PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOJONG
Jl Saketi Malingping Km.10 Bojong-Pandeglang 42274 email : puskesmas.bojong@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONG
NOMOR : C.800. 020/SK-BJG/I/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONG,
Menimbang : a. bahwa puskesmas merupakan motor penggerak terdepan bidang
kesehatan nasional yang berhubungan serta memberikan pelayanan
kesehatan langsung kepada masyarakat;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
puskesmas, perlu dibentuk tim dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas maka perlu
Menetapkan Surat Keputusan kepala UPT Puskesmas Bojong tentang
Pembentukan Tim peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan PresidenLAMPIRAN
Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 pasal 42
KEPUTUSAN
Tentang Jaminan Kesehatan KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONG
Nasional;
5. Peraturan MenteriNOMOR C.800.020/SK-BJG/I/2018
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
TENTANG
2014 Tentang Pusat KesehatanPEMBENTUKAN
Masyarakat; TIM PENINGKATAN MUTU
6. Keputusan LAYANAN
Menteri KLINIS Republik
Kesehatan DAN KESELAMATAN
Indonesia PASIEN
Nomor
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONG TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS BOJONG.

Kesatu : Membentuk Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien UPT
Puskesmas Bojong dengan struktur organisasi, keanggotaan dan uraian tugas
tercantum dalam lampiran surat keputusan ini .
Kedua : Tugas dan tanggung jawab tim sebagaimana dalam diktum kesatu adalah
sebagai berikut:
a. Membantu Kapus dalam hal menangani masalah-masalah yang
berkaitan dengan keselamatan pasien.
b. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
keselamatan pasien.
c. Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas
d. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
Ditetapkan di : Bojong
keselamatan pasien.
Pada tanggal : 15 Januari 2018
e. Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi,
KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONG,
monitoring dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien.
f. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) .
YANI SASTRANEGARA
g. Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas;
19710711 199103 1 002
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
 PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS BOJONG

A. Susunan Keanggotaan Tim Manajemen Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
1. Ketua Manajemen Mutu : Drg. Miah Nirwana

2. Sekretaris Akreditasi : Devi Agustria Amd.Keb

: Hari Purwanti Amd.Keb
: Indar Prasetyo SKM
: Purwati Amd.Keb

3. Audit Internal : Drg. Miah Nirwana

: Devi Agustria Amd.Keb
: Purwati Amd.Keb
: Yusi Ramadhani Arlita Amd.Kep
: Sarmila Amd.Keb
: Fitria Dwi Yanti Amd.Gizi

4. Survey Kepuasan Pelanggan : Indar Prasetyo SKM

: Irnawati Amd.Kep
: Evi Martiana Amd.Farm

5. Tim Peningkatan Mutu Klinis /

Keselamatan Pasien : Reni Erawati Amd.Kep
: Imam Syafii, Amd.Kep
: Eko Cahyono Amd.Kep
: Desi Susilawati Pasau Amd.Keb
: Ade Subarna Amd.Kep

6. Tim 5R : M.Saleng
Sriwiyono Amd.
Trimini
Arbain J.Amd.Kep
Arif Budi Imam S

B. Uraian Tugas Dan Program Kerja Tim Manajemen Mutu Layanan Klinis Dan
Keselamatan Pasien

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan mutu dan keselamatan pasien.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu dan keselamatan pasien agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan.

3. Membuat sop peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4. Menyusun program mutu dan keselamatan pasien serta mengevaluasi program tersebut.
5. Memberi usulan untuk mengembngkan dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
6. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
7. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
8. Berkoordinasi dengan unit terkait lain.
9. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

1. Nama Jabatan : Ketua Tim

Uraian tugas :
 Memberikan masukan pada kepala puskesmas tentang penyusunan kebijakan keselamatan
pasien di puskesmas.
 Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart.
 Melaksanakan monitoring, evaluasi dan rencana tindak lanjut.

2. Nama Jabatan : Anggota Tim

Uraian tugas :
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 Mencatat dan merekap semua kejadian ketidaksesuaian di masing-masing unit di dalam
buku bantu.
 Melaporkan kejadian ketidaksesuaian kepada ketua tim peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Ditetapkan di : Bojong
Pada tanggal : 15 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONG,

YANI SASTRANEGARA
19710711 199103 1 002