KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: Nomor surat dari Puskesmas

PEJABAT YANG BERWENANG

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1 Nama : dr. Nina Damayanti
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III d
NIP : 19830509 201412 2 002
Jabatan : Dokter Umum

2 Nama : Ema Yulaida, A.Md. Kep

Pangkat/Gol : Penata / III c
NIP : 19790729 200604 2 008
Jabatan : Penanggung Jawab Program Imunisasi

3 Nama : Agus Hariandi, A.Md.Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
NIP : 19850811 201001 1 005
Jabatan : Penanggung Jawab Program TBC, Malaria

4 Nama : dr. Santy Oktapia

Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Penanggung Jawab Program PTM

5 Nama : Nama Pelaku PD (jika tidak ada, mohon dikosongkan)

Pangkat/Gol : Pangkat Gol Pelaku PD (jika tidak ada, mohon dikosongkan)
NIP : NIP Pelaku PD (jika tidak ada, mohon dikosongkan)
Jabatan : Jabatan Pelaku PD (jika tidak ada, mohon dikosongkan)

Untuk : Mengikuti kegiatan pertemuan Pembinaan, Pendampingan, dan Bimbingan

Teknis P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
Tempat Berangkat : Puskesmas Tanjung Redeb
Tempat Tujuan : Tanjung Redeb
Lamanya : 2 (dua) hari
Tanggal Berangkat : 26-Sep-22
Tanggal Tiba : 27-Sep-22
Beban Anggaran : APBD II Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

Setelah melaksanakan tugas agar membuat laporan.

Demikian surat perintah tugas ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Tanjung Redeb

Pada Tanggal: 23 September 2022
a.n Kepala Puskesmas,
Kepala Sub. Bagian TU

Bambang Suprihatin, SKM

NIP. 19660412 198603 1 013
 I Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Redeb
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 September 2022
Ke : Tanjung Redeb
a.n Kepala Puskesmas,

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor: 440/ /P2P/IX/2022
Bambang Suprihatin, SKM
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran NIP. 19660412 198603 1 013
2 Nama Pegawai yang diperintah Nama Pelaku PD (jika tidak ada, mohon dikosongkan) II Tiba Di : Tanjung Redeb Berangkat dari : Tanjung Redeb
3 a NIP a NIP Pelaku PD (jika tidak ada, mohon dikosongkan) Pada Tanggal : 26 September 2022 Tujuan Ke : Puskesmas Tanjung Redeb
b Pangkat dan Golongan b Pangkat Gol Pelaku PD (jika tidak ada, mohon dikosongkan) Pada Tanggal : 27 September 2022
c Jabatan c Jabatan Pelaku PD (jika tidak ada, mohon dikosongkan)
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan pertemuan Pembinaan, Pendampingan, dan
Bimbingan Teknis P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
________________________ ________________________
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Udara
6 a Tempat berangkat a Puskesmas Tanjung Redeb III Tiba Di : Berangkat dari :
b Tempat dituju b Tanjung Redeb Pada Tanggal : Tujuan Ke :
7 a Lamanya perjalanan dinas a 2 (dua) hari Pada Tanggal :
b Tanggal berangkat b Monday, September 26, 2022
c Tanggal harus kembali c Tuesday, September 27, 2022
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan
IV Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

9 Pembebanan Anggaran APBD II Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

V Tiba Di : Berangkat dari :
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Berau Pada Tanggal : Tujuan Ke :
b Kode Sub Kegiatan b Pada Tanggal :
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di: Tanjung Redeb VI Tiba Di : Puskesmas Tanjung Redeb Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal: 26 September 2022 Pada Tanggal : 27 September 2022 atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Yang Memberi Perintah dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
a.n Kepala Puskesmas, Kuasa Pengguna Anggaran,

H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep Bambang Suprihatin, SKM H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep

NIP: 19671019 198712 1 002 NIP. 19660412 198603 1 013 NIP: 19671019 198712 1 002
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Redeb
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 September 2022
Ke : Tanjung Redeb
a.n Kepala Puskesmas,
Kepala Sub. Bagian TU
SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor: 440/ /P2P/IX/2022
Bambang Suprihatin, SKM
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran NIP. 19660412 198603 1 013
2 Nama Pegawai yang diperintah dr. Santy Oktapia II Tiba Di : Tanjung Redeb Berangkat dari : Tanjung Redeb
3 a NIP a - Pada Tanggal : 26 September 2022 Tujuan Ke : Puskesmas Tanjung Redeb
b Pangkat dan Golongan b - Pada Tanggal : 27 September 2022
c Jabatan c Penanggung Jawab Program PTM
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan pertemuan Pembinaan, Pendampingan, dan
Bimbingan Teknis P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
________________________ ________________________
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Udara
6 a Tempat berangkat a Puskesmas Tanjung Redeb III Tiba Di : Berangkat dari :
b Tempat dituju b Tanjung Redeb Pada Tanggal : Tujuan Ke :
7 a Lamanya perjalanan dinas a 2 (dua) hari Pada Tanggal :
b Tanggal berangkat b Monday, September 26, 2022
c Tanggal harus kembali c Tuesday, September 27, 2022
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan
IV Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

9 Pembebanan Anggaran APBD II Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

V Tiba Di : Berangkat dari :
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Berau Pada Tanggal : Tujuan Ke :
b Kode Sub Kegiatan b Pada Tanggal :
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di: Tanjung Redeb VI Tiba Di : Puskesmas Tanjung Redeb Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal: 26 September 2022 Pada Tanggal : 27 September 2022 atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Yang Memberi Perintah dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
a.n Kepala Puskesmas, Kuasa Pengguna Anggaran,
Kepala Sub. Bagian TU

H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep Bambang Suprihatin, SKM H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep

NIP: 19671019 198712 1 002 NIP. 19660412 198603 1 013 NIP: 19671019 198712 1 002
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor: 440/ /P2P/IX/2022

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama Pegawai yang diperintah Agus Hariandi, A.Md.Kep II Tiba Di :
3 a NIP a 19850811 201001 1 005 Pada Tanggal :
b Pangkat dan Golongan b Penata Muda / III a
c Jabatan c Penanggung Jawab Program TBC, Malaria
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan pertemuan Pembinaan, Pendampingan, dan
Bimbingan Teknis P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
_______________________
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Udara
6 a Tempat berangkat a Puskesmas Tanjung Redeb III Tiba Di :
b Tempat dituju b Tanjung Redeb Pada Tanggal :
7 a Lamanya perjalanan dinas a 2 (dua) hari
b Tanggal berangkat b Monday, September 26, 2022
c Tanggal harus kembali c Tuesday, September 27, 2022
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan
IV Tiba Di :
Pada Tanggal :

9 Pembebanan Anggaran APBD II Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

V Tiba Di :
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Berau Pada Tanggal :
b Kode Sub Kegiatan b
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di: Tanjung Redeb VI Tiba Di :

Pada tanggal: 26 September 2022 Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Yang Memberi Perint
a.n Kepala Puskesmas,
Kepala Sub. Bagian TU

H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep Bambang Suprihatin, SKM

NIP: 19671019 198712 1 002 NIP. 19660412 198603 1 013
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegaw
tanggal berangkat/tiba, serta bendah
Keuangan Negara apabila negara mende
 Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Redeb
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 September 2022
Ke : Tanjung Redeb
a.n Kepala Puskesmas,
Kepala Sub. Bagian TU

Bambang Suprihatin, SKM

NIP. 19660412 198603 1 013
Tanjung Redeb Berangkat dari : Tanjung Redeb
26 September 2022 Tujuan Ke : Puskesmas Tanjung Redeb
Pada Tanggal : 27 September 2022

________________________ ________________________

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Puskesmas Tanjung Redeb Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
27 September 2022 atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat Yang Memberi Perintah dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
a.n Kepala Puskesmas, Kuasa Pengguna Anggaran,
Kepala Sub. Bagian TU

Bambang Suprihatin, SKM H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep

NIP. 19660412 198603 1 013 NIP: 19671019 198712 1 002

PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor: 440/ /P2P/IX/2022

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama Pegawai yang diperintah Ema Yulaida, A.Md. Kep II Tiba Di :
3 a NIP a 19790729 200604 2 008 Pada Tanggal :
b Pangkat dan Golongan b Penata / III c
c Jabatan c Penanggung Jawab Program Imunisasi
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan pertemuan Pembinaan, Pendampingan, dan
Bimbingan Teknis P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
_______________________
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Udara
6 a Tempat berangkat a Puskesmas Tanjung Redeb III Tiba Di :
b Tempat dituju b Tanjung Redeb Pada Tanggal :
7 a Lamanya perjalanan dinas a 2 (dua) hari
b Tanggal berangkat b Monday, September 26, 2022
c Tanggal harus kembali c Tuesday, September 27, 2022
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan
IV Tiba Di :
Pada Tanggal :

9 Pembebanan Anggaran APBD II Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

V Tiba Di :
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Berau Pada Tanggal :
b Kode Sub Kegiatan b
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di: Tanjung Redeb VI Tiba Di :

Pada tanggal: 26 September 2022 Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Yang Memberi Perint
a.n Kepala Puskesmas,
Kepala Sub. Bagian TU

H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep Bambang Suprihatin, SKM

NIP: 19671019 198712 1 002 NIP. 19660412 198603 1 013
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegaw
tanggal berangkat/tiba, serta bendah
Keuangan Negara apabila negara mende
 Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Redeb
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 September 2022
Ke : Tanjung Redeb
a.n Kepala Puskesmas,
Kepala Sub. Bagian TU

Bambang Suprihatin, SKM

NIP. 19660412 198603 1 013
Tanjung Redeb Berangkat dari : Tanjung Redeb
26 September 2022 Tujuan Ke : Puskesmas Tanjung Redeb
Pada Tanggal : 27 September 2022

________________________ ________________________

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Puskesmas Tanjung Redeb Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
27 September 2022 atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat Yang Memberi Perintah dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
a.n Kepala Puskesmas, Kuasa Pengguna Anggaran,
Kepala Sub. Bagian TU

Bambang Suprihatin, SKM H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep

NIP. 19660412 198603 1 013 NIP: 19671019 198712 1 002

PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor: 440/ /P2P/IX/2022

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama Pegawai yang diperintah dr. Nina Damayanti II Tiba Di :
3 a NIP a 19830509 201412 2 002 Pada Tanggal :
b Pangkat dan Golongan b Penata Tk.I / III d
c Jabatan c Dokter Umum
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan pertemuan Pembinaan, Pendampingan, dan
Bimbingan Teknis P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
_______________________
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Udara
6 a Tempat berangkat a Puskesmas Tanjung Redeb III Tiba Di :
b Tempat dituju b Tanjung Redeb Pada Tanggal :
7 a Lamanya perjalanan dinas a 2 (dua) hari
b Tanggal berangkat b Monday, September 26, 2022
c Tanggal harus kembali c Tuesday, September 27, 2022
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan
IV Tiba Di :
Pada Tanggal :

9 Pembebanan Anggaran APBD II Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

V Tiba Di :
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Berau Pada Tanggal :
b Kode Sub Kegiatan b
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di: Tanjung Redeb VI Tiba Di :

Pada tanggal: 26 September 2022 Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Yang Memberi Perint
a.n Kepala Puskesmas,
Kepala Sub. Bagian TU

H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep Bambang Suprihatin, SKM

NIP: 19671019 198712 1 002 NIP. 19660412 198603 1 013
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegaw
tanggal berangkat/tiba, serta bendah
Keuangan Negara apabila negara mende
 Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Redeb
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 September 2022
Ke : Tanjung Redeb
a.n Kepala Puskesmas,
Kepala Sub. Bagian TU

Bambang Suprihatin, SKM

NIP. 19660412 198603 1 013
Tanjung Redeb Berangkat dari : Tanjung Redeb
26 September 2022 Tujuan Ke : Puskesmas Tanjung Redeb
Pada Tanggal : 27 September 2022

________________________ ________________________

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Puskesmas Tanjung Redeb Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
27 September 2022 atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat Yang Memberi Perintah dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
a.n Kepala Puskesmas, Kuasa Pengguna Anggaran,
Kepala Sub. Bagian TU

Bambang Suprihatin, SKM H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep

NIP. 19660412 198603 1 013 NIP: 19671019 198712 1 002

PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.