PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 03 RT 11 Tanjung Redeb Telp. 0554-21013
Email : pkmtanjungredeb@gmail.com
BERITA ACARA STOK OPNAME
OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
NOMOR : TGR/TU-UM/547/XII/2022

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : H. Kasran, A.Md.Kep

NIP : 19670405 198801 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Redeb

2. Nama : Ema Yulaida, A.Md.Kep

NIP : 19790729 200604 2 008
Jabatan : Koordinator Program Imunisasi

3. Nama : Apt. Thea Ayu Sukino, S.Farm

NIP : -
Jabatan : Petugas Farmasi Puskesmas

Menyatakan telah melakukan Stok Opname Obat dan Perbekalan Kesehatan Vaksin Covid-19.
Adapun data hasil Stock Opname Vaksin Covid terlampir.
Demikian Berita Acara Stock Opname Obat dan Perbekalan Kesehatan Vaksin Covid-19 untuk
dapat di ketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Stock Opname :

1. H. Kasran, A.Md.Kep Kepala UPT Puskesmas Tanjung Redeb

2. Ema Yulaida, A.Md.Kep Koordinator Program Imunisasi

3. Apt. Thea Ayu Sukino, Petugas Farmasi Puskesmas

S.Farm
Lampiran Berita Acara Nomor : TGR/TU-UM/547/XII/2022
Tanggal : 31 Desember 2022
Jumlah Keterangan
No. Jenis Vaksin Covid-19 No. Batch Exp. Date
(Dosis) (Jumlah Stok)
1. Pfizer FX2761 24-01-2023 120 dosis 20 vial
2. Indovac 24800422 14-01-2023 50 dosis 5 vial

Kami yang melaksanakan pemeriksaan :

Petugas Farmasi Puskesmas, Pengelola Program Imunisasi,

Apt. Thea Ayu Sukino, S.Farm Ema Yulaida, A.Md.Kep

NIP. - NIP. 19790729 200604 2 008
Mengetahui
Kepala Puskesmas,

H. Kasran, A.Md.Kep
NIP. 19670405 198801 1 001