PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP HANTAKAN
Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Baseri Hantakan Kec. Hantakan Kode Pos 71372 No.Hp.

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 445/ /PKM-HTK/2023

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Adidinar, SKM

NIP : 19680721 199403 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap
Hantakan
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Hantakan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Rawat Inap Hantakan,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Desie Yulita, S.Farm.Apt

NIP : 19911212 201903 2 024
Jabatan : Plt. Kepala Instalasi Farmasi Kab. HST
Unit Kerja : Instalasi Farmasi Kab. HST

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Instalasi Farmasi Kab. HST selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil

pekerjaan kepada PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) rusak dan/atau kedaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian
(terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Rawat Inap Hantakan Plt. Instalasi Farmasi Kab. HST

Materai Rp.
10.000

Desie Yulita, S.Farm.Apt

Adidinar, SKM 19911212 201903 2 024
NIP. 19680721 199403 2 009
Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Rusak dan/atau Kedaluwarsa (Unopened Vial)
di Puskesmas Rawat Inap Hantakan Kabupaten Hulu Sungai Tangah

No. Kode Nama Vaksin No. Jumlah Jumlah Alasan

Vaksin Batch Vial Dosis Pembuangan
1. 005 CORONAVAC@ 2 DOSIS ISI 202112222M 1193 2386 Kedaluwarsa
40 VIAL
2.
3.
dst

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Rawat Inap Hantakan Plt. Instalasi Farmasi Kab. HST

Materai Rp.
10.000

Desie Yulita, S.Farm.Apt

Adidinar, SKM 19911212 201903 2 024
NIP. 19680721 199403 2 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 445/ /PKM-HTK/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Adidinar, SKM

NIP : 19680721 199403 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Hantakan
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Hantakan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Rawat Inap Hantakan,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Desie Yulita, S.Farm.Apt

NIP : 19911212 201903 2 024
Jabatan : Plt. Kepala Instalasi Farmasi Kab. HST
Unit Kerja : Instalasi Farmasi Kab. HST

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Instalasi Farmasi Kab. HST selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil

pekerjaan kepada PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) rusak dan/atau kedaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian
(terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Rawat Inap Hantakan Plt. Instalasi Farmasi Kab. HST

Materai Rp.
10.000

Desie Yulita, S.Farm.Apt

Adidinar, SKM 19911212 201903 2 024
NIP. 19680721 199403 2 009
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Rusak dan/atau Kedaluwarsa (Unopened Vial)
di Puskesmas Rawat Inap Hantakan Kabupaten Hulu Sungai Tangah

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Rawat Inap Hantakan Plt. Instalasi Farmasi Kab. HST

Materai Rp.
No. Kode Nama Vaksin
10.000 No. Jumlah Jumlah Alasan
Vaksin Batch Vial Dosis Pembuangan
1. 020 PFIZER 1 VIAL @ 6 FY7381 3 18 Kedaluwarsa
Desie Yulita, S.Farm.Apt
Adidinar, SKM DOSIS (COVAX)
19911212 201903 2 024
2.
NIP. 19680721 199403 2 009
3.
dst