PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

I N S P E K T O RAT
Jalan W.A.D. Duha Komplek Perkantoran Rey IV Pulang Pisau Kode Pos 74811

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19

STOCK OPNAME (PER TANGGAL 30 SEPTEMBER 2021)

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu di Puskesmas Tangkahen pada pukul 10.00 WIB sampai dengan selesai, kami:

1. Nama : ALFONSO ROYAS, S.P.

NIP : 19681122 199806 1 001
Jabatan : Koordinator Pengawasan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas dari Bupati Kabupaten Pulang Pisau Nomor:
094/98/SPT/ITKAB-PP/X/2021 Tanggal 20 Oktober 2021 telah melakukan
pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada Gudang/Instalasi Farmasi
Fasyankes Puskesmas Tangkahen Kecamatan Banama Tingang yang dikelola oleh:

2. Nama : YULIANA
NIP : 19670310 198603 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tangkahen

Dengan hasil sebagai berikut:

No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Coronavac (Singledose) Vial 0 Dosis 0 Perhitungan 1 vial
2. Coronavac (Multidose) Vial 53 Dosis 106 ke dosis sesuai
3. Astrazeneca Vial 13 Dosis 78 dengan standar
4. Sinopharm Vial 0 Dosis 0 Kemenkes per
5. Moderna Vial 0 Dosis 0 jenis vaksin
6. dll Vial 0 Dosis 0
JUMLAH 66 184
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa: Tim Pemeriksa:

Kepala Puskesmas 1. ALFONSO ROYAS Koordinator
...........
Tangkahen NIP. 19681122 199806 1 001 Pengawasan
2. JUANDI, S.T
Ketua Tim ...........
NIP. 19860103 201101 1 015

YULIANA 3. SEPIA, A.Md.

Anggota ...........
NIP. 19670310 198603 2 003 NIP. 19821010 201001 2 015

4. IKA SARI RAHAYU, S.Sos.

Anggota ...........
NIP. 19890803 202012 2 012

5. AMALIA SHAFARINA, S.Ak.

Anggota ...........
NIP. 19980610 202012 2 011