PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG
Jl. Raya Sindangbarang-Cidaun Km. 01 Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG KABUPATEN CIANJUR
NOMOR……….TAHUN 2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIMKESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG KABUPATEN CIANJUR

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG KABUPATEN CIANJUR

MENIMBANG : a.Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Puskesmas Rawat

Inap Sindangbarang Kabupaten Cianjur yang optimal perlu dibentuk
Tim Keselamatan Pasien;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

aperlu ditetapkan dengan Peraturan Kepala Puskesmas Rawat Inap
Sindangbarang Kabupaten cianjur tentang Pembentukan Tim
Keselamatan Pasien pada Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Kabupaten cianjur;

MENGINGAT:1. Undang - Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 3495):

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
 4. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011tentang

KeselamatanPasien ;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun

2012 tentang Akreditasi ;

7. Keputusan Menteri Kesehatan No: HK.02.03/I/1319/2015 tentang

Penetapan Kelas Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten
cianjur;

8. Peraturan Daerah Kabupaten cianjur Nomor 6 Tahun 2010 tentang

Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten cianjur (Lembaran Daerah
Kabupaten cianjur Tahun 2010 Nomor 06, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten cianjur Nomor 0610;

9. Keputusan Walikabupaten cianjur Nomor 445/Kep.211-Huk/2014

Tentang Perpanjangan Kedua Izin Operasional Sementara Puskesmas
Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur.

10. Peraturan Walikabupaten cianjur Nomor 31 Tahun 2011 tentang Tugas

Pokok, Fungsi, dan Tata Kerja Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Kabupaten cianjur;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP

SINDANGBARANG KABUPATEN
CIANJURTENTANGPEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG
KABUPATEN CIANJUR
PERTAMA : Membentuk Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Kabupaten cianjur dengan struktur organisasi, keanggotaan dan uraian tugas
tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
Tugas dan tanggung jawab Tim Keselamatan Pasien sebagaimana Diktum
KEDUA : PERTAMA adalah sebagai berikut :
a. Tugas Tim Keselamatan Pasien
1. Membantu Kepala dalam hal menangani masalah – masalah yang
berkaitan dengan keselamatan pasien;
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
Keselamatan pasien ;
3. Mengembangkan program keselamatan pasien di ;
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien ;
5. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien ;
6. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien ;
7. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi;
8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala dalam
rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien ; dan
9. Membuat laporan kegiatan kepada Kepala .
b. Tanggung Jawab Puskesmas
Ketua Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab kepada Kepala .

Susunan keanggotaan dan kebijakan Puskesmas, pada lampiran surat

KETIGA : keputusan ini.

Masa Kerja keangotaan Tim Keselamatan Pasien adalah selama 3 (tiga)

KEEMPAT : tahun.

Biaya operasional Tim Keselamatan Pasien dibebankan pada anggaran

KELIMA : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
KEENAM : ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Cianjur
padatanggal : ………………… 20

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

Wirno Susanto, SKM., M.Si

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten

cianjur
Nomor : ___________________________
Tanggal : ___________________________
Tentang : Pembentukan Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG KABUPATEN CIANJUR

Tim Keselamatan Pasien pada Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur
sebagai berikut :
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
6.

Uraian Jabatan Tim Keselamatan Pasien

I. Nama Jabatan : Ketua Tim Keselamatan Pasien
- Hasil Kerja
1. Program Kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksana Program
4. Laporan Root Cause Analisis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Analisis Ketaatan DPJP
8. SPO Koordinasi dan transfer informasi
9. Pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien
10. Usulan program pendidikan berkelanjutan
- Uraian Tugas
 1. Memberi masukan pada Kepala penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
Puskesmas sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya
6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause
analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Melaksanakan koordinasi dengan bidang Diklat untuk pelaksanaan pendidikan
berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai Puskesmas.
8. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss
9. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD
“Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.
10. Memberikan informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian
Sentinel” ke semua unit kerja terkait.
11. Koordinasi dengan komite medis untuk kebijakan merancang koordinasi dan
transfer informasi di semua unit kerja.
12. Membuat revisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
13. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.
14. Melakukan koordinasi dengan Rekam Medis dalam monitoring tugas DPJP.
15. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan
anggota tim.
16. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan kepada komite mutu.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur.

- Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
 4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
“Kejadian Nyaris Cedera” serta “Kejadian Sentinel”
6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit
kerja
7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Rekam Medis
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP
9. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan pasien
untuk seluruh pegawai kepada bidang diklat melalui komite mutu.

- Syarat Jabatan
1. Dokter atau tenaga kesehatan lain
2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Koordinatif dan responsif

II. Nama Jabatan : Wakil Ketua Tim Keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua sehingga menghasilkan :
1. Program Kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksana Program
4. Laporan Root Cause Analisis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Analisis Ketaatan DPJP
8. SPO Koordinasi dan transfer informasi
9. Memberikan informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “ Kejadian
Sentinel”
10. Konsep Kebijakan Keselamatan Pasien
11. Pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien
- Uraian Tugas
Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua untuk :
1. Memberi masukan pada Kepala penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
Puskesmas sesuai dengan standart akreditasi.
 2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya
6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause
analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Melaksanakan koordinasi dengan bidang Diklat untuk pelaksanaan pendidikan
berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai Puskesmas.
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP Sentinel
ke semua unit kerja terkait.
9. Koordinasi dengan Komite medis untuk kebijakan merancang koordinasi dan
transfer informasi di semua unit kerja.
10. Membuat revisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
11. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.
12. Melakukan koordinasi dengan Rekam Medis dalam monitoring tugas DPJP.
13. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan
anggota tim.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di
Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur.

- Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada tim keselamatan pasien
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
“Kejadian Nyaris Cedera” serta “Kejadian Sentinel”
6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit
kerja
7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Rekam Medis
 8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP

- Syarat Jabatan
1. Dokter atau tenaga kesehatan lain
2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Koordinatif dan responsif

III. Nama Jabatan : Sekretaris Tim keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
1. Instrumen akreditasi up todate
2. Konsep program dan laporan tahunan
3. Time Schadule kegiatan tahunan
4. Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan
5. Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien,
KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”, evaluasi DPJP.

- Uraian Tugas
Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akrediatasi dan tentang isu-isu
keselamatan pasien .
1. Menyusun konsep program keselamatan pasien
2. Menyiapkan materi dan data, membuat time schadule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
3. Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
4. Memberikan masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien.
5. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris
Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
6. Menyediakan data
7. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai
Puskesmas bePuskesmasama bidang diklat.
8. Mendokumentasian dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
9. Update data, laporan dan dokumen disekretariat.
10. Dokumen sekretariat.
 - Tanggung Jawab
Terlaksananya kegiatan dan dokumentasi monitoring indikator keselamatan pasien
Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten
cianjur.

- Wewenang
1. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas
2. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala
3. Meminta laporan dari anggota tim keselamatan pasien
4. Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan
berkelanjutan
5. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang
keselamatan pasien

- Syarat Jabatan
1. Tenaga Kesehatan
2. Kemauan melaksanakan program keselamatan pasien
3. Kemampuan kerjasama dan kesekretariatan.

IV. Nama Jabatan : Anggota Tim Keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
1. Konsep dan konsep revisi, Juklak, SPO, Juknis
2. Evaluasi pelaksanaan Juklak SPO, Juknis dari unit kerja sesuai wilayahnya.
3. Melakukan ronde pengamatan mutu dan keselamatan pasien sesuai wilayah
kerjanya.

- Uraian Tugas
1. Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen
keselamatan pasien.
2. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan.
3. Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data KTD “Kejadian
Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” dan indikator keselamatan pasien.
 - Tanggung Jawab
Terlaksananya program pelaporan KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian
Sentinel” Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur dan monitoring
indikator keselamatan pasien.

- Wewenang
1. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO.
2. Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang KTD, “Kejadian Nyaris Cedera”
dan “Kejadian Sentinel” serta indikator keselamatan pasien.
3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.
4. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.

- Syarat Jabatan
1. Pegawai
2. Kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Kemauan melakukan koordinasi

V. Nama Jabatan : Penanggung jawab monitoring evaluasi kinerja mutu dan

keselamatan pasien
- Hasil Kerja
1. Sensus harian indikator mutu dan keselamatan pasien
2. Laporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” serta
indikator keselamatan pasien dan indikator mutu di unit kerja.

- Uraian Tugas
1. Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan
pasien di unit kerja.
2. Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien.
3. Membuat dokumentasi laporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” di unit kerja.
4. Menindaklanjuti pelaporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian
Sentinel” Tim Keselamatan Pasien.
 5. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan, juklak, SPO, juknis keselamatan
pasien dan mutu di unit kerjanya.
6. BePuskesmasama kepala unit membuat, mengevaluasi dan merevisi
indikator mutu, indikator keselamatan pasien.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien dan program mutu di unit kerja

- Wewenang
1. Meminta arahan dari kepala unit untuk melaksanakan tugas
2. Meminta fasilitas dan waktu kepada kepala unit untuk melaksanakan tugas.
3. Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan
evaluasi unit kerja dalam bidang mutu dan keselamatan pasien.

- Syarat Jabatan
1. Petugas , ditunjuk oleh Kepala
2. Bertanggung jawab, komunikatif dan koordinatif

KEBIJAKAN KEPALA PERIHAL

KESELAMATAN PASIEN

Kebijakan Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur tentang

Keselamatan Pasien :
1. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
dan hasil pelayanan termasuk kemungkinannya terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan.
2. Setiap pasien selama di rawat di diberikan asuhan medis oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP).
3. Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
4. Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur menjamin kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
5. Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur mendesign proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kerja melalui pengumpulan
 data, menganalisis secara intensif kejadian tidak diharapkan dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kerja serta keselamatan pasien.
6. Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur :
a. Mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien ”.
b. Menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan
pasien dan program menekan atau mengurangi kejadian tidak diharapkan.
c. Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
d. Mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja serta meningkatkan keselamatan pasien.
e. Mengukur dan mengkaji efektifitas dan kontribusi dalam meningkatkan kinerja dan
keselamatan pasien.
7. mendidik staf tentang keselamatan pasien melalui :
a. Pendidikan, Pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
b. Pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
8. Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjurmengembangkan komunikasi
staf dalam pelaksanaan keselamatan pasien.
9. Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kabupaten cianjur mengembangkan budaya
pelaporan keselamatan pasien dan belajar dari insiden yang terjadi di .
10. Pengorganisasian :Dinas Kesehatan Kab. Cianjur.
11. Unit Keselamatan Pasien secara berkala :
a. Membahas laporan IKP dengan metode RCA (Root Cause Analisis)
b. Mencegah terjadinya kesalahan lebih luas
c. Monitoring dan evaluasi dan melaporkan kepada Kepala
12. Di unit kerja setiap Pegawai berkewajiban melaporkan bila terjadi insiden sesuai dengan
alur pelaporan IKP.
13. Di setiap unit kerja membuat sensus harian yang dilakukan secara berkala pada
Puskesmas.
14. Puskesmas menganalisa sensus harian dari unit kerja dan memberikan hasil analisia
kepada Kepala Puskesmas melalui Komite Medik.
15. Puskesmas memberikan masukan kepada Kepala untuk membuat kebijakan dalam
membuat kebijakan dalam pelaksanaan keselamatan pasien.

Ditetapkan di : Cianjur
padatanggal : ………………… 20

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

Wirno Susanto, SKM., M.Si