BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 442/934/PUSK/22

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

NIP : 19860101 201101 2 044
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kediri I, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : apt. I Made Abdi Gunawan, S.Farm., M.Kes.

NIP : 19851207 201001 1 000
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Tabanan
III.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selanjutnya UPTD Instalasi Farmasi
Kabupaten Tabanan disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I Plt. Kepala UPTD Instalasi Farmasi
Kabupaten Tabanan

dr. Ni Putu Widiyanti apt. I Made Abdi Gunawan, S.Farm., M.Kes.

NIP. 19860101 201101 2 044 NIP. 19851207 201001 1 000
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN VAKSIN
KADALUARSA/RUSAK
NOMOR 800/933/PUSK/22

Pada hari ini Rabu tanggal Enam bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

2. NIP : 19860101 201101 2 044
3. Pangkat/Gol : Pembina/IVa
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
Vaksin kadaluarsa/rusak dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian vaksin dan
perbekalan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 6 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kediri

dr. Ni Putu Widiyanti

NIP: 19860101 201101 2 044
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 442/947/PUSK/22

Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

NIP : 19860101 201101 2 044
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kediri I, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP : 19760826 200501 2010
Jabatan : Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Tabanan
III.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selanjutnya UPTD Instalasi Farmasi
Kabupaten Tabanan disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten
Tabanan

dr. Ni Putu Widiyanti apt.Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP. 19860101 201101 2 044 NIP. 19760826 200501 2010
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN VAKSIN
KADALUARSA/RUSAK
NOMOR 800/950/PUSK/22

Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

2. NIP : 19860101 201101 2 044
3. Pangkat/Gol : Pembina/IVa
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
Vaksin kadaluarsa/rusak dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian vaksin dan
perbekalan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 11 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kediri

dr. Ni Putu Widiyanti

NIP: 19860101 201101 2 044
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 442/964/PUSK/22

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

NIP : 19860101 201101 2 044
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kediri I, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP : 19760826 200501 2010
Jabatan : Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Tabanan
III.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selanjutnya UPTD Instalasi Farmasi
Kabupaten Tabanan disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten
Tabanan

dr. Ni Putu Widiyanti apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP. 19860101 201101 2 044 NIP. 19760826 200501 2010
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN VAKSIN
KADALUARSA/RUSAK
NOMOR 800/959/PUSK/22

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

2. NIP : 19860101 201101 2 044
3. Pangkat/Gol : Pembina/IVa
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
Vaksin kadaluarsa/rusak dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian vaksin dan
perbekalan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 23 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kediri

dr. Ni Putu Widiyanti

NIP: 19860101 201101 2 044
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 442/792/PUSK/21

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

NIP : 19860101 201101 2 044
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kediri I, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP : 19760826 200501 2010
Jabatan : Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Tabanan
III.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selanjutnya UPTD Instalasi Farmasi
Kabupaten Tabanan disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten
Tabanan

dr. Ni Putu Widiyanti apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP. 19860101 201101 2 044 NIP. 19760826 200501 2010
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN VAKSIN
KADALUARSA/RUSAK
NOMOR 800/781/PUSK/21

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

2. NIP : 19860101 201101 2 044
3. Pangkat/Gol : Pembina/IVa
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
Vaksin kadaluarsa/rusak dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian vaksin dan
perbekalan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 30 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kediri

dr. Ni Putu Widiyanti

NIP: 19860101 201101 2 044
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 442//PUSK/22

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

NIP : 19860101 201101 2 044
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kediri I, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP : 19760826 200501 2010
Jabatan : Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Tabanan
III.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selanjutnya UPTD Instalasi Farmasi
Kabupaten Tabanan disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten
Tabanan

dr. Ni Putu Widiyanti apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP. 19860101 201101 2 044 NIP. 19760826 200501 2010
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN VAKSIN
KADALUARSA/RUSAK
NOMOR 800//PUSK/21

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

2. NIP : 19860101 201101 2 044
3. Pangkat/Gol : Pembina/IVa
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
Vaksin kadaluarsa/rusak dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian vaksin dan
perbekalan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 5 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kediri

dr. Ni Putu Widiyanti

NIP: 19860101 201101 2 044
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 442//PUSK/22

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

IV. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

NIP : 19860101 201101 2 044
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kediri I, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

V. Nama : apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP : 19760826 200501 2010
Jabatan : Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Tabanan
VI.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selanjutnya UPTD Instalasi Farmasi
Kabupaten Tabanan disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I Petugas UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten
Tabanan

dr. Ni Putu Widiyanti apt. Ni Wayan Balik Agus Astiti, S.Si

NIP. 19860101 201101 2 044 NIP. 19760826 200501 2010
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN VAKSIN
KADALUARSA/RUSAK
NOMOR 800//PUSK/21

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ni Putu Widiyanti

2. NIP : 19860101 201101 2 044
3. Pangkat/Gol : Pembina/IVa
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
Vaksin kadaluarsa/rusak dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian vaksin dan
perbekalan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 9 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kediri

dr. Ni Putu Widiyanti

NIP: 19860101 201101 2 044