di Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya telah dilaksanakan serah terima
barang berupa vaksin dll, antara Rumah Sakit Tk.IV 12.07.03 Palangka Raya kepada :

Nama : ……………………………………..
NRP/NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Instansi/Unit Kerja : ……………………………………..

Untuk di kelola kembali peruntukannya sesuai program dinas kesehatan kota, adapun
barang yang diserah terimakan adalah sebagai berikut :

No.
No. Nama Barang Jumlah Satuan Dosis ED
Batch
1 2 3 4 5 6 7
1. Vaksin Covid-19 Biofarma 150 Vial@10dose 1.500 24203421 28/02/2022
2. ADS 0,5 ml (Skifa) 1.500 Pcs 20080304 09/2025
3. Alkohol Swab (Baymed) 1.500 Pcs 2136205 08/2025
4. Safety Box 15 Pcs

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Oktober 2021

Yang menerima, Yang menyerahkan,

……………………… Yusro, AMd.Kep

NIP/NRP…………….. Letda NRP 21060109740185

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.03
Palangka Raya,

dr.Alex Ranuseto, SP.PD

Mayor Ckm NRP 11070043820480