Form Resep

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No 377 Telp : 21013 Tanjung Redeb Jl. Rambutan No 377 Telp : 21013 Tanjung Redeb
Gratis Gratis
Bayar Askes JPKM Bayar Askes JPKM
Kader KS Program UKS Lain-lain Kader KS Program UKS Lain-lain
Tanjung Redeb, / /2018 Tanjung Redeb, / /2018
R/ OBAT R/OBAT
Nama : Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Alamat : Jln. Alamat : Jln.
Dok: Resep obat Dok: Resep obat
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No 377 Telp : 21013 Tanjung Redeb
Gratis
Bayar Askes JPKM
Kader KS Program UKS Lain-lain
Tanjung Redeb, / /2018
R/OBAT
Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Alamat : Jln.
Dok: Resep obat
UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Gratis Gratis
PENGANTAR IMUNISASI PENGANTAR IMUNISASI
No.Urut : No.Urut :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
TB : TB :
BB : BB :
Alamat : Alamat :
Jenis Vaksin : Jenis Vaksin :
DOK:Resep Imunisasi DOK:Resep Imunisasi

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Gratis
Bayar Askes JPKM
PENGANTAR IMUNISASI
No.Urut :
Nama :
Umur :
TB :
BB :
Alamat :
Jenis Vaksin :
DOK:Resep Imunisasi
Gratis Gratis

Rf/ Rf/
Nama : Nama :

Dok:Resep umum Dok:Resep umum
DINAS KESEHATAN
Gratis
Bayar Askes JPKM

Rf/
Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Alamat : Jln.
PUSKESMAS TANJUNG REDEB PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Gratis Gratis
Dokter : drg. Yusnita Okyanti Fathonah Dokter : drg. Yusnita Okyanti Fathonah
No. SIP : 440/33/DKK/SDK-DR/VI/2016 No. SIP : 440/33/DKK/SDK-DR/VI/2016
Unit : Poli Gigi Unit : Poli Gigi
R/ R/
Nama : Nama :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Gratis
Bayar Askes JPKM
Dokter : drg. Yusnita Okyanti Fathonah

No. SIP : 440/33/DKK/SDK-DR/VI/2016
Unit : Poli Gigi
R/
Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Alamat : Jln.
PUSKESMAS TANJUNG REDEB PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Gratis Gratis
Dokter : drg. Sandy Christina Admy Dokter : drg. Sandy Christina Admy
No. SIP : 440/001/DKK/SDK-TNG/I/2016 No. SIP : 440/001/DKK/SDK-TNG/I/2016
Unit : Poli Gigi Unit : Poli Gigi
R/ R/
Nama : Nama :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Gratis
Bayar Askes JPKM
Dokter : drg. Sandy Christina Admy

No. SIP : 440/001/DKK/SDK-TNG/I/2016
Unit : Poli Gigi
R/
Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Alamat : Jln.
Gratis Gratis

Poli :……….. Poli :………..
Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 503/DPMPTSP/SIPDR/20/IX/2019 Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 503/DPMPTSP/SIPDR/20/IX/2019
:2. dr.Nina Damayanti Madjid / No.SIP. 440/55/DKK/SDK-DR/V/2018 :2. dr.Nina Damayanti Madjid / No.SIP. 440/55/DKK/SDK-DR/V/2018
:3. dr.Hj.Widya Narulita :3. dr.Hj.Widya Narulita
:4. dr. Prajnya Paramita/No.SIP. 503/DPMPTSP/SIPDR/12/VIII/2019 :4. dr. Prajnya Paramita/No.SIP. 503/DPMPTSP/SIPDR/12/VIII/2019
:5. dr.Diatri Eka Denta/No.SIP. 440/232/DKK/SDK-DR/IV/2019 :5. dr.Diatri Eka Denta/No.SIP. 440/232/DKK/SDK-DR/IV/2019
R/ R/
Nama : Nama :
Diagnosa : Diagnosa :
DINAS KESEHATAN
Gratis
Bayar Askes JPKM

Poli :………..
Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 503/DPMPTSP/SIPDR/20/IX/2019

:2. dr.Nina Damayanti Madjid / No.SIP. 440/55/DKK/SDK-DR/V/2018
:3. dr.Hj.Widya Narulita
:4. dr. Prajnya Paramita/No.SIP. 503/DPMPTSP/SIPDR/12/VIII/2019
:5. dr.Diatri Eka Denta/No.SIP. 440/232/DKK/SDK-DR/IV/2019
R/
Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Alamat : Jln.
Diagnosa :
Gratis Gratis

Poli :……….. Poli :………..
Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 440/48/DKK/SDK-DR/V/2017 Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 440/48/DKK/SDK-DR/V/2017
:2. dr.Sitti Amelia/No.SIP.440/45/DKK/SDK-DR/V/2017 :2. dr.Sitti Amelia/No.SIP.440/45/DKK/SDK-DR/V/2017
:3. dr.Nina Damayanti Madjid :3. dr.Nina Damayanti Madjid
:4. dr.Hj.Widya Narulita :4. dr.Hj.Widya Narulita
R/ R/
Nama : Nama :

DOK:Resep Dr.SITTI DOK:Resep Dr.SITTI
DINAS KESEHATAN
Gratis
Bayar Askes JPKM

Poli :………..
Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 440/48/DKK/SDK-DR/V/2017

:2. dr.Sitti Amelia/No.SIP.440/45/DKK/SDK-DR/V/2017
:3. dr.Nina Damayanti Madjid
:4. dr.Hj.Widya Narulita
R/
Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Alamat : Jln.
DOK:Resep Dr.SITTI
Jl. Rambutan No 3 Telp : 21013 Tanjung Redeb Jl. Rambutan No 3Telp : 21013 Tanjung Redeb
Gratis Gratis

Bid ; Bid ;
Rf/ Rf/
Nama : Nama :
DOK: KIA 2020 DOK: KIA 2020

DINAS KESEHATAN
Gratis
Bayar Askes JPKM

Bid;
Rf/
Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Alamat : Jln.
DOK: KIA 2020

UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB UPTPUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl.Rambutan No 03 Telp : 21013 Tanjung Redeb Jl.Rambutan No 03 Telp : 21013 Tanjung Redeb
PENGANTAR RUJUKAN PENGANTAR RUJUKAN
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. BPJS/KIS : No. BPJS/KIS :
Diagnosa/kode : Diagnosa/kode :
Pemeriksaan Pemeriksaan
a. TD : mmHg Lingkar perut : a. TD : mmHg Lingkar perut :
b. BB : kg d. RR : x/i b. BB : kg d. RR :
c .TB : cm e. P : x/i c .TB : cm e. P :
Riwayat Alergi : a. Makanan : Riwayat Alergi : a. Makanan :
: b. Udara : : b. Udara :
: c. Obat-obatan : : c. Obat-obatan :
Poli : Poli :
TTD TTD
dr. dr.
(nama jelas) (nama jelas)
DOK:Pengantar Rujukan DOK:Pengantar Rujukan

DINAS KESEHATAN
Jl.Rambutan No 03 Telp : 21013 Tanjung Redeb
PENGANTAR RUJUKAN
Nama :
Umur :
Alamat :
No. BPJS/KIS :
Diagnosa/kode :
Pemeriksaan
a. TD : mmHg Lingkar Perut :
x/i b. BB : kg d. RR : x/i
x/i c .TB : cm e. P : x/i
Riwayat Alergi : a. Makanan :
: b. Udara :
: c. Obat-obatan :
Poli :
TTD
dr.
(nama jelas)
DOK:Pengantar Rujukan
PENGANTAR SURAT KETERANGAN JALAN PENGANTAR SURAT KETERANGAN JALAN
Nama ; Nama ;
Umur ; Tahun Umur ; Tahun
Alamat ; Alamat ;
Tempat Bekerja ; Tempat Bekerja ;
Riw. Bepergian (sebutkan wil.) ; Riw. Bepergian (sebutkan wil.) ;
Riw. Kontak dg ODP/PDP ; Riw. Kontak dg ODP/PDP ;
Pemeriksaan Pemeriksaan
TD : mmHg TD : mmHg
P : x/i P : x/i
RR : x/i RR : x/i
Temp : °C Temp : °C
Keperluan : Keperluan :
TTD TTD
DINAS KESEHATAN
PENGANTAR SURAT KETERANGAN JALAN
Nama ;
Umur ; Tahun
Alamat ;
Tempat Bekerja ;
Riw. Bepergian (sebutkan wil.) ;
Riw. Kontak dg ODP/PDP ;
Pemeriksaan
TD : mmHg
P : x/i
RR : x/i
Temp : °C
Diagnosa :
Keperluan :
TTD
PENGANTAR TATA USAHA PENGANTAR TATA USAHA
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Kartu Jaminan : Kartu Jaminan :
Keperluan : Keperluan :
TTD TTD
DOK:Pengantar Tata Usaha DOK:Pengantar Tata Usaha

DINAS KESEHATAN
PENGANTAR TATA USAHA
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Kartu Jaminan :
Keperluan :
TTD
DOK:Pengantar Tata Usaha

FORM RUJUKAN INTERNAL FORM RUJUKAN INTERNAL
Kepada Poli : Kepada Poli :
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut
terhadap penderita : terhadap penderita :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Umur : Tahun Umur : Tahun
Anamnese : Anamnese :
Keluhan : Keluhan :
Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :
Therapi yang telah diberikan : Therapi yang telah diberikan :
Demikian surat rujukan ini, Atas Kerjasamanya kami Demikian surat rujukan ini, Atas Kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih. ucapkan terima kasih.
Petugas Poli ……….. Petugas Poli ………..
……………..…….. ……………..……..
FORM RUJUKAN INTERNAL
Kepada Poli :
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut
terhadap penderita :
Nama :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Umur : Tahun
Anamnese :
Keluhan :
Diagnosa Sementara :
Therapi yang telah diberikan :
Demikian surat rujukan ini, Atas Kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
Petugas Poli ………..
……………..……..
Gratis Gratis
Kader KS Program UKS Lain-lain Kader KS Program UKS
Bid ; Bid ;
Nama : Nama :
DOK:Resep Bidan DOK:Resep Bidan

INTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
USKESMAS TANJUNG REDEB UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
n No 03 Telp : 21013 Tanjung Redeb Jl. Rambutan No 03 Telp : 21013 Tanjung Redeb
Gratis Gratis
Bayar Askes JPKM
Lain-lain Kader KS Program UKS Lain-lain
Bid;
Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Alamat : Jln.
DOK:Resep Bidan
PUSKESMAS TANJUNG REDEB PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No 03 Telp : 21013 Tanjung Redeb Jl. Rambutan No 03 Telp : 21013 Tanjung Redeb Jl. Rambutan No 03 Telp : 21013 Tanjung Redeb
Gratis Gratis Gratis
Bayar Askes JPKM Bayar Askes JPKM Bayar Askes JPKM
Kader KS Program UKS Lain-lain Kader KS Program UKS Lain-lain Kader KS Program UKS Lain-lain
Tanjung Redeb, / /2020 Tanjung Redeb, / /2020 Tanjung Redeb, / /2020
Rf/ Rf/ Rf/
Nama : Nama : Nama :
Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Alamat : Jln. Alamat : Jln. Alamat : Jln.
DOK:Resep gigi DOK:Resep gigi DOK:Resep gigi
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Tanggal Nama : Tanggal
Tgl.Lahir : Pengirim Tgl.Lahir : Pengirim
Umur : Umur :
JK L P JK L P
Alamat (……………………………………….) Alamat (……………………………………….)
NO.RM NO.RM
STATUS PEMBAYARAN STATUS PEMBAYARAN
J J GRATIS J J GRATIS
JKN/BPJS A A JKN/BPJS A A
B M M B M M
A PBI NON PBI K K A PBI NON PBI K K
Y J A T P J M E E K P U Y J A T P J M E E K P U
A A S N O A A S S A R K A A S N O A A S S A R K
R M N I L M N P D D O S R M N I L M N P D D O S
K R S D R A E G K R S D R A E G
E I O I O R R E I O I O R R
S S R V A S S R V A
M T I M M T I M
A E A E
S K S K
NO.JAMINAN NO.JAMINAN
HEMATOLOGI MIKOBIOLOGI HEMATOLOGI MIKOBIOLOGI

Hemoglobin (Hb) Mycobacterium tuberculosis Hemoglobin (Hb) Mycobacterium tuberculosis
c c c c
Hematokrit (Hct) PARASITOLOGI Hematokrit (Hct) PARASITOLOGI
c c
Hitung jumlah trombosit Malaria Hitung jumlah trombosit Malaria
c c c c
Hitung jumlah leukosit URINALISA Hitung jumlah leukosit URINALISA
c c
Hitung jenis leukosit Makroskopis Hitung jenis leukosit Makroskopis
c c c c
c Laju endap darah(LED) c Mikroskopis c Laju endap darah(LED) c Mikroskopis
Kimia Kimia
c Masa Perdarahan(BT) c Masa Perdarahan(BT)
Masa pembekuan(CT) pH Masa pembekuan(CT) pH
c c c c
KIMIA KLINIK
c Berat Jenis KIMIA KLINIK
c Berat Jenis
Glukosa sewaktu
c c protein c Glukosa sewaktu
c
protein
Glukosa puasa
c c Glukosa c Glukosa puasa
c Glukosa
Glukosa 2 jam PP Bilirubin Glukosa 2 jam PP Bilirubin
c c c c
Asam Urat Urobilinogin Asam Urat Urobilinogin
c c c c
Kolesterol Total
c c Keton c
Kolesterol Total
c
Keton
Trigliserida
c c Nitrit c Trigliserida
c
Nitrit
IMUNOLOGI cc Leukosit IMUNOLOGI
c
Leukosit
PP Test Eritrosit PP Test Eritrosit
c c c c
Golongan Darah FESES Golongan Darah FESES
c c
Rhesus
c c Makroskopis c Rhesus
c
Makroskopis
c Widal Mikroskopis c Widal Mikroskopis

c c
c HbsAg LAIN-LAIN c HbsAg LAIN-LAIN
Anti HIV …………….. Anti HIV ……………..
c c
Antibodi Dengue …………….. Antibodi Dengue ……………..
c c
Syphilis Anti-TP Syphilis Anti-TP
c c
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Tanggal
Tgl.Lahir : Pengirim
Umur :
JK L P
Alamat (……………………………………….)
NO.RM
STATUS PEMBAYARAN
J J GRATIS
JKN/BPJS A A
B M M
A PBI NON PBI K K
Y J A T P J M E E K P U
A A S N O A A S S A R K
R M N I L M N P D D O S
K R S D R A E G
E I O I O R R
S S R V A
M T I M
A E
S K
NO.JAMINAN
HEMATOLOGI MIKOBIOLOGI
Hemoglobin (Hb) Mycobacterium tuberculosis
c c
Hematokrit (Hct) PARASITOLOGI
c
Hitung jumlah trombosit Malaria
c c
Hitung jumlah leukosit URINALISA
c
Hitung jenis leukosit Makroskopis
c c
c Laju endap darah(LED) Mikroskopis
c
Kimia
c Masa Perdarahan(BT)
Masa pembekuan(CT) pH
c c
KIMIA KLINIK Berat Jenis
c
Glukosa sewaktu protein
c c
Glukosa puasa Glukosa
c c
Glukosa 2 jam PP Bilirubin
c c
Asam Urat Urobilinogin
c c
Kolesterol Total Keton
c c
Trigliserida Nitrit
c c
IMUNOLOGI Leukosit
c
PP Test Eritrosit
c c
Golongan Darah FESES
c Rhesus Makroskopis
c c
Widal Mikroskopis
c c
HbsAg LAIN-LAIN
c
Anti HIV ……………..
c
Antibodi Dengue ……………..
c
Syphilis Anti-TP
c
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No 377 Telp : 21013 Tanjung Redeb Jl. Rambutan No 377 Telp : 21013 Tanjung Redeb Jl. Rambutan No 377 Telp : 21013 Tanjung Redeb
Gratis Gratis Gratis
Bayar Askes JPKM Bayar Askes JPKM Bayar Askes JPKM
Kader KS Program UKS Lain-lain Kader KS Program UKS Lain-lain Kader KS Program UKS Lain-lain
Tanjung Redeb, / /2018 Tanjung Redeb, / /2018 Tanjung Redeb, / /2018
Poli :……….. Poli :……….. Poli :………..
Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 440/48/DKK/SDK-DR/V/2017 Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 440/48/DKK/SDK-DR/V/2017 Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 440/48/DKK/SDK-DR/V/2017
:2. dr.Sitti Amelia/No.SIP.440/45/DKK/SDK-DR/V/2017 :2. dr.Sitti Amelia/No.SIP.440/45/DKK/SDK-DR/V/2017 :2. dr.Sitti Amelia/No.SIP.440/45/DKK/SDK-DR/V/2017
:3. dr.Nina Damayanti Madjid :3. dr.Nina Damayanti Madjid :3. dr.Nina Damayanti Madjid
:4. dr.Hj.Widya Narulita :4. dr.Hj.Widya Narulita :4. dr.Hj.Widya Narulita
R/ R/ R/
Nama : Nama : Nama :

Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Alamat : Jln. Alamat : Jln. Alamat : Jln.
Dok: Resep Dr.Nina Dok: Resep Dr.Dian Dok: Resep Dr.Dian

Form Resep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Resep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PENGANTAR IMUNISASI PENGANTAR IMUNISASI

Jenis Vaksin : Jenis Vaksin :

DOK:Resep Imunisasi DOK:Resep Imunisasi

Tanjung Redeb, / /2019 Tanjung Redeb, / /2019

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Alamat : Jln. Alamat : Jln.

Tanjung Redeb, / /2019

Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Tanjung Redeb, / /2016 Tanjung Redeb, / /2016

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Alamat : Jln. Alamat : Jln.

Tanjung Redeb, / /2016

Dokter : drg. Yusnita Okyanti Fathonah

Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Tanjung Redeb, / /2017 Tanjung Redeb, / /2017

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Alamat : Jln. Alamat : Jln.

Tanjung Redeb, / /2017

Dokter : drg. Sandy Christina Admy

Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Tanjung Redeb, / /2020 Tanjung Redeb, / /2020

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Alamat : Jln. Alamat : Jln.

Tanjung Redeb, / /2020

Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 503/DPMPTSP/SIPDR/20/IX/2019

Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Tanjung Redeb, / /2018 Tanjung Redeb, / /2018

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Alamat : Jln. Alamat : Jln.

Tanjung Redeb, / /2018

Dokter :1. dr. Eka Iriana Wijayanti/No.SIP. 440/48/DKK/SDK-DR/V/2017

Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Tanjung Redeb, / /2020 Tanjung Redeb, / /2020

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Alamat : Jln. Alamat : Jln.

DOK: KIA 2020 DOK: KIA 2020

Tanjung Redeb, / /2020

Umur/BB : ............. Thn .............Bln / ............. kg

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

DOK: KIA 2020

PENGANTAR RUJUKAN PENGANTAR RUJUKAN

No. BPJS/KIS : No. BPJS/KIS :

a. TD : mmHg Lingkar perut : a. TD : mmHg Lingkar perut :

c .TB : cm e. P : x/i c .TB : cm e. P :

Riwayat Alergi : a. Makanan : Riwayat Alergi : a. Makanan :

DOK:Pengantar Rujukan DOK:Pengantar Rujukan

a. TD : mmHg Lingkar Perut :

x/i c .TB : cm e. P : x/i

Riwayat Alergi : a. Makanan :

PENGANTAR SURAT KETERANGAN JALAN PENGANTAR SURAT KETERANGAN JALAN

Umur ; Tahun Umur ; Tahun

Tempat Bekerja ; Tempat Bekerja ;

Riw. Bepergian (sebutkan wil.) ; Riw. Bepergian (sebutkan wil.) ;

Riw. Kontak dg ODP/PDP ; Riw. Kontak dg ODP/PDP ;

PENGANTAR SURAT KETERANGAN JALAN

Riw. Bepergian (sebutkan wil.) ;