LOGO PEMDA LOGO

KOP PUSKESMAS PUSKESMA

S

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR PUSKESMAS XYZ
NOMOR……….TAHUN 2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIMKESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS (TKPRS)
PUSKESMAS XYZ

DIREKTUR PUSKESMAS XYZ

MENIMBANG :a.Bahwauntuk mendukung terwujudnya pelayanan di Puskesmas

yang optimal perlu dibentuk Tim Keselamatan Pasien RS (TKPRS);
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf aperlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Puskesmas
xyz tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
pada Puskesmas xyz;

MENGINGAT:1. Undang - Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3495):
2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
4. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Puskesmas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
 5. PeraturanMenteriKesehatanNomor 1691 Tahun
2011tentangKeselamatanPasien Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun
2012 tentang Akreditasi Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan No: HK.02.03/I/1319/2015 tentang
Penetapan Kelas Puskesmas xyz;
8. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2010 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (LEMBARAN Daerah Tahun 2010 Nomor 06,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 0610;
9. Keputusan Wali Nomor 445/Kep.211-Huk/2014 Tentang
Perpanjangan Kedua Izin Operasional Sementara Puskesmas xyz.
10. Peraturan Wali Nomor 31 Tahun 2011 tentang Tugas Pokok, Fungsi,
dan Tata Kerja Puskesmas xyz;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR PUSKESMAS

XYZTENTANGPEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS (TKPRS) PUSKESMAS XYZ
PERTAMA Membentuk Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPRS)
: Puskesmas xyz dengan struktur organisasi, keanggotaan dan uraian
tugas tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
Tugas dan tanggung jawab Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
KEDUA sebagaimana Diktum PERTAMA adalah sebagai berikut :
: a. Tugas Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
1. Membantu Direktur dalam hal menangani masalah – masalah
yang berkaitan dengan keselamatan pasien;
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
Keselamatan pasien puskesmas;
3. Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas;
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien puskesmas;
5. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi)
tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien
puskesmas;
6. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan
puskesmas untuk melakukan pelatihan internal keselamatan
pasien puskesmas;
 7. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden
serta mengembangkan solusi;
8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur
Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan
Pasien Puskesmas; dan
9. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur Puskesmas.
b. Tanggung Jawab Unit TKPRS
Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas bertanggung jawab

KETIGA : kepada Direktur Puskesmas.

Susunan keanggotaan dan kebijakan unit KPRS, pada lampiran surat

KEEMPAT : keputusan ini.

Masa Kerja keangotaan Tim Keselamatan Pasien Puskesmas adalah

KELIMA : selama 3 (tiga) tahun.

Biaya operasional Tim Keselamatan Pasien Puskesmas dibebankan

KEENAM : pada anggaran Puskesmas xyz.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamulang
padatanggal : ………………… 2015

KEPALA PUSKESMAS

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Puskesmas
Nomor : ___________________________
Tanggal : ___________________________
Tentang : Pembentukan Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPRS)
Puskesmas xyz

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS (TKPRS)

PUSKESMAS XYZ

Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPRS) pada RumahSakit sebahai berikut :

Ketua : dr. Arum Gunarsih,Sp.A (K)
Wakil Ketua : dr. Rima Virgantini
Sekretaris : Ariana Widyastuti, Amd.Kep
Anggota : 1. Asep Sudiana, Amd.Kep
2. M. Taufik Prima, Amd.Kep
3. Agitama, S.Far, Apt
4. Ika Dewi Amelia, A.Md
5. Mari Surayah, A.Md
6. Dewi Nainggolan, S.Kep

Uraian Jabatan Tim Keselamatan Pasien

I. Nama Jabatan : Ketua Tim Keselamatan Pasien
- Hasil Kerja
1. Program Kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksana Program
4. Laporan Root Cause Analisis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Analisis Ketaatan DPJP
8. SPO Koordinasi dan transfer informasi
9. Pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien
10. Usulan program pendidikan berkelanjutan
- Uraian Tugas
 1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai
dengan sumber daya puskesmas
6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause
analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Melaksanakan koordinasi dengan bidang Diklat untuk pelaksanaan
pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai RS.
8. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss
9. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD
“Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.
10. Memberikan informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” ke semua unit kerja terkait.
11. Koordinasi dengan komite medis untuk kebijakan merancang koordinasi
dan transfer informasi di semua unit kerja.
12. Membuat revisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
13. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.
14. Melakukan koordinasi dengan Rekam Medis dalam monitoring tugas
DPJP.
15. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan
anggota tim.
16. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan kepada komite mutu.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di
Puskesmas xyz.

- Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
“Kejadian Nyaris Cedera” serta “Kejadian Sentinel”
 6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari
unit kerja
7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Rekam Medis
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP
9. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan
pasien untuk seluruh pegawai kepada bidang diklat melalui komite mutu.

- Syarat Jabatan
1. Dokter atau tenaga kesehatan lain
2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Koordinatif dan responsif

II. Nama Jabatan : Wakil Ketua Tim Keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua sehingga menghasilkan :
1. Program Kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksana Program
4. Laporan Root Cause Analisis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Analisis Ketaatan DPJP
8. SPO Koordinasi dan transfer informasi
9. Memberikan informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “
Kejadian Sentinel”
10. Konsep Kebijakan Keselamatan Pasien
11. Pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien
- Uraian Tugas
Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua untuk :
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai
dengan sumber daya puskesmas
6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause
analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
 7. Melaksanakan koordinasi dengan bidang Diklat untuk pelaksanaan
pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai RS.
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP
Sentinel ke semua unit kerja terkait.
9. Koordinasi dengan Komite medis untuk kebijakan merancang koordinasi
dan transfer informasi di semua unit kerja.
10. Membuat revisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
11. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.
12. Melakukan koordinasi dengan Rekam Medis dalam monitoring tugas
DPJP.
13. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan
anggota tim.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di
Puskesmas xyz.

- Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada tim keselamatan pasien
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
“Kejadian Nyaris Cedera” serta “Kejadian Sentinel”
6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari
unit kerja
7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Rekam Medis
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP

- Syarat Jabatan
1. Dokter atau tenaga kesehatan lain
2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Koordinatif dan responsif

III. Nama Jabatan : Sekretaris Tim keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
1. Instrumen akreditasi up todate
2. Konsep program dan laporan tahunan
 3. Time Schadule kegiatan tahunan
4. Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan
5. Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien,
KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”, evaluasi DPJP.

- Uraian Tugas
Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akrediatasi dan tentang isu-
isu keselamatan pasien puskesmas.
1. Menyusun konsep program keselamatan pasien
2. Menyiapkan materi dan data, membuat time schadule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
3. Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
4. Memberikan masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien.
5. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris
Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
6. Menyediakan data
7. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi
pegawai RS bersama bidang diklat.
8. Mendokumentasian dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
9. Update data, laporan dan dokumen disekretariat.
10. Dokumen sekretariat.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya kegiatan dan dokumentasi monitoring indikator keselamatan
pasien Tim Keselamatan Pasien Puskesmas xyz.

- Wewenang
1. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas
2. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala
3. Meminta laporan dari anggota tim keselamatan pasien
4. Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan
berkelanjutan
5. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang
keselamatan pasien

- Syarat Jabatan
1. Tenaga Kesehatan
2. Kemauan melaksanakan program keselamatan pasien
 3. Kemampuan kerjasama dan kesekretariatan.

IV. Nama Jabatan : Anggota Tim Keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
1. Konsep dan konsep revisi, Juklak, SPO, Juknis
2. Evaluasi pelaksanaan Juklak SPO, Juknis dari unit kerja sesuai
wilayahnya.
3. Melakukan ronde pengamatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
wilayah kerjanya.

- Uraian Tugas
1. Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen
keselamatan pasien.
2. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan.
3. Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data KTD “Kejadian
Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” dan indikator keselamatan pasien.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program pelaporan KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” Puskesmas xyz dan monitoring indikator keselamatan
pasien.

- Wewenang
1. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO.
2. Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang KTD, “Kejadian Nyaris Cedera”
dan “Kejadian Sentinel” serta indikator keselamatan pasien.
3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.
4. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.

- Syarat Jabatan
1. Pegawai Puskesmas
2. Kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Kemauan melakukan koordinasi

V. Nama Jabatan : Penanggung jawab monitoring evaluasi kinerja mutu

dan keselamatan pasien
- Hasil Kerja
1. Sensus harian indikator mutu dan keselamatan pasien
 2. Laporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” serta
indikator keselamatan pasien dan indikator mutu di unit kerja.

- Uraian Tugas
1. Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan
pasien di unit kerja.
2. Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien.
3. Membuat dokumentasi laporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” di unit kerja.
4. Menindaklanjuti pelaporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” Tim Keselamatan Pasien.
5. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan, juklak, SPO, juknis keselamatan
pasien dan mutu di unit kerjanya.
6. Bersama kepala unit membuat, mengevaluasi dan merevisi indikator
mutu, indikator keselamatan pasien.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien dan program mutu di unit kerja

- Wewenang
1. Meminta arahan dari kepala unit untuk melaksanakan tugas
2. Meminta fasilitas dan waktu kepada kepala unit untuk melaksanakan
tugas.
3. Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring
dan evaluasi unit kerja dalam bidang mutu dan keselamatan pasien.

- Syarat Jabatan
1. Petugas puskesmas, ditunjuk oleh direktur
2. Bertanggung jawab, komunikatif dan koordinatif

KEBIJAKAN DIREKTUR PERIHAL

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

Kebijakan Direktur Puskesmas xyz tentang Keselamatan Pasien :

1. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinannya terjadinya kejadian yang
tidak diharapkan.
2. Setiap pasien selama di rawat di puskesmas diberikan asuhan medis oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
3. Puskesmas xyz mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
4. Puskesmas xyz menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
5. Puskesmas xyz mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif kejadian tidak diharapkan dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kerja serta keselamatan pasien.
6. Direktur Puskesmas xyz :
a. Mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas”.
b. Menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi kejadian tidak
diharapkan.
c. Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
d. Mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien.
e. Mengukur dan mengkaji efektifitas dan kontribusi dalam meningkatkan kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.
7. Puskesmas mendidik staf tentang keselamatan pasien melalui :
a. Pendidikan, Pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
b. Pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan
memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien.
8. Puskesmas xyzmengembangkan komunikasi staf dalam pelaksanaan
keselamatan pasien.
9. Puskesmas xyz mengembangkan budaya pelaporan keselamatan pasien dan
belajar dari insiden yang terjadi di puskesmas.
10. Pengorganisasian : Unit KPRS dibawah Direktur Puskesmas.
11. Unit Keselamatan Pasien secara berkala :
a. Membahas laporan IKP dengan metode RCA (Root Cause Analisis)
b. Mencegah terjadinya kesalahan lebih luas
c. Monitoring dan evaluasi dan melaporkan kepada Direktur
12. Di unit kerja setiap Pegawai berkewajiban melaporkan bila terjadi insiden sesuai
dengan alur pelaporan IKP.
13. Di setiap unit kerja membuat sensus harian yang dilakukan secara berkala pada
Unit KPRS.
14. Unit KPRS menganalisa sensus harian dari unit kerja dan memberikan hasil
analisia kepada kepala puskesmas melalui Komite Medik.
15. Unit KPRS memberikan masukan kepada direktur untuk membuat kebijakan dalam
membuat kebijakan dalam pelaksanaan keselamatan pasien.

Ditetapkan di :
padatanggal :

KEPALA PUSKESMAS

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.