KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19

STOK OPNAME TANGGAL 31 DESEMBER 2021)

Pada hari ini, Jum’at tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Klinik Polres Oku
pada pukul 08.00 WIB sd Selesai sampai dengan selesai, kami :

1. Nama : DEDI ADRIANTO,SE., MH

Pangkat /NRP : AKBP / 74060746
Jabatan : TIM AUDITOR
berdasarkan Surat Tugas Nomor ........tanggal 31 Desember 2021 telah melakukan pemeriksaan fisik atas
persediaan vaksin Covid-19 pada Gudang/Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Provinsi Sum-Sel yang dikelola oleh :
2. Nama : dr.MASNURA
PANGKAT / NIP : PENATA TK I / 197711252005012012
Jabatan : KASI DOKKES KLINIK POLRES OKU
Nomor dan Tgl SK :
dengan hasil sebagai berikut :

No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan

1 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL Vial 3622 Dosis 7244
2 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS Vial 0 Dosis 0
3 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV) Vial 0 Dosis 0
4 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS Vial 75 Dosis 450
5 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS Vial 0 Dosis 0

Demikian Berita acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Auditor
KASIDOKKES POLRES OKU
1. DEDI ADRIANTO,SE.MH
AKBP/74060746 ........................
2.
Dr. MASNURA
PENATA TK.1 NIP 19771125200512012 3.

Mengetahui
KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN KOMERING ULU

DANU AGUS PURNOMO,S.I.K

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 80120888