BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19

STOCK OPNAME (PER TANGGAL 21 OKTOBER 2021)

Pada hari ini, Kamistanggal Dua Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
diPuskesmasSolo Kecamatan Bolapada pukul17.00 WITA sampai dengan selesai, kami:

1. N a m a : ABDUL RASYID, S.Sos

NIP : 198402292010011010
Jabatan : TimAudit

berdasarkan Surat Tugas Nomor 094/32/VAKSIN/2021/ITDA tanggal 8 Oktober 2021

telah melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada
Gudang/Instalasi Farmasi Fasyankes Puskesmas Solo(Polri) Kecamatan Bolayang
dikelola oleh:

2. N a m a : Sumiati, S.Kep., Ns
NIP : 19820226 200604 2 019
Jabatan : Koordinator Vaksin
Nomor dan Tgl SK : 074.a / Tahun 2021 tanggal 2 Februari 2021

dengan hasil sebagai berikut:

No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan
1. Coronavac (Singledose) Vial 0 Dosis 0 Perhitungan 1 vial
2. Coronavac (Multidose) Vial 0 Dosis 0 ke dosis sesuai
3. Coronavac (Dua Dosis) Vial 80 Dosis 160 dengan standar
4. Astrazeneca Vial 0 Dosis 0 Kemenkes per
5. Sinopharm Vial 0 Dosis 0 jenis vaksin
6. Moderna Vial 0 Dosis 0
7. Dll Vial 0 Dosis 0
JUMLAH

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Tim Auditor

Koordinator Vaksin 1. Nama : Andi Zulfiati,S.E.,M.Si
NIP : 19821204 200902 2 001 1.......................
2. Nama : Samsu Rijal N, ST
NIP : 19801103 201001 1 0072..............................
3. Nama : Muhammad Achyar Nawir, S.Sos
Sumiati, S.Kep., Ns NIP : 19851117 200902 1 0033.......................
NIP. 19820226 200604 2 019 4. Nama : Fitra Turahmi, SE
NIP : 19861021 201406 2 0014..............................
5. Nama : Abdul Rasyid, S.Sos
NIP : 19840229 201001 1 010 5........................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Solo

dr. Andi Isna Fitriani, S.Ked

NIP. 19790515 200701 2 020
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19
STOCK OPNAME (PER TANGGAL 21 OKTOBER 2021)
Pada hari ini, Kamistanggal Dua Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
diPuskesmas Solo Kecamatan Bola pada pukul 17.00 WITA sampai dengan selesai, kami:

1. N a m a : ABDUL RASYID, S.Sos

NIP : 198402292010011010
Jabatan : Tim Audit

berdasarkan Surat Tugas Nomor 094/32/VAKSIN/2021/ITDA tanggal 8 Oktober 2021

telah melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada
Gudang/Instalasi Farmasi Fasyankes Puskesmas Solo(TNI) Kecamatan Bola yang
dikelola oleh :

2. N a m a : Sumiati, S.Kep., Ns
NIP : 19820226 200604 2 019
Jabatan : Koordinator Vaksin
Nomor dan Tgl SK : 074.a / Tahun 2021 tanggal 2 Februari 2021

dengan hasil sebagai berikut:

No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan
1. Coronavac (Singledose) Vial 0 Dosis 0 Perhitungan 1 vial
2. Coronavac (Multidose) Vial 0 Dosis 0 ke dosis sesuai
3. Coronavac (Dua Dosis) Vial 91 Dosis 182 dengan standar
4. Astrazeneca Vial 0 Dosis 0 Kemenkes per
5. Sinopharm Vial 0 Dosis 0 jenis vaksin
6. Moderna Vial 0 Dosis 0
7. Dll Vial 0 Dosis 0
JUMLAH 91 182

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Tim Auditor

Koordinator Vaksin 1. Nama : Andi Zulfiati,S.E.,M.Si
NIP : 19821204 200902 2 001 1.......................
2. Nama : Samsu Rijal N, ST
NIP : 19801103 201001 1 007 2..............................
3. Nama : Muhammad Achyar Nawir, S.Sos
Sumiati, S.Kep., Ns NIP : 19851117 200902 1 003 3.......................
NIP. 19820226 200604 2 019 4. Nama : Fitra Turahmi, SE
NIP : 19861021 201406 2 001 4..............................
5. Nama : Abdul Rasyid, S.Sos
NIP : 19840229 201001 1 010 5........................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Solo

dr. Andi Isna Fitriani, S.Ked

NIP. 19790515 200701 2 020
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19
STOCK OPNAME (PER TANGGAL 21 OKTOBER 2021)
Pada hari ini, Kamistanggal Dua Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
diPuskesmas Solo Kecamatan Bola pada pukul 17.00 WITA sampai dengan selesai, kami:

1. N a m a : ABDUL RASYID, S.Sos

NIP : 198402292010011010
Jabatan : Tim Audit

berdasarkan Surat Tugas Nomor 094/32/VAKSIN/2021/ITDA tanggal 8 Oktober 2021

telah melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada
Gudang/Instalasi Farmasi Fasyankes Puskesmas SoloKecamatan Bola yang dikelola
oleh :

2. N a m a : Sumiati, S.Kep., Ns
NIP : 19820226 200604 2 019
Jabatan : Koordinator Vaksin
Nomor dan Tgl SK : 074.a / Tahun 2021 tanggal 2 Februari 2021

dengan hasil sebagai berikut:

No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan
1. Coronavac (Singledose) Vial 0 Dosis 0 Perhitungan 1 vial
2. Coronavac (Multidose) Vial 0 Dosis 0 ke dosis sesuai
3. Coronavac (Dua Dosis) Vial 2 Dosis 4 dengan standar
4. Astrazeneca Vial 0 Dosis 0 Kemenkes per
5. Sinopharm Vial 0 Dosis 0 jenis vaksin
6. Moderna Vial 1 Dosis 14
7. Dll Vial 0 Dosis 0
JUMLAH 3 18

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Tim Auditor

Koordinator Vaksin 1. Nama : Andi Zulfiati,S.E.,M.Si
NIP : 19821204 200902 2 001 1.......................
2. Nama : Samsu Rijal N, ST
NIP : 19801103 201001 1 007 2..............................
3. Nama : Muhammad Achyar Nawir, S.Sos
Sumiati, S.Kep., Ns NIP : 19851117 200902 1 003 3.......................
NIP. 19820226 200604 2 019 4. Nama : Fitra Turahmi, SE
NIP : 19861021 201406 2 001 4..............................
5. Nama : Abdul Rasyid, S.Sos
NIP : 19840229 201001 1 010 5........................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Solo

dr. Andi Isna Fitriani, S.Ked

NIP. 19790515 200701 2 020
 BERITA ACARA PEMBAHASAN
PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN PERSEDIAAN
VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA FASYANKES PUSKESMAS PAMMANA KECAMATAN PAMMANA
KABUPATEN WAJO

Pada hari ini, …..tanggal …………. bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
diPuskesmas Pammana Kecamatan Pammanapada pukul …. WITA, kami:

1. N a m a : ABDUL RASYID, S.Sos

NIP : 198402292010011010
Jabatan : Tim Audit

Sebagai “PIHAK KESATU ”

2. N a m a : ….
NIP : ….
Jabatan : ….
Sebagai “PIHAK KEDUA” telah mengadakan pembahasan bersama mengenai hasil
pengawasan Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Tahap
III/Tahap IV* pada Fasyankes Puskesmas Pammana Kecamatan Pammana, sebagaimana
tertuang dalam Lampiran.

Tindak lanjut temuan tersebut di atas merupakan wewenang pimpinan obyek pemeriksaan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

ABDUL RASYID, S.Sos Nama…….

NIP. 198402292010011010 NIP ……..
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
HASIL PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN
PERSEDIAAN VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA FASYANKES PUSKESMAS PAMMANA KECAMATAN PAMMANA
KABUPATEN WAJO

1. Hasil Pengawasan
Dari Hasil Stok Opname atas vaksin program di gudang farmasi entitas pencatatan
FasyankesPuskesmas Pammana Kecamatan Pammana per tanggal ……. (cut off audit),
dihasilkan simpulan sebagai berikut:

Sisa Stok
Sisa Stok
No menurut Selisih Penjelasan
Jenis Vaksin Audited
. SMILE (dosis) Selisih
(dosis)
(dosis)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Coronavac ....... ....... .......

2. Astrazeneca ....... ....... .......

3. Moderna ....... ....... .......

4. Pfizer ....... ....... .......

5 Sinopharm (ex ....... ....... .......

hibah UEA)

6 Vaksin program ....... ....... .......

Lainnya

  Total ....... ....... .......

Dari hasil stok opname, Terdapat selisih hasil stock opname dengan  catatan hasil
output SMILE terkait sisa persediaan vaksin di EP-Fasyankes yang tidak dapat
dijelaskan sebesar ….. dosis.

Sehubungan dengan permasalahan tersebut telah diberikan rekomendasi dan

disepakati tindak lanjutnya oleh Fasyankes Puskesmas Pammana Kecamatan
Pammana sebagai berikut (uraikan rencana tindak lanjut oleh mitra pengawasan):

a. ……
b. ……
2. Temuan Hasil Pengawasan
Temuan hasil pengawasan selain terkait dengan persediaan dapat dijabarkan sesuai
dengan TAO atau permasalahan lain yang ditemukan di lapangan beserta dengan
Rencana Tincak Lanjut yang telah disepakati.
 Demikian Berita Acara Hasil Pembahasan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

ABDUL RASYID, S.Sos Nama…….

NIP. 198402292010011010 NIP ……..