KOP INSTANSI

BERITA ACARA PEMUSNAHAN(Vaksin yang telah dimusnahkan)

NOMOR :

Pada hari ini …….tanggal … bulan….tahun…, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …….
NIP : ………
Jabatan : …………
Unit Kerja : ………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............ (diisi dengan nama Instansi sebagai
pemilik Vaksin COVID-19 rusak dan/atau kedaluwarsa), telah melaksanakan pemusnahan Vaksin
COVID-19 rusak dan/atau kedaluwarsa (opened vial) sebagaimana Laporan Hasil Penelitian
(terlampir) dengan cara ............................ (diisi dengan cara pemusnahan yang telah dilakukan)
pada:

Waktu : .................. (diisi dengan hari, tanggal, bulan, tahun dilaksanakannya pemusnahan)
Oleh : .................. (diisi dengan pihak yang melakukan pemusnahan)
I.
Demikian Berita Acara Pemusnahanini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
Jabatan (Pejabat Struktural)

Materai Rp. 10.000

(ttd dan stempel)

Nama ……….

NIP. …………

Saksi-saksi:
1. …….. (diisi dengan Nama, NIP, Jabatan, Unit Kerja, paraf)
2. …….. (diisi dengan Nama, NIP, Jabatan, Unit Kerja, paraf)
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN VAKSIN RUSAK/PECAH
NOMOR :442/487/PUSK/21
Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

NIP : 19860101 201101 2 044
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kediri I
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kediri I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kediri I, dengan disaksikan oleh :
1. Nama : I Gusti Agung Ayu Devi Yanti, S.Farm., Apt.
NIP : 19911220 201903 2 017
Jabatan : Pengelola Logistik Vaksin
2. Nama : Ni Nyoman Suciani, S.Tr.Kes
NIP : 19760410 201001 2 007
Jabatan :Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan selaku Pengelola Limbah Puskesmas

Telah melaksanakan penyerahan vial Vaksin COVID-19 rusak dan/atau kedaluwarsa (opened vial)
sebagaimana Laporan Hasil Penelitian (terlampir) kepada pihak ketiga yaitu PT. Sagraha Satya
Sawahita selaku pengangkut dan pengelola limbah B3 puskesmas sesuai Perjanjian Kerjasama
Nomor 443.5/472/PUSK/2021 dan Nomor 22/SSS/MOU/V/2021.

Tempat dilakukan penyerahan vial vaksin : UPTD Puskesmas Kediri I

Pihak yang mengangkut : PT. Sagraha Satya Sawahita
II.
Demikian Berita Acara Pemusnahanini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, 18 Maret 2021

Yang membuat berita acara
Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Pengelola Logistik Vaksin,
Selaku Pengelola Limbah Puskesmas,

(Ni Nyoman Suciani, S.Tr.Kes) (I Gusti A. A. Devi Yanti, S.Farm., Apt.)

NIP. 19760410 201001 2 007 NIP. 19911220 201903 2 017

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

(dr. Ni Putu Widiyanti)

NIP: 19860101 201101 2 044
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN VAKSIN
KADALUARSA/RUSAK
NOMOR 800/488/PUSK/21

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

2. NIP : 19860101 201101 2 044
3. Pangkat/Gol : Pembina/IVa
4. Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang Vaksin
kadaluarsa/rusak dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian vaksin dan perbekalan di
gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 18 Maret 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kediri

dr. Ni Putu Widiyanti

NIP: 19860101 201101 2 044