PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ……..
Jalan ………………………..
website :………………………. email : …………………………………
…………………………. 77311

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ……………………………..

NOMOR ……. Tahun ……….
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA SISTEM INFORMASI PUSKESMAS (SIP)
UPT PUSKESMAS ………………………………
KEPALA UPT PUSKESMAS ……………………………….,

Menimbang a. bahwa untuk menjamin ketersediaan data dan informasi yang berkualitas,
berkesinambungan, dan mudah diakses;
b. Bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
(SIP) yang mendukung manajemen Puskesmas, yang meliputi perencanaan,
penggerakan pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
maka perlu membentuk Tim Pengelola Informasi Puskesmas (SIP);
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b tersebut di atas, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas ........................ tentang Pembentukan Tim Pengelola Sistem
Informasi Puskesmas (SIP) pada UPT Puskesmas …………………..;

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Standar Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2019
Tentang Sistem Informasi Puskesmas;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : Memutuskan nama–nama sebagaimana tercantum pada lampiran I Surat
Keputusan ini sebagai Tim Pengelola Sistem Informasi Puskesmas (SIP) pada
UPT Puskesmas ……………………. .
Kedua : Tugas Tim Pengelola Sistem Informasi Puskesmas (SIP) sebagaimana Diktum
Kesatu sebagai berikut :
 1. Mengumpulkan data dan informasi (laporan) dari setiap
penanggungjawab dan pelaksana kegiatan baik secara elektronik
maupun non elektronik;
2. Melakukan monitoring dan verifikasi data dan informasi (laporan)
yang telah masuk dengan petugas terkait;
3. Menyampaikan laporan kegiatan puskesmas kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten secara berkala;
4. Memenuhi kebutuhan data dan informasi yang diperlukan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten;
5. Melakukan identifikasi, analisis, dan pemecahan masalah terkait
Sistem Informasi Puskesmas (SIP);
6. Melakukan komunikasi dengan pihak terkait apabila dijumpai
permasalahan Sistem Informasi Puskesmas (SIP);
7. Melakukan pemeliharaan komputer, aplikasi dan jaringan untuk
menunjang kelancaran dalam pelaporan;
8. Mengusulkan kebutuhan dan melakukan pembangunan,
penyelenggaraan, pemeliharaan dan pengembangan Sistem
Informasi Puskesmas (SIP).
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu Keputusan ini bertanggung jawab kepada Kepala Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas.
Keempat : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan kepada anggaran ………………………. UPT Puskesmas
………………………. .
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila ada kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ………….……………………..
pada tanggal : …………………………………
KEPALA UPT PUSKESMAS ………………,

...........................................................
NIP. ………………………………….
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS …………………………….
NOMOR ....... TAHUN …………
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA SISTEM INFORMASI PUSKESMAS (SIP)

SUSUNAN TIM PENGELOLA SISTEM INFORMASI PUSKESMAS (SIP)

UPT PUSKESMAS ……………………………

N
NAMA JABATAN DALAM DINAS JABATAN DALAM TIM
O
Kepala UPT Puskesmas
1. Pelindung penasehat
……………….
Ketua /
2. Kepala Tata Usaha
Penanggung jawab
3. Sekretaris
Koordinator
4.
(IT / SIK / SP2TP)
Koordinator
5.
(sebutkan ………)
Anggota
6.
(UKM ……..…..….)
Anggota
7.
(UKM ………….….)
Anggota
8. (UKP, Kefarmasian,
Laboratorium)
Anggota
9.
(Jaringan …………)

Ditetapkan di : ………….……………………..
pada tanggal : …………………………………
KEPALA UPT PUSKESMAS ………………,

...........................................................
NIP. ………………………………….