PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTAL
Jl.Bengkulu - Padang Desa Pondok Baru Kecamatan Teramang Jaya Kabupaten Mukomuko
POVINSI BENGKULU – KODE POS 38366

JADWAL PELAKSANAAN SURVEILANS DAN RESPONS KLB

BULAN APRIL 2020

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL TEMPAT PELAKSANA

1 Pemantauan dan pengawasan 09 April 2020 Desa Lb.Selandak 1. Rohmat

Kontak Covid -19 (PPT,OTG,ODP) 2. dr. Nurman, M.Kes
3. Joni Ade Setiawan,SKM
2 Pemantauan dan pengawasan 13 April 2020 Desa Lb.Selandak 1. Rohmat
Kontak Covid -19 (PPT,OTG,ODP) 2. dr. Nurman, M.Kes
3. Joni Ade Setiawan,SKM
3 Pemantauan dan pengawasan 29 April 2020 Desa Lb.Selandak 1. Rohmat
Kontak Covid -19 (PPT,OTG,ODP) 2. dr. Nurman, M.Kes
3. Joni Ade Setiawan,SKM

Teramang Jaya, 01 April 2020

Penanggung Jawab Kegiatan

Rohmat
NIP. 196402101987031009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
KEGIATAN PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN KONTAK COVID-19 (PPT.OTG,ODP)

I. Dasar : Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Bantal

Nomor :….
Tanggal .......

II. Tujuan Kegiatan : Untuk melaksanakan pengamatan, pengawasan dan respon

terhadap penyakit yang berpotensi menimbulkan wabah/KLB.

III. Lama Tugas/ Tanggal : 1 (satu) hari/ tanggal …….

IV Tempat Kegiatan : ........................

V. Uraian Kegiatan : o Melakukan Pemantauan Kesehatan secara berkala OTG

termasuk Pengukuran Suhu
o Edukasi tentang Pencegahan penularan Covid 19 pada keluarga

VI. Temuan Permasalahan :

VII. Hasil Kegiatan/ Kesimpulan : Telah dilakukan Pemantauan dan pengawasan berkala terhadap
PPT/OTG sebanyak …. orang , dengan kondisi sehat …. orang ,
kondisi sakit …. Orang dan OTG yang telah selesai masa
Pemantauan dan Pengawasan …. orang, hasil kegiatan terlampir

Demikian laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban atas perjalanan dinas yang kami lakukan

......................, ………….……….. 2020

Mengetahui : Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa .....................
1.Indrayani, A.Md.Kep
NIP.198304282010012008
2.Tri Wahyuni, A.Md.Keb
NIP.197801302006042007
..................................... 3.Nia Novita Sari, A.Md.Keb
NIP. -
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN KONTAK COVID-19 (PPT.OTG,ODP)

I. Dasar : Surat Perjalanan Dinas Dalam Daerah dari Kepala UPTD

Puskesmas Bantal , Nomor : .......
Tanggal : .....

II. Tujuan Kegiatan : Untuk melaksanakan pengamatan, pengawasan dan respon

terhadap penyakit yang berpotensi menimbulkan wabah/KLB.

III. Waktu Kegiatan : …….

IV Tempat Kegiatan : Desa ...............

V. Pejabat Yang Ditemui : Kepala Desa .......

VI. Hasil kegiatan : Terlampir

VII. Dokumentasi : Terlampir

Demikian laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban atas kegiatan yang kami lakukan

................., ………….……….. 2020

Mengetahui : Penanggung Jawab Kegiatan
Kepala Desa Pondok Baru

Selvi Wilda Sari, A.Md.Keb

M. YUMI DAYU NIP.198905292011012008
 REKAPAN HASIL KEGIATAN
PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN KONTAK COVID-19 (PPT.OTG,ODP)

PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BANTAL

KECAMATAN : TERAMANG JAYA
KABUPATEN : MUKOMUKO
DESA : Lb.Selandak
TANGGAL :

N NAMA JK UMUR TGL ISOLASI DIRUMAH KONTAK DG TATA LAKSANA YANG DILAKUKAN KET
O (Thn) KONTAK (Pemantauan) KASUS
TERAKHIR KONFIRMASI
Hari Keluhan Pemantau Edukasi Terapy Rujuk
(untuk kontak
ke .. COVID-19 an (gejala
erat) berat)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

................., ………….……….. 2020

Mengetahui : Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa Lb.Selandak
1. Rohmat 1............
NIP.196402101987031009
2. Dr. Nurman. M.kes 2 ...........
NIP.198301102014081001
M.ALI 3. Joni Ade Setiawan,SKM
3 ...........
NIP. 198708102017042005